急性腦梗死診療常規(guī)

1、急性腦梗死的診療常規(guī)主講人：李成一.定義腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應障礙，缺血、缺氧 引起的局限性腦組織的缺血性壞死和腦軟化， 腦梗死的臨床常見類型 有腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死和分水嶺性腦梗死。二.病因學1 .栓塞性腦梗死：心源性包括房顫，近期心肌梗死、人工瓣膜、先 天性瓣膜病、心內膜炎、附壁血栓、擴張性心肌炎；動脈源性是指血 栓性、膽固醇性栓子，發(fā)展自動脈弓和顱外動脈（如頸內動脈和椎動 脈）。2 .血栓形成性腦梗死：包括內皮細胞損傷和缺失，顯露內皮下結構 激活血小板，促發(fā)血栓形成，抑制纖溶系統(tǒng)，血液凝滯，患者全身性 動脈粥樣硬化可產生顱內動脈的粥樣硬化。3 .腔隙性腦

2、梗死：指發(fā)生在大腦深部的小型軟化灶，大多數(shù)腔隙直 徑在0.5cm左右，最大直徑可到1.8cm,病因包括繼發(fā)于高血壓、血 管炎、動脈硬化玻璃樣變和淀粉樣血管變性所引起的微動脈粥樣硬化、 脂質透明變性、纖維素樣壞死；但大多數(shù)與高血壓有關。4 .分水嶺性腦梗死：是指相鄰血管供血區(qū)之間分水嶺區(qū)或邊緣帶局 部缺血，一般多在頸內動脈狹窄或閉塞的基礎上， 由于血流動力學障 礙所致，也可由心源性和動脈源性微栓子停留在末梢的小動脈，引起分水嶺區(qū)腦組織缺血性壞死。5 .其它原因：動脈壁的炎癥如結核性、梅毒性、化膿性、鉤端螺旋 體感染、結締組織病、變態(tài)反應性動脈炎等，還可見于先天性血管畸 形、真性紅細胞增多癥、血液

3、高凝狀態(tài)等。6 .原因不明：有些腦血管病病因不明。三.診斷1 .明確是否為腦梗死：臨床上突然出現(xiàn)的局灶性癥狀、體征都要懷疑腦梗死的可能2 .不同類型腦梗死的診斷：栓塞性腦梗死：突然起病、癥狀須速達到高峰病史上有風濕性心臟病或急性心肌梗死的歷史心電圖表明由房顫頸動脈和主動脈超聲發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定斑塊TC堆子檢測發(fā)現(xiàn)腦血流中有過量栓子存在血栓形成性腦梗死發(fā)病年齡多較高多有動脈硬化及高血壓發(fā)病前可有TIA安靜休息時發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀癥狀多在數(shù)小時或更長時間內逐漸加重多數(shù)病人意識清楚，偏癱、失語等神經系統(tǒng)局灶體征明顯CT檢查早期多正常，24-48小時出現(xiàn)低密度灶。腔隙性腦梗死多發(fā)生于40-60歲及

4、以上的中老年人，常伴有高血壓急性發(fā)病，20%U下表現(xiàn)TIA樣起病，多數(shù)在白天活動中發(fā)病臨床表現(xiàn)多樣、癥狀較輕、體征單一，無頭痛、顱內高壓和意識障 礙等。常見的臨床腔隙綜合癥有純運動性輕偏癱、純感覺性卒中、共 濟失調性輕偏癱、構音障礙綜合征、感覺運動性卒中。分水嶺性腦梗死病史中有全身血壓下降的佐證 有坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽粫r起病病史中有反復一過性黑朦頸動脈檢查發(fā)現(xiàn)有高度狹窄影像學上發(fā)現(xiàn)分水嶺腦梗死的表現(xiàn)3 .輔助檢查頭顱CK MRI磁共振 PWI （灌注成像早期腦梗塞，和DW此較缺血范圍，找出缺血半暗帶等其他就是腫瘤的血液灌注情況）、DW 1（彌散功能 成像超早期腦梗塞，腫瘤壞死與膿腫鑒別等）：判

5、斷是否存在缺血 伴暗帶，是溶栓治療的依據尋找動脈狹窄的證據：包括頸部 B超、MRA陋血管磁共振成像）、 TCD （經顱多普勒）或DSA （數(shù)字減影血管造影）必須行危險因素檢查：如血糖、血脂、血液同型半胱氨酸檢查懷疑腦栓塞病人須行超聲心動圖及心電圖檢查一明確栓子來源四.鑒別診斷1 .腦出血：有是腦梗死與小量腦出血，大面積腦梗死與腦出血類似， 盡管起病狀態(tài)和起病速度最具有臨床意義，但有時從病史中獲得的資 料差異很大，CT MRI可提供確定診斷。2 .顱內占位性病變：某些硬膜下血腫、顱內腫瘤、腦膿腫等也可能呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局灶性神經功能缺失的表現(xiàn)， 由是顱高壓 征象，特別是視乳頭水腫并不明顯

6、，可與腦梗死混淆， CT MRI檢查 不難鑒別。五.治療1. 一般治療維持呼吸功能：監(jiān)測PO2（氧分壓）和PCO2（動脈血氧分壓）正常值：12.6 13.3 千帕（95100mmHg。PaO2=（ 100-0.3 X年齡） ±5mmHg維持血氧飽和度在95必上，一般可經鼻導管吸氧，無低 氧血癥急性腦梗死患者不須給氧治療。意識障礙和腦干梗死患者，因 口咽部運動障礙和保護性咳嗽反射消失， 更易出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥，氣 管內插管、輔助通氣有助于治療。調整血壓：急性期血壓升高是對顱壓升高的一種代償反應，也可因煩躁、膀胱充盈、疼痛、原有高血壓存在等因素引起，因此首先要去 除引起血壓升高的誘因，并予

7、脫水將顱壓治療。理論上降壓治療可改 善腦水腫、降低梗塞性出血的危險性、避免血管進一步損害、防止卒 中復發(fā)，但是降壓治療會降低腦缺血區(qū)的腦灌注，進一步擴大腦梗死的面積。對于不伴有其它器官功能障礙，不須立即降壓的急性腦梗死 患者，沒有臨床證據顯示降血壓治療有益處。 通常認為3天內不予降 壓治療，除非出現(xiàn)收縮壓高于 220mmhg或舒張壓120mmh或平 均動脈壓n 120mmhg合并梗死后出血合并高血壓腦??；合并 心功能不全；合并腎功能衰竭；需要溶栓治療，如收縮壓180mmhg 或舒張壓110mmhg不建議溶栓。建議謹慎采用容易控制藥量的降 壓方法，可在嚴密監(jiān)測血壓下靜脈滴注硝酸甘油，一旦血壓下降

8、，迅 速減緩低速，使血壓控制在 160/90mmhg-180/110mmh的宜，盡量不 用舌下含服心痛定和肌注利血平等降壓藥，以免降壓過速加重腦缺血。 腦分水嶺區(qū)腦梗死，主要由低血壓及血容量不足所致，應注意及時輸 液，避免過度脫水?？刂蒲牵焊哐羌又啬X梗死，急性期不易輸入高糖液體，如血糖 300mg/dl1毫摩爾每升（mmoj/L） =18毫克/分升（mg/dL）， 應給予胰島素。急性腦梗死病人很少發(fā)生低血糖，若發(fā)現(xiàn)及時糾正。控制體溫：缺血性腦卒中后體溫升高，可能與代謝需求的增加、神 經遞質釋放、自由基產物增加有關，最近一項統(tǒng)計學（薈萃分析meta） -分析提示，卒中后體溫升高與明顯增加的發(fā)

9、病率、死亡率有關。降 低急性升高的體溫可改善患者的預后，方法有藥物和物理手段如冰毯 行全身降溫。營養(yǎng)支持：對意識障礙和球麻痹不能進食者，行胃管鼻飼。鼻飼的 患者要有一個適應的過程，開始量要少、清淡，以后可逐漸增多，每 次灌注量200-300ml左右，最多不超過500ml,每日6次，兩次間隔 3小時。鼻飼時床頭要抬高30-40。，避免發(fā)生胃、食管反流引起誤 吸，避免過量喂養(yǎng)和快速注入，因易產生惡心、嘔吐而致誤吸。每次 鼻飼前要抽吸胃內容物，如果還有上次喂進的食物，應酌情減量，以免胃擴張引發(fā)嘔吐。鼻飼營養(yǎng)物應當包括碳水化合物、脂肪、蛋白質、 維生素、礦物質、微量元素。目前可供臨床使用的腸內全營養(yǎng)制

10、劑有 瑞素、能全力等。應激性潰瘍是腦卒中等常見的并發(fā)癥，對于腦損傷 程度較重伴有意識障礙，須鼻飼進食者，臨床研究表明，給予腸內營 養(yǎng)制劑可有效的防止應激性潰瘍的發(fā)生。2 .脫水降顱壓：大面積腦梗死有明顯顱內高壓時，應使用脫水降顱 壓藥物。常用20附露醇（mannitol ） 125-250ml,快速靜脈滴注，1 次/6-8小時；速尿20-40mg,靜脈注射，1次/6-8小時；或交替使用， 可減少甘露醇所致腎損害。甘油果糖脫水作用弱，250ml靜脈滴注，1次/6-8小時，可單獨或與甘露醇、速尿交替使用，適用于腎功能不 全伴顱內高壓者。3 .溶栓治療：6h以內靜脈用尿激酶100萬-150萬單位，有

11、條件用 尿激酶動脈溶栓。靜脈內注射rt-pA （阿太普酶）（0.9mg/kg,最大 劑量90mg是目前唯一經FDA（食品藥品監(jiān)督管理局）認證用于3小 時內急性腦梗死患者的治療。適應征：發(fā)病6小時內，CT證實無出血灶亦無梗死灶，如發(fā)病 12 小時CT仍無改變者也可試用，年齡小于 75歲，血壓180/110mmhg 為宜，且無嚴重的心、肝、腎疾病。腦梗死發(fā)作后 3-6小時內，建議 在特殊影像（PWI DWI指導下應用尿激酶。治療過程：尿激酶劑量多采用50-150萬u沖擊治療，10%朝潤t注1分鐘， 其余靜脈點滴半小時。監(jiān)測神經功能變化和出血征象。測血壓 q15min*2h,其后 q30min*2h

12、,其后 60min*16h生命體征q1h*12h,其后60min*16h神經功能評分（MHSS q1h*6h,其后q3h*72h24小時后每天神經系統(tǒng)檢查用藥后臥床24小時，其后再評價維持血壓低于180/105mmhg如果出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用UK即亥CT檢查24小時后重復CT檢查（11）治療后24小時內不得使用抗凝藥、阿斯匹林或蛇毒制劑，24小時后CT顯示無出血，可行抗血小板和/或抗凝治療。監(jiān)測項目：治療前常規(guī)檢查血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT INR、 FIB）。治療期間監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能。發(fā)病后24小時復查CT.并發(fā)癥的處理：腦出血或全身出血：停

13、用 UK；即刻復查C1查血小板及凝血象， 可輸凍血漿、新鮮凍血漿。血管再閉塞或持續(xù)加重的處理： 在排除腦出血的前提下，給予低分 子肝素（速必凝）0.3-0.4ml ,每日2次，7-10天。降顱壓、預防應激性潰瘍、抗感染。4 .抗凝治療：抗凝治療在缺血性腦卒中的治療價值一直存在爭議。非腸道抗凝劑治療（普通肝素、低分子肝素或肝素鈉heparinoid ）與嚴重的顱內和身體其它部位的出血并發(fā)癥有關，不推薦急性缺血性 腦卒中患者全部使用抗凝劑，特別是中到重度缺血性腦梗死患者，因 為并發(fā)顱內出血的風險性高。需要更多的研究來確定是否在某些亞組（大血管動脈粥樣硬化斑塊及有反復栓子來源的高危人群）或許能從 抗

14、凝治療中獲益。24小時內靜脈內溶栓治療者不能合用抗凝治療， 椎基底動脈系統(tǒng)缺血性病變和動脈狹窄尚未被證實抗凝治療有益。5 .抗血小板聚集藥物治療：一旦缺血性腦卒中診斷成立，若不能進行溶栓治療，應在48小時內給與阿斯匹林治療，靜脈溶栓治療 24 小時后，加用阿斯匹林?？寡“寰奂Ｓ盟幬锛坝梅ㄒ奣IA。6 .降纖治療：通過降解血中纖維蛋白原，增強纖溶系統(tǒng)活性，抑制 血栓形成，建議發(fā)病早期用。可供選擇的藥物有降纖酶（Defibrase ）、 巴曲酶（Batroxobin ）、安克洛酶（Ancord）等蛇毒制劑，用藥前后 監(jiān)測FIB。7 .腦保護治療：迄今尚未公布臨床研究證明確實有效并予以推薦的 制

15、劑，但臨床多給予鈣拮抗劑、美離子、維生素 E和C等治療。8 .其他：腦梗死急性期缺血區(qū)血管呈麻痹狀態(tài)及過渡灌流，血管擴 張劑可導致腦內盜血及加重腦水腫， 宜慎用或不用。有臨床及實驗研 究表明，腦卒中急性期不易使用影響能量代謝的藥物，可使本一缺血缺氧的腦細胞耗氧增加，加重腦缺氧及腦水腫，應在腦卒中亞急性期（病后2-4周）使用。中醫(yī)藥治療很有應用前 景，正在評價之中。9 .外科治療：如頸動脈內膜切除術、顱內外動脈吻合術、開顱減壓 術等對急性腦梗死病人有一定療效。大面積腦梗死和小腦梗死而有腦 疝征象者，宜行開顱減壓治療。10 .卒中單元（是指在醫(yī)院的一定區(qū)域內，針對腦卒中病人的、具有 診療規(guī)范和明確

16、治療目標的醫(yī)療 綜合體。它是可延伸到恢復期、后遺 癥期，針對卒中病人的一個完善的管理體系，其中包括社區(qū)醫(yī)療、家 庭醫(yī)療以及各個收治機構。）：為目前腦血管病最有效治療，循證醫(yī) 學證據I級（OR=0.79。有條件的醫(yī)院可以建立卒中單元，它不是 新的技術，不涉及新的藥物，而是一種觀念，一種管理模式。11 .康復治療：對病人進行體能和技能的訓練，降低致殘率，提高日 常生活能力，回歸家庭，回歸社會。六,并發(fā)癥及防治措施有肢體癱瘓、神志清楚者，待病情穩(wěn)定后應及早進行在病床上適當活 動肢體，有意識障礙者，應按時翻身、拍背、被動活動肢體、抬高床 頭，掌握鼻飼營養(yǎng)的量及鼻飼的方法，以預防肺部感染、肺栓塞、體 位性低血壓、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡、關節(jié)強直等。對于泌尿系 感染、肺部感染者，應根據細菌培養(yǎng)加藥敏結果，合理使用抗生素， 避免因抗生素使用不當而出現(xiàn)的菌群失調和真菌感染。腦血管病患者，易發(fā)生應激性潰瘍，部分臨