內(nèi)科基本技能操作

1、內(nèi)科基本技能操作一、胸腔積液胸膜腔穿刺術(shù)一、適應(yīng)證（ 10 分）1、診斷性穿刺以確定積液的性質(zhì)。2、穿刺抽液以減輕其對肺臟的壓迫。3、抽吸膿液治療膿胸。4、胸腔內(nèi)注射藥物。二、準備工作（ 10 分）1、取得患者的同意：應(yīng)讓患者了解胸穿抽液術(shù)的目的和必要性，了解穿刺過程，消除其顧慮；征得患者及其家屬的同意和配合，并在手術(shù)同意書上簽字。2、術(shù)者備白衣、帽子及口罩。3、消毒物品（如無菌棉棒、安而碘或碘伏棉球、鑷子）、 2%利多卡因注射液、無菌手套、一次性使用無菌胸穿包（內(nèi)含5ml 注射器一支、洞巾一塊、50ml 注射器一支、敷貼一個、后接膠皮管及的穿刺針2 個） 、送檢胸水樣本的容器（如試管、玻璃瓶

2、、無菌培養(yǎng)瓶等）、無菌止血鉗（無夾管器時用其夾閉膠皮管）、無菌紗布和膠布。三、操作方法（ 70 分）1、囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者，可取半臥位，前臂上舉抱于枕部。2、穿刺點應(yīng)根據(jù)胸部叩診選擇實音最明顯部位進行，胸液多時一般選肩胛線或腋后線第78肋問；必要時也可選腋中線第67肋間或腋前線第5肋間。穿刺前應(yīng)結(jié)合X線或超聲波檢查定位， 穿刺點可用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上作標記。3、常規(guī)消毒穿刺點皮膚，戴無菌手套，覆蓋無菌洞巾。4、 用 2利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉，一般先在穿刺點處注射一皮丘，然后垂直進針，邊進針邊回吸確

3、認針尖不在血管內(nèi)時推入麻藥，直至壁層胸膜。5、術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針后的膠皮管用血管鉗夾?。ɑ蚴褂媚z皮管自帶的夾管器），然后進行穿刺，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，再接上注射器，將液體注入彎盤中，以便計量或送檢。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。也可用帶三通的穿刺針進行穿刺。注射器抽滿后，排出液體。根據(jù)需要抽液完畢后可注入藥物。6、抽液完畢后，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布（或直接使用胸穿包中的敷貼），稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑患者靜臥休息。四、注意事項（ 10 分）1、操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張

4、者，可于術(shù)前半小時給安定10mg，或可待因30mg以鎮(zhèn)靜止痛。2、操作過程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、暈厥等胸膜反應(yīng)時；或連續(xù)出現(xiàn)咳嗽、氣短時?？扰菽档痊F(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1 %腎上腺素0.30.5ml ,或進行其他對癥處理。3、一次抽液不可過快、過多，診斷性抽液 50100ml即可。減壓抽液，首次不超過600ml,以 后每次不超過1000ml;如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本， 行涂片革蘭染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。作細胞學(xué)檢查至少需100ml,并應(yīng)立即送檢，以免細胞自溶。4、嚴格無菌操作，操

5、作中要防止氣體進入胸腔，始終保持胸腔負壓。最好在固定消毒的檢查室內(nèi)進行。有時因病情所限，胸腔穿刺亦可在病房的床旁進行，此時應(yīng)嚴格注意無菌操作，限制室內(nèi)人員數(shù)量，盡量減少室內(nèi)人員走動。5、應(yīng)避免在第9 肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。6、禁忌癥：（ 1）出血素質(zhì)，應(yīng)用抗凝劑，出血時間延長，或凝血機制障礙者。（2）血小板計數(shù) 50X 109/L者，應(yīng)在操作前先輸血小板。（ 3）體質(zhì)衰弱，病情危重，難以耐受操作者。（ 4）皮膚感染如膿皮病或帶狀皰疹病人，感染控制后再實施操作。二、腹膜腔穿刺術(shù)一、適應(yīng)癥（ 20分）1、抽取腹水進行實驗室檢查和病理檢查，以協(xié)助診斷。（ 6 分）2、大量腹水引起嚴

6、重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。（ 4 分）3、腹腔內(nèi)注射藥物。（ 4 分）4、進行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血。（ 4 分）5、行人工氣腹作為診斷和治療手段。（ 2 分）二、準備工作（ 30 分）1、操作者熟悉患者病情，并與患者談話，告知患者操作的必要性和操作方法，爭取患者配合。并簽署檢查治療知情同意書。（ 5 分）2、 術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱。囑患者坐在靠背椅上。衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半坐位、平臥位或側(cè)臥位。（ 5 分）3、選擇適宜的穿刺點：（ 10 分）左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3 交點，此處不易損傷腹壁動脈。臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm、偏左或偏右1.5

7、 cm處，此處無重要器官且易愈合。側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用于診斷性穿刺。少量積液，尤其有包裹性分割時，須在B超引導(dǎo)下定位、穿刺。4、準備穿刺用具：消毒用具；穿刺包（內(nèi)含無菌穿刺針、帶無菌膠皮管的接頭、止血鉗、無菌注射器、彎盤、無菌試管、無菌孔巾）；局部麻藥。（ 5 分）5、術(shù)者戴口罩、帽子，穿整潔的工作服，術(shù)前戴無菌手套。（ 5 分）三、操作方法（ 30 分）1、常規(guī)消毒，戴無菌手套，蓋消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（ 10分）2、術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取

8、浮水，并留羊送檢。診斷性穿刺，可直接用20ml 或 50 ml 注射器及適當(dāng)針頭進行。大量放液時，可用 8 號或 9 號針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管固定針頭，并夾持膠管，以輸液夾子調(diào)整速度，將浮水引入容器中記量并送檢。（ 10 分）放液后拔除穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克。（ 10 分）四、注意事項（ 20 分）1、有嚴重腸脹氣、妊娠、因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連、躁動、不能合作或肝昏迷先兆者為腹腔穿刺的禁忌癥。（ 4 分）2、術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快

9、及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作， 并做適當(dāng)處理。放液前、 后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、 血壓， 檢查腹部體征，以觀察病情變化。（ 4 分）3、放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000 ml,過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在維持大量靜脈輸入清蛋白基礎(chǔ)上，也可大量放液，可于1-2 小時內(nèi)排4000ml-6000 ml ，甚至放盡。如為血性腹水，僅留取標本送檢，不宜放液。（ 4 分）4、放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍做移動或稍變換體位。必要時在B 超引導(dǎo)下穿刺。（ 4分）5、術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方以免腹水漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應(yīng)注意勿使自皮到壁層

10、腹膜的針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達皮下后，稍向周圍移動一下穿刺針頭，而后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。（ 4 分）三、骨髓穿刺術(shù)一、適應(yīng)癥（ 10 分）1、造血系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷，以及治療效果的觀察如各型白血病、多發(fā)性骨髓瘤、巨幼細胞性貧血等。2、某些代謝性疾病的診斷如戈謝病、尼曼匹克病。3、骨髓轉(zhuǎn)移癌、瘧疾及黑熱病的診斷。4、采集骨髓液作細菌培養(yǎng)如傷寒、敗血癥。5、骨髓造血干細胞的分離、培養(yǎng)和骨髓移植。二、準備工作（ 10 分）1、 2%利多卡因20ml 一支。2、消毒棉棒以及安爾碘。3、一次性血液學(xué)診斷骨髓穿刺包。4、如作骨髓細胞的免疫分型、融合

11、基因、染色體等項目，需備抗凝紫管各一支。三、操作方法（ 70 分）1、選擇穿刺點：可選用的穿刺點有（1）髂后上棘穿刺點；（ 2）髂前上棘穿刺點；（ 3）胸骨穿刺點 ； （ 4）腰椎棘突穿刺點。（ 20 分）2、體位：胸骨或髂前上棘穿刺時，病人取仰臥位；髂后上棘穿刺時病人取側(cè)臥或俯臥位；腰椎棘突穿刺時取坐位或側(cè)臥位。（ 5 分）3、常規(guī)消毒局部皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾。（ 10 分）用2%利多卡因局麻局部皮膚、皮下以及骨膜。（ 5 分）4、將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上，左手的拇指和示指固定穿刺點皮膚，右手持針由骨面垂直刺入（胸骨穿刺時，針體與骨面約成45°角，針尖斜面朝向胸

12、骨骨髓腔），當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后則旋轉(zhuǎn)進針，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)，表示進入骨髓腔。（ 20 分）5、拔出針芯，接上干燥的20ml 注射器，適當(dāng)用力抽吸，吸取量以0.1 0.2ml 為宜。 （ 5 分）6、將抽取的骨髓液滴于載玻片上，快速涂片數(shù)張。（ 3 分）7、抽吸完畢，將針芯重新插入，將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，并按壓 1 2分鐘，再用膠布將紗布固定。（ 2分）四、注意事項（ 10 分）1、術(shù)前應(yīng)作出、凝血檢查，有出血傾向的患者操作時應(yīng)特別注意，血友病患者禁止作骨髓穿刺。2、注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。3、穿刺針進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷；胸骨

13、穿刺不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。4、用作細胞形態(tài)學(xué)檢查的骨髓液不宜過多，以免影響有核細胞增生度的判定。5、有“干抽”現(xiàn)象時，可多部位穿刺。疑為多發(fā)性骨髓瘤、而常規(guī)部位穿刺陰性，可選擇 “骨痛點”穿刺。四、心電圖描記法一、適應(yīng)癥：（ 20 分）用于診斷各種心律失常、心肌缺血/ 梗死，輔助診斷其它心血管系統(tǒng)疾病，以及臨床各科的常規(guī)檢查，借以了解患者的心臟情況；用于指導(dǎo)心血管系統(tǒng)某些疾病的治療。二、準備工作：（ 10 分）心電圖機、心電圖紙、導(dǎo)電糊（生理鹽水）、棉簽、檢查床。三、方法：（ 60 分）1、檢查心電圖機：檢查供電電源電壓與機器規(guī)定電壓是否相符，接通電源；聯(lián)接導(dǎo)聯(lián)線、地線，將心電圖機的

14、各種參數(shù)歸零、設(shè)置在備用狀態(tài)；檢查機器及導(dǎo)線、附件是否齊全、完整。2、給受檢查者講解檢查心電圖的意義，告知檢查無疼痛，無損害，打消顧慮，消除緊張情緒，使其肌肉放松，囑其仰臥在檢查床上。暴露胸部與手腕、腳腕，在胸部與手腕、腳腕規(guī)定的部位涂抹導(dǎo)電糊（生理鹽水）后，按要求聯(lián)接導(dǎo)聯(lián)線并檢查聯(lián)接是否正確。將電極板按照右上肢紅線、左上肢-黃線、左下肢綠線、右下肢-黑線（此線與地線相通）、胸前-白線的要求固定好。胸導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測電極位置： V 胸骨右緣第4肋間；V 胸骨左緣第4肋間；V 上與V4兩點連 線中點；V4,左鎖骨中線與第5肋間相交處； V 左腋前線V4水平；V 左腋中線V4水平；V7,左 腋后線V4水平

15、；V 左肩胛線V4水平；V 左脊旁線V4水平；MlMr,右胸部與V3V6對稱處。3、根據(jù)醫(yī)師要求記錄心電圖：一般應(yīng)先描記常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，然后再描記特殊導(dǎo)聯(lián)。4、記錄完畢后再次核查心電圖的記錄是否正確、合格，并在心電圖紙上標好導(dǎo)聯(lián)名稱，受檢查姓名及檢查時間。5、術(shù)畢，取下導(dǎo)聯(lián)線，檫去病人身上的導(dǎo)電糊，患者即可離去。四、注意事項：（ 10 分）1、注意各種排除各種干擾如：緊張、電磁波、交流電、噪音等環(huán)境因素的影響，提高心電圖記錄的質(zhì)量。2、分析心律失常時應(yīng)記錄足夠長的心電圖；懷疑急性心肌梗死時應(yīng)及時復(fù)查心電圖。3、每個導(dǎo)聯(lián)前應(yīng)有定標電壓。4、本項檢查無禁忌癥。五、心肺復(fù)蘇、適應(yīng)癥各種原因所造

16、成的循環(huán)驟停（包括心臟驟停、心室顫動、心搏微弱）或呼吸驟停（腦疝、腦干損傷引起）。二、準備工作三、操作方法1、捶擊復(fù)律：從20-25cm高度向胸骨中下1/3段交界處捶擊1-2次，部分患者可瞬間復(fù)律。 如患者清醒，囑用力咳嗽，通過提高胸內(nèi)壓終止室性心動過速，稱為咳嗽復(fù)律。2、人工呼吸：胸廓無起伏，又無氣流呼出，表示無呼吸，應(yīng)口對口呼吸或口對鼻呼吸。術(shù)者以置于患者前額的手的拇指與示指捏緊患者鼻孔，深吸一口氣，將自己的口唇貼緊患者唇作深而快的用力吹氣，直至患者胸部上抬，自然呼氣。兩人則每5 秒擴張一次，單人每15 秒擴張兩次。亦可面罩吸氧。3、胸按壓：將示、中指橫放在劍突上方，手指上方的胸正中部位為

17、按壓區(qū)。術(shù)者將一手掌根部放在按壓區(qū)，與患者胸骨長軸平行，另一手疊放在前一手背上，兩手相互扣鎖或伸展，肘應(yīng)伸直，垂直向下按壓胸骨，上下3-5cm ，速度 80-100 次 /分鐘。四、注意事項1、清理呼吸道，將患者頭后仰，提高部，清除口腔異物（包括假牙），保持氣道通暢。2、胸按壓應(yīng)平穩(wěn)，均勻，有規(guī)律，按壓和放松時間相等；避免胸按壓的并發(fā)癥主要為胸骨或肋骨骨折，心包積血，肺挫傷等。3、口對口人工呼吸只是臨時緊急措施，盡早氣管內(nèi)插管或呼吸機輔助呼吸。4、捶擊復(fù)律應(yīng)在心電監(jiān)護下進行，以防室速轉(zhuǎn)為室顫；意識未完全喪失，不應(yīng)捶擊復(fù)律。5、同時加強生命支持措施。6、在復(fù)蘇過程中，不要為了觀察，而頻頻中斷搶救

18、。7 、胸壁開放性損傷；肋骨骨折；胸廓畸形或心臟壓塞；凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必心肺復(fù)蘇。六、腰椎穿刺術(shù)一、適應(yīng)癥（ 10分）1、感染，如腦炎、腦膜炎、脊髓炎等。2、腦出血，尤其懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血 CT未能證實時。3、白血病浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及顱內(nèi)占位病變，如顱內(nèi)腫瘤、脊髓壓迫癥。4、腦囊蟲病。5、特殊檢查，如脊髓造影、氣腦造影。6、特殊的治療手段，如腦脊液置換、鞘內(nèi)給藥。二、準備工作（ 10 分）1、 2%利多卡因20ml 一支。2、消毒棉棒以及安爾碘。3、一次性腦脊液穿刺包。4、如作鞘內(nèi)給藥，備好所需的藥物。三、操作步驟（ 70 分）1、囑患者側(cè)臥于硬板床上，背

19、部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹壁，使軀干呈弓形，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。（ 5 分）2、 確定穿刺點，以髂嵴連線與后正中線的交會處為穿刺點，此處相當(dāng)于第3 4 腰椎棘突間隙。（ 10 分）3、常規(guī)消毒局部皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因局麻局部自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。（ 15 分）4、左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進針深度為46cmi兒童約24cm當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感。此時可將針芯慢慢抽出，有腦脊液流出。（ 20 分）5、放液前先接上測壓管測量壓力。（ 5 分）6、撤去測壓管，收

20、集腦脊液25ml,送檢。（10分）7、術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針。覆蓋無菌紗布，膠布固定。（ 5 分）8、去枕仰臥4 6 小時，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。四、注意事項（ 10 分）1、嚴格掌握禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者，必須先作眼底檢查，如有明顯的視乳頭水腫或腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。2、穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應(yīng)立即停止操作，并作出相應(yīng)處理。3、鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性藥液注入。七、置胃管及胃液抽取一、適應(yīng)癥（ 30分）1、胃擴張、幽門狹窄及食物中毒等。（ 6 分）2、

21、鋇劑檢查或手術(shù)治療前的準備。（ 6 分）3、昏迷、極度厭食者插管行營養(yǎng)治療。（ 6 分）4、口腔及喉手術(shù)須保持手術(shù)部位清潔者。（ 6 分）5、胃液檢查。（ 6 分）二、準備工作（ 20 分）1、準備無菌胃管、潤滑劑、彎盤、鑷子、注射器或負壓吸引器等。（ 5 分）2、操作者熟悉患者病情，并與患者談話，告知患者操作的必要性和操作方法，爭取患者配合。（ 5 分）3、簽署檢查治療知情同意書。（ 5 分）4、術(shù)者戴口罩、帽子，穿整潔的工作服，術(shù)前戴無菌手套。（ 5 分）三、操作方法（ 40 分）1、患者取坐位或半臥位。（ 5 分）2、用石蠟油潤滑胃管前段，左手持紗布拖住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿一

22、側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部（14-16 cm）,囑病人作吞咽動作，同時將胃管送下，插入深度為45-55 cm （相當(dāng)于病人發(fā)際到劍突的長度），然后用膠布固定胃管于鼻翼處。對帶氣囊的胃管，可注入生理鹽水或空氣，以防脫出。（ 10 分）3、檢查胃管是否在胃內(nèi)：（ 20 分）抽；胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃內(nèi)。聽：用注射器從胃管內(nèi)注入少量空氣，同時置聽診器于胃部聽診，如有氣過水聲，表示胃管已插入胃內(nèi)?？矗?將胃管末端置于盛水碗內(nèi)應(yīng)無氣體逸出，若有氣泡連續(xù)逸出且與呼吸想一致，表示誤入氣管內(nèi)。4、證實胃管在胃內(nèi)后，將胃管末端折疊用紗布包好，用夾子夾住，置病人枕旁備用。（ 5 分）四、注意事項（ 10 分）1、掌握禁忌癥如嚴重的食道靜脈曲張、腐蝕性胃炎、鼻腔阻塞、食管或賁門狹窄或梗阻，嚴重呼吸困難等。（ 5 分）2、患者一側(cè)鼻腔有病變時，可選擇另一側(cè)鼻腔插管。插入時動作輕柔，與患者吞咽配合，并注意插入深度。（ 2.5 分）3、插入成功后注意固定，對留置胃管者應(yīng)注意檢查，防止脫