延續(xù)注冊申請表(含體檢表)

1、附表2廣東省護士延續(xù)注冊申請審核表申請人：證書編號：行政區(qū)域：材料編號：廣東省衛(wèi)生計生委監(jiān)制填表說明（帶*號為必填項目）1 .本表供護士申請延續(xù)注冊時使用。2 .用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實、完整，字跡清晰。3 .本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第 5項由注 冊機關(guān)填寫。4 .表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5 .申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學(xué)歷。6 .申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7 .申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8 .申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主

2、任護師、未評定。9 .護理工作崗位包括： 在崗”或 不在崗"。在崗”類別：在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)或社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護理工作；在醫(yī)學(xué)院、校從事護理專業(yè)教育；在衛(wèi)生 行政主管部門從事護理行政管理。在護理學(xué)術(shù)團體、護理中心從事護理學(xué)術(shù)交流及 研究等工作的護士。 不在崗”指在上述機構(gòu)和部門以及其他機構(gòu)和部門中從事非護理 工作的護士。不在護理崗位的護士不得延續(xù)注冊。10 .工作類別”項中：臨床護理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)中從事護理工作的人員。 護理行 政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)護理部擔任護士長以上行政職務(wù)或各級衛(wèi)生行政主管 部門從事護理管理人員。護理教育指高等醫(yī)學(xué)院校或中等衛(wèi)生/護士（理）

3、學(xué)校專職從 事護理教育人員。護理研究指專職從事護理研究人員。社區(qū)護理指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中 心（站），從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護理人員。 其他指非上述人員。廣東省護士延續(xù)注冊申請審核表填表前請認真閱讀首頁的填表說明（帶*項均有說明）。填報日期：1.申請人情況止面免冠白底彩色2寸近照姓 名*性 別*民族*出生日期*年月日國籍*身份證號*最高學(xué)歷畢 業(yè)學(xué)校*學(xué)歷*專業(yè)*學(xué)制*學(xué)位*畢業(yè)時間*年月日健康狀況*從事?？谱o理學(xué)習(xí)和工作的經(jīng)歷*2.申請人工作單位及工作詳情*工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃廣東省,（自治區(qū)/直車T市）深圳地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話護理工作崗位在崗口不在崗技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加

4、工作時間年月日3 .申請人簽名4 .申請人工作單位意見*工作單位意見：同意口不同意法定代表人簽字（章）單位蓋章填寫日期年月日5.注冊機構(gòu)意見*準予延續(xù)注冊口不準予延續(xù)注冊口不準予延續(xù)注冊理由:A、健康狀況不合格口B、被處暫停執(zhí)業(yè)活動處罰期限未滿的口注冊機構(gòu)蓋章填寫日期年 月 日備注:附表6廣東省護士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓名性別出生日期照片（加蓋體檢醫(yī)院公 章）身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳 鼻 喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi) 科呼吸次/分脈搏 次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查結(jié)胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體 檢 結(jié) 果結(jié)果：（請在以下項目序號前打健康或正常有色盲口色有精神病史其他影響履行如選擇上述結(jié)果項之一者醫(yī)師簽名：體檢醫(yī)院蓋章：”表示選定該項體檢結(jié)果），弱口雙耳聽力障礙口傳染