2022年糖尿病講義

1、 糖尿病講義1. 糖尿病定義：糖尿病是由于胰島素分泌缺陷或和胰島素作用障礙所導(dǎo)致的以慢性高血糖為主要標(biāo)志的一組臨床證候群。長(zhǎng)期開(kāi)展可產(chǎn)生嚴(yán)重的大血管和微血管并發(fā)癥，致多器官功能異常甚至衰竭，嚴(yán)重病情或應(yīng)激狀態(tài)下可出現(xiàn)急性代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒，高滲性昏迷等。簡(jiǎn)單地說(shuō)就是一組以胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏，和靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低引起的全身疾患。糖尿病分為1型胰島素依賴型和2型非胰島素依賴型糖尿病以及特異型如感染，藥物損傷，基因，肥胖尤其是甘油三脂高者妊娠糖尿病其中70%產(chǎn)后可恢復(fù)正常四類。2胰島素的功能：人在進(jìn)食后十分鐘后，胰腺即開(kāi)場(chǎng)分泌胰島素，胰島素是由胰腺B細(xì)胞分泌，是人體唯一能降血糖的

2、激素，人進(jìn)食后食物所含的糖分在胃腸道被吸收進(jìn)入血液，胰島素使攝入人體內(nèi)的血糖始終波動(dòng)在3.511.1之間，并被細(xì)胞所利用。正常人每日需胰島素40單位。正常人的胰腺細(xì)胞功能每年平均降低1%，而糖尿病患者平均每年下降4%，而且其細(xì)胞功能受損，所分泌的胰島素的質(zhì)與量均低于正常。3糖尿病的易感人群：糖尿病可發(fā)生于任何年齡，遺傳家族史環(huán)境；飲食為主要原因，曾有血糖升高史，巨大分娩兒，病毒感染，不良習(xí)慣，免疫力下降，內(nèi)環(huán)境改變等均可使糖尿病發(fā)病率增加，高危人群雖然可以有相當(dāng)一段時(shí)間血糖正常，但容易開(kāi)展為糖尿病，包括空腹血糖高、餐后血糖高、及糖耐量異常者。這其中有相當(dāng)一局部開(kāi)展為糖尿病，目前西醫(yī)認(rèn)為糖尿病一

3、但患上，需終生用藥不能痊愈。目前發(fā)病率在中國(guó)國(guó)民中比例為9%，居全球發(fā)病率最高，第二為印度，第三是美國(guó)。糖尿病在中國(guó)老年發(fā)病率超過(guò)12%，其中97%的病人為2型糖尿病。4. 病癥與機(jī)理：典型病癥是三多一少，吃多，喝多，尿多，體重少這是因?yàn)樘悄虿〔∪搜褐衅咸烟窃龆?，而增多的葡萄糖是髙滲狀態(tài)高滲就是濃度高，吸收周圍水分能力強(qiáng)它從血液所流經(jīng)的組織中吸收水分來(lái)降低其高滲狀態(tài)，這樣就造成組織間脫水，表現(xiàn)為口干，口渴。此時(shí)血管中液體增多，經(jīng)腎循環(huán)后即多尿。在腎功能正常時(shí)，血糖值超過(guò)10即會(huì)出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性，如果血糖超過(guò)10時(shí)無(wú)尿糖或血糖缺乏10而有尿糖，都是腎臟受損表現(xiàn)。胰島素是人體胰腺分泌唯一參與葡萄糖分

4、解合成代謝的激素，在胰島素功能受限的根底上，糖原的分解合成利用受限，細(xì)胞處于低糖狀態(tài)，而血液處于高糖狀態(tài)，細(xì)胞為了存活只能分解體內(nèi)脂肪來(lái)作為本身消耗的能量來(lái)源，脂肪分解會(huì)產(chǎn)生酮體。在緊急情況或應(yīng)激狀態(tài)下，脂肪會(huì)被細(xì)胞大量迅速分解，同時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量的酸性代謝物質(zhì)酮體，它在體內(nèi)大量堆積會(huì)產(chǎn)生酮癥酸中毒。脂肪被細(xì)胞分解，所以病人體重會(huì)減輕。細(xì)胞得不到血糖的營(yíng)養(yǎng)，就不斷刺激中樞神經(jīng)，產(chǎn)生饑餓感，并不斷分解脂肪，加上因血糖高造成組織脫水，所以病人出現(xiàn)饑餓多食，多喝，但依舊體重減輕。目前大多數(shù)糖尿病病人并不表現(xiàn)為典型的三多一少病癥，有的在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，有的表現(xiàn)為傷口愈合慢，有的表現(xiàn)為陰癢，腿疼，肢麻，生理功

5、能紊亂(反復(fù)腹瀉等)，高血脂等多種或復(fù)合或單一的表現(xiàn)，但是只要單獨(dú)或復(fù)合出現(xiàn)三多一少的典型病癥都是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。早期診斷假設(shè)無(wú)明顯單系統(tǒng)病癥或單系統(tǒng)疾病，病情難以用其他原因解釋時(shí)就要考慮內(nèi)分泌病，糖尿病或免疫結(jié)締組織病。5. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：A:有病癥者 B:任何時(shí)間血糖超過(guò)11.1 C:空腹血糖超過(guò)7 D:糖耐量測(cè)試2小時(shí)血糖超過(guò)11.1 不管有無(wú)病癥只要符合B C D中任何一條，并在另一天進(jìn)展同樣檢測(cè)后符合B C D中任何一條即可確診。 假設(shè)空腹血糖6.1卻小于7，餐后血糖大于7卻小于11.1者為糖耐量異常，這其中有50%可不開(kāi)展為糖尿病但卻易發(fā)生大血管病變，并伴動(dòng)脈硬化尤以女性多見(jiàn)。兒童糖尿

6、病的診斷同成人糖尿病。6一型糖尿病特點(diǎn)：多在35歲以前發(fā)病，起病急病癥明顯易發(fā)酮癥酸中毒，需終生胰島素治療胰島素救命但對(duì)防止并發(fā)癥的作用有限。 二型糖尿病特點(diǎn)：通常有家族史，多40歲以后發(fā)病，肥胖易得，可口服藥物治療，胰腺分泌胰島素功能呈進(jìn)展性衰竭最終將使用胰島素治療。7：糖尿病并發(fā)癥：是糖尿病致死致殘的主因。 急性并發(fā)癥：1酮癥酸中毒-尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，血糖13.9 尿酮+ 血酮5mm/L COCP30% 需胰島素治療。 2高滲昏迷-血糖33 病死率50%-70%屬高?；颊?。 3乳酸酸中毒-多為口服二甲雙胍類藥物造成，病死率50%-70% 慢性并發(fā)癥：主要為大小血管炎造成相關(guān)損傷 1大血管：心腦及

7、肢體血管發(fā)生血管內(nèi)膜損傷，動(dòng)脈硬化造成冠心、心梗、腦梗、糖尿病肢體壞疽。 2小血管： 眼：糖尿病視網(wǎng)膜病變-病史在10年以上，一期：視網(wǎng)膜微血管瘤，小出血點(diǎn)。二期：硬性滲出。三期：棉絮狀軟性滲出。這三期稱為背景性視網(wǎng)膜病，對(duì)視力還沒(méi)有明顯影響。四期：新生血管形成，玻璃體積血，視力下降。五期：纖維血管增殖，玻璃體機(jī)化，視力光感。六期：徹底失明。腎：糖尿病腎病-見(jiàn)于10年以上病人，是一型糖尿病主要死因。是二型糖尿病僅次心腦血管的第三位死因。腎動(dòng)脈硬化、蛋白尿、腎功能下降、泌尿系感染、氮質(zhì)血癥、腎功衰等一系列糖尿病腎病。目變：累及全 身各部位，以周圍神經(jīng)病變?yōu)橹髑搬t(yī)院全部做腎透析的病人中50%是糖尿

8、病病人，30%是高血壓造成，而腎病本身需透析只占20%。 神經(jīng)病變：累及全身各部位，以周圍神經(jīng)病變?yōu)橹鳌?：控制糖尿病的方法；飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)、藥物、教育缺一不可。9：糖尿病教育和心理療法：增加糖尿病知識(shí)，減少無(wú)知代價(jià)，樹(shù)立堅(jiān)決理念，有堅(jiān)韌決心毅力。10：飲食療法：一控制總熱量：按身高體重、勞動(dòng)強(qiáng)度合理確定每日所需熱量，并根據(jù)每百克不同食物所含熱量不同合理搭配。二合理配餐：每日分三餐或四餐，按15 、 25 、 25 或17 、 27、 27 、 27配給。三：少量多餐 四：髙纖維飲食、清淡飲食。五：禁煙限酒 正常人體食物熱量分配：60%為碳水化合物，30%為脂肪，其中膽固醇攝入300、10%

9、-15%為蛋白質(zhì)，約需0.81.2g天、兒童增至1.52g天，其中13來(lái)源于動(dòng)物。 休息狀態(tài)熱量消耗：2025kcard、其中高體重按20 kcard、低體重糖尿病者按25 kcard計(jì)算、輕體力勞動(dòng)者按2530 kcard 中體力勞動(dòng)者按3540 kcard 重體力勞動(dòng)者按 40 kcard以上計(jì)算飲食熱量消耗。 純碳水化合物75g100g主食干重如干面粉，如果做成熟食可達(dá)125150g。 血糖吸收率：稀飯饅頭米飯面條餃子11：運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)宜在餐后進(jìn)展，要堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)，持之以恒量力而行，忌空腹運(yùn)動(dòng)易致低血糖，忌劇烈無(wú)氧運(yùn)動(dòng)劇烈無(wú)氧運(yùn)動(dòng)、低血糖在中老年糖尿病人中易發(fā)生致死情況。假設(shè)有視網(wǎng)膜眼

10、底病變者，忌頭低于腰以防視網(wǎng)膜脫落致失明。每天有氧運(yùn)動(dòng)40分鐘以上，假設(shè)無(wú)心腦血管疾患者，每次運(yùn)動(dòng)后最大心率=170年齡 或有效運(yùn)動(dòng)=220-年齡×60%均可。12：糖尿病監(jiān)測(cè)： 一、血糖：每月至少測(cè)12天全天血糖全天血糖包括三餐前三餐后，睡覺(jué)前，共7次，為全天血糖。血糖控制良好者，每周測(cè)一次，不好者每天測(cè)血糖一次； 二、糖化血紅蛋白HbAIc，是與胰島素結(jié)合的高度特異性的蛋白，因?yàn)檠?xì)胞的壽命為120天，反響2-3個(gè)月的血糖水平，所以每3個(gè)月測(cè)一次糖化血紅蛋白，血糖控制好的可6個(gè)月測(cè)一次；正常值3%至6% 三、糖化血漿白蛋白：1.72.8 mmolL,半衰期19天，反響23周的血糖

11、水平。四、尿常規(guī)：注意查尿糖、酮體、尿蛋白及白血球、紅血球：血壓：隨時(shí)檢測(cè)血壓，在糖尿病患者中血壓水平盡量小于130/80mmHg： 五、血脂：心腦血管疾病是型糖尿病的死亡主因，所以對(duì)糖尿病人的血壓血脂要求水平要比正常人更嚴(yán)格，這才有可能到達(dá)糖尿病人的預(yù)期壽命。要求：低密度脂蛋白LDLC< 2.5mmolL，首選他丁類藥。甘油三脂<1.5mmolL l，首選貝特類吉非貝奇。血脂正常者每半年至少?gòu)?fù)查血脂1次，血脂異常在用藥時(shí)，每3個(gè)月測(cè)一次： 六、肝腎功，心電圖，眼底，根據(jù)病情決定檢測(cè)次數(shù)。七胰腺B細(xì)胞功能檢測(cè)： 1胰島素釋放試驗(yàn)：根底值35145pmoll,峰值510倍。 2 C肽

12、釋放：根底值400pmoll,峰值56倍。13：糖尿病控制目標(biāo) 理想 合理 較差 空腹血糖 4.46.1 7 7.0 餐后血糖 4.48 10 10 糖化血紅蛋白 6.2 6.28 8.0 體重指數(shù)kg 男25 男27 男27 女24 女26 女26 總膽固醇mmoll 4.5 4.5 6.0 HDL高密度脂蛋白 1.1 1.10.9 0.9 甘油三酯 1.5 2.2 2.2 LDL低密度脂蛋白 2.5 2.54.4 4.5 血壓 13080 13080 16095 1609514：型口服藥物治療：一、 磺酰脲類：磺胺過(guò)敏者禁用心梗、腦梗6個(gè)月內(nèi)者禁用。用于型新診非肥胖病人，小于40歲，病程5

13、年，空腹血糖10.的病人。作用：促進(jìn)胰島B細(xì)胞分泌胰島素，其藥物原型及代謝產(chǎn)物均可降糖，可引起低血糖，使體重增加。主要副作用：低血糖尤以格列苯脲為甚，低血糖發(fā)生常不易早期覺(jué)察，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致永久神經(jīng)損害，對(duì)60歲以上老年人可發(fā)生致死危險(xiǎn)。第一代磺酰脲類除甲磺丁脲D860，還偶用于復(fù)方制劑外，已根本停用。第二代磺酰脲類 格列苯脲，作用最強(qiáng)，維持1624小時(shí)；格列齊特，藥效1620小時(shí)；格列吡嗪812小時(shí)藥效；格列吡嗪與格列喹酮，藥效812小時(shí)。格列喹酮經(jīng)肝代謝，所以用于腎衰病人。第三代磺酰脲類：格列美脲，價(jià)格貴，臨床目前用的少。磺酰脲類藥效下降時(shí)要應(yīng)用胰島素?；酋ｋ孱惤桑盒吞悄虿?型有并

14、發(fā)癥者 胰腺B細(xì)胞功能很差者。二、 非磺酰脲類胰島素促分泌劑：主要促進(jìn)胰島素在進(jìn)餐時(shí)分泌，故進(jìn)餐前15分鐘給藥。漏服，誤服無(wú)低血糖顧慮。不增加體重，無(wú)肝毒性，僅有8經(jīng)腎排泄，故用于肥胖者或者腎功能不全者。代表藥：瑞格列奈諾和龍，那格列奈。 三、 雙胍類藥物：包括二甲雙胍及苯乙雙胍，而苯乙雙胍易造成乳酸性酸中毒，已在臨床上根本停用。雙胍類藥物作用：促進(jìn)外周組織尤其是肌肉對(duì)葡萄糖的利用；減少肝糖原的輸出；加強(qiáng)小腸葡萄糖轉(zhuǎn)化；改善胰島素抵抗作用。禁忌：肝腎功能不全者；心衰、感染、手術(shù)、心梗者。二甲雙胍主要用于血糖不太高的病人及肥胖病人有降脂作用，每天1500mgd6片，不易引起低血糖。常見(jiàn)副作用：消

15、化道反響，惡心嘔吐，腹脹，腹瀉。四、 糖苷酶抑制劑：主要抑制小腸上部的酶活力，抑制延遲小腸對(duì)碳水化合物吸收，從而降低餐后高血糖。用法：餐前嚼服，口服幾乎不吸收，只在小腸起作用，用于餐后血糖高而空腹血糖正常的病人。代表藥：阿卡波糖拜糖平，伏格列波糖倍欣。糖苷酶抑制劑不良反響：在用藥一周內(nèi)出現(xiàn)腹脹、腹瀉、腹痛，一般一周后緩解。 五、 胰島素增效劑：減輕胰島素的抵抗，胰島素抵抗為胰島素受體數(shù)目下降，并對(duì)胰島素不敏感，而血糖利用減少，采用飲食和運(yùn)動(dòng)可使受體數(shù)目與親和力上升，與胰島素結(jié)合加強(qiáng)，血糖利用改善本身不具有降血糖作用，主要用于糖耐量減低者的治療，價(jià)格昂貴，心肝腎功能不全者慎用。藥物：羅格列酮 4

16、8mg天，吡格列酮，1545mg天。 六、 型糖尿病聯(lián)合用藥原那么：?jiǎn)我凰幬锊荒軡M意控制血糖；一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時(shí)用3種藥物；同一類藥物不聯(lián)用，尤其是磺酰脲類，以防低血糖。 15：胰島素治療：用于型糖尿病 型新診病人，以胰島素抵抗為主，主要增加胰島素來(lái)改善胰島素抵抗；新診型糖尿病早期2周治療來(lái)減輕高血糖毒癥 空腹血糖10 糖尿病者酮癥酸中毒，高滲昏迷 糖尿病患者進(jìn)展手術(shù)或者急慢性感染時(shí) 糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí) 糖尿病妊娠或妊娠糖尿病時(shí)。 胰島素、短效：30mm起效 12小時(shí)達(dá)頂峰 維持68小時(shí) 中效：2小時(shí)起效 68小時(shí)達(dá)頂峰 維持1216小時(shí) 長(zhǎng)效：2小時(shí)起效 幾乎無(wú)峰值維持24小時(shí) 胰