血透門診病歷實用模板

1、實用標準文案貴州省第二人民醫(yī)院門診血透病歷姓名：性別：男女年齡：歲民族：血型：Rh職業(yè)：透析號：婚姻：籍貫：身份證號：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：主訴：既往病情：1、簡要腎臟病史:后無確診時間治療方式具體療法療效評估腎臟原發(fā)病腎功能不全高血壓貧血骨病、SHPT心肌損害腦病其他2、既往透析治療情況:開始時間種類（方式）劑量（頻率）時間（追加）評估（療效）透析治療抗凝劑血管通路干體重（kg）透析并發(fā)癥3、既往病史:病情治療（預防）情況非腎臟病史糖尿病心臟病呼吸衰竭肝功 能不全腦血管意外月中瘤其他：過敏史家族史月經(jīng)史（女）4、存在加重腎臟損害或影響透析療效的高危因素： 5、其他：目前病情：1、特殊癥

2、狀:體力食欲發(fā)熱出血惡/嘔悶/喘瘙癢尿量儀尿病情好差好中差有無有無有無有無有無ml次/夜2、體格檢查:生命體征T: _ C P ： _次/分 R : _次/分 BP : _/ mmHg病情特殊情況說 明意識狀態(tài)清醒模糊嗜睡昏睡昏迷澹妄煩躁對答切題切題不切題言語不清不能言語體位自動體位強迫體位被動體位頸靜脈怒張充盈正常皮膚黏膜出 血出血點紫瘢瘀斑 活動性出血 牙i艮出血鼻出血 眼底出血心臟心率 次/分（齊/、齊）心界（大 不大）肺部呼吸音（清 粗）干濕啰音（有無）胸膜摩擦音腹部腹（平 彭隆）壓痛 反跳痛 肌緊張 腸鳴音次/分漿膜腔心包積液胸膜積液腹腔積液關節(jié)腔積液腦水腫水腫顏面眼瞼四肢箭部全身其

3、他體征3、輔助檢查:檢查時間檢查結果血常規(guī)WBC X 109 /L , RBC X1012 /L , N % , PLT_ X 109 /L HGB g/L 。血生化ALT U/L , AST U/L, ALBg/L , PAg/L; CREAumol/L , UREA mmol/L; Kmmol/L, Cammol/L,P mmol/L 。免疫三項HBsAg_, HBsAb_, HBeAg, HBeAb, HBcAb,HBV-DNA; HCVAb_, HCV-RNA; HIVAb _; TP: 。凝血功能PT s , APII s , PT-INR_ PT-%, Fib g/L ,D-D u

4、g/ml , TT s , FDP ug/ml 。腎臟彩超胸片ECG其他初步診斷：診療計劃：1、飲食計劃：2、建議水攝入量：ml/24H,鹽攝入量： g/24H ;3、透析計劃：透析模式：,頻率：一次/周，透析時間：時/ 次；4、抗凝計劃：抗凝劑種類：，首劑： ,追加：5、輔助藥物治療：藥名及用法糾正貧血藥促紅素 U/次，_次/周，蔗糖鐵 mg/次，次/周 CKD-MBD 治療藥補鈣劑： , mg/ 次，次/天；磷結合齊1J: , mg/ 次，次/天，阿法骨化醇片 _ug/次，次/周或次/天。降壓、保護 心腦血管藥降壓藥：, mg/ 次， 次/天；降壓藥：, mg/ 次， 次/天；單硝酸異山梨

5、酯 mg/ 次， 次/大，曲美他嗪 mg/次，_次/天；其他：延緩腎功能 減退約尿毒清顆粒 g/次，_次/大，百令膠囊_g/次，_次/天， 海昆腎喜膠囊 g/ 次，_次/夭；其他： 其他輔助藥 物6、檢查計劃:血常規(guī)血生化iPTH凝血功能鐵代謝免疫三項其他檢查頻率檢查時間復查時間7、其他：醫(yī)師簽名：年 月 日透析期間病情記錄時間： 年 月 日誘因或病因：新發(fā)癥狀：新發(fā)體征：輔助檢查：檢查時間檢查結果血常規(guī)WBC X 109 /L , RBC X1012 /L , N % , PLT_ X 109 /L HGB g/L 。血生化ALT U/L , AST U/L, ALBg/L , PAg/L;

6、 CREAumol/L , UREA mmol/L; Kmmol/L, Cammol/L,P mmol/L 。免疫三項HBsAg_, HBsAb_, HBeAg, HBeAb, HBcAb,HBV-DNA; HCVAb_, HCV-RNA; HIVAb _; TP: 。凝血功能PT s , APII s , PT-INR, PT-%, Fib g/L ,D-D ug/ml , TT s , FDP ug/ml 。腎臟彩超胸片ECG其他目前診斷：診療方案調(diào)整：醫(yī)患溝通：隨訪：醫(yī)師簽名：透析治療月度總結時間： 年 月 日癥狀轉歸：體征轉歸：療效評估：輔助檢查結檢查時間檢查結果血常規(guī)WBC X 10

7、9 /L , RBC X1012 /L , N % , PLT_ X 109 /L HGB g/L 。血生化ALT U/L , AST U/L, ALBg/L , PAg/L; CREAumol/L , UREA mmol/L; Kmmol/L, Cammol/L,P mmol/L 。免疫三項HBsAg_, HBsAb_, HBeAg, HBeAb, HBcAb,HBV-DNA; HCVAb_, HCV-RNA; HIVAb _; TP: 。凝血功能PT s , APII s , PT-INR, PT-%, Fib g/L ,D-D ug/ml , TT s , FDP ug/ml 。腎臟彩超

8、胸片ECG其他下一月度診療重點：疑難病例全科討論結論：下一月度診療計劃：1、飲食計劃：2、水攝入量：ml/24H,鹽攝入量： g/24H;3、透析計劃：透析模式： ,頻率：次/周，透析時間：時/次;4、抗凝計劃：抗凝劑種類：，首劑： ,追加：。5、輔助藥物治療：藥名及用法糾正貧血藥促紅素_U/次，_一次/周，蔗糖鐵mg/ 次，次/周CKD-MBD 治補鈣劑：, _mg/次，一次/天；磷結合療藥齊1：mg/次，次/天，阿法骨化醇片 ug/次，_次/周或次/天。降壓藥:,mg/次，次/天；降壓降壓、保護 心腦血管藥藥：_mg/次，次/天；單硝酸異山梨酯_ 他：mg/ 次，次/大，曲美他嗪 mg/次

9、，_次/天；其延緩腎功能 減退約尿毒消顆粒g/海昆腎喜膠囊_g/次，_ 次，一次/大，百令膠囊_g 次， 次/天，次/天；其他：其他輔助藥 物6、檢查計劃:血常規(guī)血生化iPTH凝血功能鐵代謝免疫三項其他檢查頻率檢查時間復查時間7、其他：醫(yī)師簽名:精彩文檔透析治療半年總結時間：年 月 日現(xiàn)有陽性癥狀：現(xiàn)有陽性體征：療效評估：輔助檢查：檢查時間檢查結果血常規(guī)WBC X 109 /L , RBC X1012 /L , N % , PLT_ X 109 /L HGB g/L 。血生化ALT U/L , AST U/L, ALBg/L , PAg/L; CREAumol/L , UREA mmol/L;

10、 Kmmol/L, Cammol/L,P mmol/L 。免疫三項HBsAg_, HBsAb_, HBeAg, HBeAb, HBcAb,HBV-DNA; HCVAb_, HCV-RNA; HIVAb _; TP: 。凝血功能PT s , APII s , PT-INR_ PT-%, Fib g/L ,D-D ug/ml , TT s , FDP ug/ml 。腎臟彩超胸片ECG其他下一半年診療重點：疑難病例全科討論結論：下一半年診療計劃：1、飲食計劃：。2、水攝入量：ml/24H,鹽攝入量： g/24H ;3、透析計劃：透析模式： ,頻率：一次/周，透析時間：時/次;4、抗凝計劃：抗凝劑種類：，首劑： ,追加：。5、輔助藥物治療:藥名及用法糾正貧血藥促紅素 U/次，_次/周，蔗糖鐵 mg/次，次/周 CKD-MBD 治療藥補鈣劑： , mg/ 次，次/天； 磷結合齊1J: , mg/ 次，次/天，阿法骨化醇片 _ug/次，次/周或次/天。降壓、保護 心腦血管藥降壓藥：, mg/ 次， 次/天；降壓藥：, mg/