案例2_手衛(wèi)生管理

1、案例二手衛(wèi)生管理一、案例描述手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染最簡單、有效、方便和經(jīng)濟的措施，涉及整個診療環(huán)境和診療過程，所有醫(yī)院均應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生依從性，確保洗手正確率。二、檢查方法（一）采樣地點臨床科室（內(nèi)外科隨機卜醫(yī)技科室、特殊部門:ICU、NICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血透室等部門的醫(yī)生、護士、保潔員，后勤部門相關(guān)人員。（二）采樣內(nèi)容手衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識、正確性和依從性。（三）具體方法現(xiàn)場查看上述部門，尤其是院感防控的重點部門（ICU、NICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血透等部門）的手衛(wèi)生設(shè)施是否符合要求，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識、正確性和依從性；后勤部門醫(yī)療廢物暫存地的手衛(wèi)生設(shè)施及人

2、員的手衛(wèi)生。核查是否有自查與督查、是否有改進施，改進效果如何。三、對應(yīng)評審條款3.4.1.13.4.2.14.5.7.34.8.4.14.19.4.15.5.1.45.5.3.4.3.4.1按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置后效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。C1 .有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。2 .手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置后效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性學(xué)60%oB符合“C”，并1 .職能部門后對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、

3、反饋，有改進措施。2 .手衛(wèi)生依從性70%。A符合“B”，并手衛(wèi)生依從性學(xué)95%o3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。()C1 .對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2 .有手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)的宣教、圖示。3 .手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%。B符合“C”，并1.職能部門后對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.洗手止確率90%。A符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。4.5.7.3新生兒室感染管理符合規(guī)范。C1 .有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度

4、和工作規(guī)范。2 .工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。3 .新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實。4 .嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。5 .每個房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式。B符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并肩分析、反饋和整改措施。A符合“B”，并持續(xù)改進后效果。4.8.4.1后醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對C1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。（）2 .有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3 .有

5、醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4 .有預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。5 .落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。B符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管埋定期分析、評價及整改措施。A符合“B”，并1 .有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價、反饋及整改措施。2 .通過運用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進成效。4.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。C1 .定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2 .手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。3 .醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。B符合“C”，

6、并有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。A符合“B”，并隨機抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性80%,洗手方法正確率方80%。Cl1 .有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進5.5.1.4行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)2 .定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試3 .有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4 .手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識及有效日期，使用者知其行）、醫(yī)務(wù)含義。人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢部完畢后，對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理。物管理條例等要求，建立手術(shù)6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

7、規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。室感染預(yù)防與7 .有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品?？刂乒芾碇贫? .護士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。及質(zhì)量控制標(biāo)5 .手術(shù)室工作區(qū)域，每2小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、9.對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率85%,記錄存在問題與缺陷?？己思氨O(jiān)督。B符合“C”，并5.5.3.4對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行培訓(xùn)，有監(jiān)測記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護理措施。1 .醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2 .手衛(wèi)生執(zhí)行率90%。3 .認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關(guān)物品及器械時，應(yīng)穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。4 .定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價。A符合“B”，并1 .利用評價結(jié)果持續(xù)改進消毒及感控工作，效果良好。2 .手衛(wèi)生執(zhí)行率達到100%。C1 .有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。2 .有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有傳染病患者消毒隔離制度。3 .護士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。B符合“C”，并1 .洗手和干手設(shè)施完好，護士洗手符合規(guī)范要求，細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達標(biāo)。2 .新生兒暖箱、奶