2022年影像學(xué)病案分析

1、密級：湖北民族學(xué)院本科生病案綜合分析報告子宮頸癌綜合分析報告院系名稱 專 業(yè) 學(xué) 生 姓 名 指 導(dǎo) 教 師學(xué)校 指 導(dǎo) 教 師醫(yī)院 2015年4月16日.學(xué)術(shù)誠信聲明 本人所呈交的病案綜合分析報告?子宮頸癌綜合分析報告?，是在指導(dǎo)教師的指導(dǎo)下，獨(dú)立進(jìn)展研究工作所取得的成果，所有數(shù)據(jù)、圖片資料均真實(shí)可靠。除文中已經(jīng)注明引用的內(nèi)容外，本報告不包含任何其他人或集體已經(jīng)發(fā)表或撰寫過的作品或成果。對本報告的研究作出重要奉獻(xiàn)的個人和集體，均已在文中以明確的方式標(biāo)明。本報告的知識產(chǎn)權(quán)歸屬于培養(yǎng)單位。本人完全意識到本聲明的法律結(jié)果由本人承當(dāng)。 本人簽名： 年 月 日 前 言 在我國，宮頸癌Cervical

2、Carcinoma居婦女惡性腫瘤首位，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的58.5%93.1%，以3555歲多見，20歲以前極少發(fā)病，60歲以上發(fā)病率也有所下降1。子宮頸癌的病因雖不甚了解，但與性生活、生育史以及生殖道病毒或細(xì)菌感染、性病、種族、地理、營養(yǎng)狀況等因素密切相關(guān)。宮頸癌多來自宮頸的鱗狀上皮和宮頸管腺上皮，前者占95%，大多數(shù)癌瘤發(fā)生于鱗狀上皮和柱狀上皮交界的移行區(qū)，此移行區(qū)位于宮頸外口，年長者移行區(qū)上移至宮頸管內(nèi)。根據(jù)腫瘤的生長方式，大體病理形態(tài)分為外生長性生長和內(nèi)生性生長。陰道出血是宮頸癌的只要征象，可以是自然出血或接觸性出血，合并感染時白帶增多。晚期癌癥侵犯盆腔神經(jīng)叢及膀胱、直腸時可產(chǎn)生疼

3、痛、尿頻、尿急，或尿血、排便困難墜脹等病癥。宮頸癌的轉(zhuǎn)移方式主要為深部浸潤和直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較為少見，宮頸局部腫瘤體積大小與淋巴轉(zhuǎn)移率、生存率、復(fù)發(fā)率密切相關(guān)，是影響預(yù)后的重要因素2。宮頸癌臨床分期與癌組織生長浸潤的關(guān)系，見附錄.一、病案介紹一病例特點(diǎn) 患者王某，女，51歲 。檢查發(fā)現(xiàn)宮頸病變1年，同房后有少量陰道流血2月， 患者1年前到某市方案生育指導(dǎo)站行婦科普查發(fā)現(xiàn)宮頸病變，行宮頸TCT檢查提示宮頸炎癥反響性細(xì)胞改變，自行購置中成藥治療逍遙丸無效。2月前夫妻同房后開場出現(xiàn)陰道流血，量少，無陰道排液，無腰骶部疼痛，無尿頻、尿急、尿痛。遂于2014年11月19日到某市方案生育指導(dǎo)站

4、就診，行宮頸TCT檢查提示宮頸非典型鱗狀細(xì)胞，意義不明確，行宮頸活檢病檢提示宮頸鱗狀細(xì)胞癌。故來我院，門診以"宮頸癌"收入院。 自起病以來，患者精神好，飲食、睡眠可，大小便正常，體力無明顯下降，體重較前減輕。 既往史：否認(rèn)結(jié)核、肝炎、高血壓、心臟病、糖尿病、甲亢等病史，1985年行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，否認(rèn)藥物、食物及花粉等過敏史。 查體：T37.4，P78次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，神清，精神好，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自動體位，步入病房，查體合作。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，全身皮膚、粘膜無黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽診未聞及明顯異常，腹

5、平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫，脊柱、四肢無畸形，生理反射存在，病理反射陰性。 婦檢：外陰未見異常；陰道通暢，內(nèi)見少量淡黃色白帶，粘膜無充血；陰道各穹窿存在，質(zhì)軟；宮頸肥大，呈糜爛樣改變，質(zhì)硬，接觸性出血；宮體前位，約雞蛋大小，質(zhì)中，活動，無壓痛；宮旁未觸及明顯增厚感；雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常。三合診：直腸粘膜光滑，指套無血染，主骶韌帶無增厚。門診資料：2021年11月19日某市婦幼保健院宮頸TCT檢查提示宮頸非典型鱗狀細(xì)胞，意義不明確。病理診斷:1、子宮頸中等分化鱗狀細(xì)胞癌，水平浸潤宮頸管壁約2/3，垂直浸潤宮頸管約1/2；左右宮旁組織、陰道壁切緣均未見癌；

6、雙側(cè)輸卵管未見特殊改變，雙側(cè)卵巢內(nèi)見囊性濾泡；增生期子宮內(nèi)膜。2、左側(cè)盆腔淋巴結(jié)11枚，均未見癌0/11枚。3、右側(cè)盆腔淋巴結(jié)9枚，均未見癌0/9枚。胸片：左下肺野小結(jié)節(jié)狀淡薄密度影，建議CT進(jìn)一步檢查 左側(cè)肋膈角變鈍，考慮胸膜輕度肥厚。心電圖：竇性心律 左前分支阻滯 廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T異常。彩超：宮頸回聲欠均勻 血供豐富 宮頸納氏囊腫 子宮肌層異?；芈?考慮肌瘤雙側(cè)卵巢小囊 膽囊息肉4mm稍高回聲右腎結(jié)石3mm強(qiáng)回聲 右乳低回聲結(jié)節(jié)-BI RADS 3級建議復(fù)查。盆腔MRI:宮頸癌a期 宮頸管納氏囊腫 雙側(cè)附件區(qū)小囊性病變 雙側(cè)腹股溝區(qū)及盆壁見多發(fā)小淋巴結(jié) 骶管囊腫。二初步診斷：1.宮頸鱗狀細(xì)

7、胞癌IB1期 2.子宮肌瘤 3.膽囊息肉 4.右腎結(jié)石 5.乳腺增生三診斷依據(jù)：1.患者，女，51歲。檢查發(fā)現(xiàn)宮頸病變1年，同房后有少量陰道流血2月入院。2.婦檢：外陰未見異常；陰道通暢，內(nèi)見少量淡黃色白帶，粘膜無充血；陰道各穹窿存在，質(zhì)軟；宮頸肥大，呈糜爛樣改變，質(zhì)硬；宮體前位，約雞蛋大小，質(zhì)中，活動，無壓痛；宮旁未觸及明顯增厚感；雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常。三合診：直腸粘膜光滑，指套無血染，主骶韌帶無增厚。3.門診資料：2014年11月19日某市婦幼保健院宮頸TCT檢查提示宮頸非典型鱗狀細(xì)胞，意義不明確，2014年11月25日我院宮頸活檢病檢提示宮頸鱗狀細(xì)胞癌。4.入院查彩超：宮頸回聲欠均勻

8、 血供豐富 宮頸納氏囊腫 子宮肌層異?；芈?考慮肌瘤雙側(cè)卵巢小囊 膽囊息肉4mm稍高回聲右腎結(jié)石3mm強(qiáng)回聲 右乳低回聲結(jié)節(jié)-BI RADS 3級建議復(fù)查；盆腔MRI:宮頸癌a期 宮頸管納氏囊腫 雙側(cè)附件區(qū)小囊性病變 雙側(cè)腹股溝區(qū)及盆壁見多發(fā)小淋巴結(jié) 骶管囊腫四鑒別診斷： 診斷明確，無需鑒別。五診療方案：患者宮頸癌診斷明確，治療手段包括手術(shù)、放療、化療及綜合治療。目前治療方案有兩種：1.行放化療：主要適用于全身情況不宜手術(shù)的早期患者及晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，可破壞卵巢功能，影響生活質(zhì)量；2.手術(shù)治療：主要用于Ia-IIa的早期宮頸癌患者，可保存卵巢及陰道功能；考慮患者51歲，目前診斷Ib1期，已

9、生育3個子女，無再生育要求，建議行廣泛性全子宮切除加雙側(cè)附件切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。 1手術(shù)風(fēng)險如下：損傷輸尿管、腸管、膀胱等重要臟器，術(shù)中仔細(xì)操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生。如術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素如淋巴陽性，脈管浸潤、手術(shù)切緣陽性，宮旁受侵、深肌層浸潤、分化差需采用同步放化療以減少盆腔復(fù)發(fā)、改善生存率。2將以上情況反復(fù)告知患者及家屬，患者及家屬了解病情并理解后，要求手術(shù)治療。待其余輔檢回報，假設(shè)無明顯手術(shù)禁忌，擬于明日在全麻下行廣泛性全子宮切除加雙側(cè)附件切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，積極術(shù)前準(zhǔn)備?；颊咝仄瑔栴}，行肺部CT進(jìn)一步明確。對于患者膽囊息肉4mm稍高回聲右腎結(jié)石3mm強(qiáng)回聲，因息肉及結(jié)石均較小，患者

10、無病癥，囑患者定期復(fù)查。六術(shù)前評估及術(shù)前病程記錄: 記錄內(nèi)容：患者心臟彩超示：心臟形態(tài)構(gòu)造及瓣膜活動大致正常、左室順應(yīng)性降低、收縮功能正常范圍。目前治療方案有2種：第一種放化療；第二種：患者宮頸鱗狀細(xì)胞癌IB1期，有手術(shù)指征，行廣泛性子宮切除加雙側(cè)附件切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。將患者病情及上述治療方案充分告知患者及家屬，患者及家屬選擇手術(shù)治療，即行廣泛性子宮切除加雙側(cè)附件切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。關(guān)于術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)天清潔灌腸。術(shù)中輸尿管損傷常見三個部位：第一個是高位結(jié)扎骨盆漏斗韌帶時易將輸尿管誤為卵巢血管，一并結(jié)扎切斷。輸尿管橫跨髂總動脈后行走于卵巢血管的內(nèi)側(cè)，結(jié)扎韌帶時一定要

11、翻開盆腹膜，游離并認(rèn)清輸尿管后，處理卵巢血管。第二個是處理子宮骶韌帶時，可能損傷行走于其外側(cè)的輸尿管。故術(shù)中應(yīng)充分游離子宮直腸及直腸側(cè)窩，并把子宮、直腸、輸尿管末段分別拉向前方、前方和外側(cè)，充分暴露該韌帶的全段，在直視下處理。第三個是別離輸尿管隧道段，別離時應(yīng)注意解剖層次清楚，將子宮、膀胱、輸尿管分別向?qū)?cè)、前方和外側(cè)牽拉，使隧道入口清楚暴露，在輸尿管內(nèi)前方沿其行徑別離隧道，平安翻開隧道。術(shù)中膀胱損傷，主要由于術(shù)中操作粗暴和鈍性別離膀胱，故術(shù)中動作要輕柔，下推膀胱不要求一次到位，首先推開膀胱達(dá)宮頸外口水平，以免引起損傷及出血，故術(shù)中分清層次，下推膀胱時分次下推，開場從宮頸正前方下推，然后向兩側(cè)

12、推開，以減少出血，假設(shè)宮頸、陰道與膀胱之間粘連較重，或癌性粘連，應(yīng)銳性剪開或切開。術(shù)中出血，多出現(xiàn)在清掃閉孔淋巴結(jié)、別離切斷主韌帶、翻開輸尿管隧道、別離切斷陰道旁組織等操作時，故術(shù)中應(yīng)小心慎重、精細(xì)操作，嚴(yán)防血管損傷。總之熟悉解剖構(gòu)造，術(shù)中精細(xì)操作。宮頸癌總5年生存率55%。I期為85%；II期60%；III期30%；IV期10%；故預(yù)后與臨床期別、病理類型等密切相關(guān)。術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素如淋巴陽性，脈管浸潤、手術(shù)切緣陽性，宮旁受侵、深肌層浸潤、分化差需采用同步放化療以減少盆腔復(fù)發(fā)、改善生存率。故目前充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，擬明日行廣泛子宮切除加雙側(cè)附件切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。七病例追蹤： 子宮頸癌術(shù)

13、后3月余1.病例特點(diǎn): 患者自訴因"子宮頸癌"于2014年12月04日在我院婦科在全麻下行廣泛性子宮切除加雙側(cè)附件切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后給予預(yù)防感染、止血、補(bǔ)液等對癥支持治療。術(shù)后病檢回報子宮頸中等分化鱗狀細(xì)胞癌，水平浸潤宮頸管壁約2/3，垂直浸潤宮頸管約1/2；左右宮旁組織、陰道壁切緣均未見癌；雙側(cè)輸卵管未見特殊改變，雙側(cè)卵巢內(nèi)見囊性濾泡；增生期子宮內(nèi)膜，左側(cè)盆腔淋巴結(jié)均未見癌，右側(cè)盆腔淋巴結(jié)均未見癌。術(shù)后恢復(fù)可，現(xiàn)為進(jìn)一步診治來院，門診以"宮頸癌術(shù)后"收入院。2.自起病以來，患者精神好，飲食、睡眠可，大小便正常，體力無明顯下降，體重較

14、前減輕。3.既往史：否認(rèn)結(jié)核、肝炎、高血壓、心臟病、糖尿病、甲亢等病史，1985年行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，否認(rèn)藥物、食物及花粉等過敏史。4.查體：T37.4，P78次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，神清，精神好，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自動體位，步入病房，查體合作。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，全身皮膚、粘膜無黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽診未聞及明顯異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，下腹部可見一長約8cm陳舊性手術(shù)疤痕愈合良好。肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫，脊柱、四肢無畸形，生理反射存在，病理反射陰性。5.門診資料：肺部CT示我院 2021-12：1.兩肺內(nèi)多

15、發(fā)小結(jié)節(jié)影，結(jié)合病史不除外肺轉(zhuǎn)移性腫瘤可能，建議結(jié)合臨床，隨訪復(fù)查；2、縱膈內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)。彩超示我院 2021-12：心臟形態(tài)構(gòu)造及瓣膜活動大致正常、左室順應(yīng)性降低、收縮功能正常范圍。宮頸回聲欠均勻、血供豐富、宮頸納氏囊腫、子宮肌層異常回聲考慮肌瘤、雙側(cè)卵巢小囊、膽囊息肉4mm稍高回聲、右腎結(jié)石3mm強(qiáng)回聲、右乳低回聲結(jié)節(jié)-BI RADS 3級建議復(fù)查。盆腔MRI我院 2021-12:宮頸癌a期、宮頸管納氏囊腫、雙側(cè)附件區(qū)小囊性病變、雙側(cè)腹股溝區(qū)及盆壁見多發(fā)小淋巴結(jié)、骶管囊腫。術(shù)后病檢我院 2021-12：子宮頸中等分化鱗狀細(xì)胞癌，水平浸潤宮頸管壁約2/3，垂直浸潤宮頸管約1/2；左右宮旁組織

16、、陰道壁切緣均未見癌；雙側(cè)輸卵管未見特殊改變，雙側(cè)卵巢內(nèi)見囊性濾泡；增生期子宮內(nèi)膜，左側(cè)盆腔淋巴結(jié)均未見癌，右側(cè)盆腔淋巴結(jié)均未見癌。6.初步診斷：子宮頸癌術(shù)后 中分化鱗狀細(xì)胞癌 IB1期7.診斷依據(jù)：1患者，女，51歲。2以同房后有少量陰道流血為首發(fā)病癥。3于2014年12月04日在我院婦科在全麻下行廣泛性子宮切除加雙側(cè)附件切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病檢回報子宮頸中等分化鱗狀細(xì)胞癌。8.鑒別診斷：診斷明確，無需鑒別。9.診療方案： 患者昨日已行放療定位，擇日行放射治療。同時配合腫瘤內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，三級護(hù)理；完善輔檢，如血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物、心電圖等檢查；待各輔助檢查結(jié)果回報，評

17、估病情，再決定下步治療。 10.預(yù)后分析：患者子宮頸癌診斷明確,患者前期已行手術(shù)治療。早期-A期主要采用手術(shù)治療，宮頸鱗癌是放射敏感腫瘤，對于早期不宜采用手術(shù)治療的患者，采用放療療效同手術(shù)治療療效；局部晚期B-B期目前采用放療同時聯(lián)合化療-放化療同步治療；晚期轉(zhuǎn)移、治療后腫瘤未控或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移多采用化療或加放療。近期療效視治療效果而定，遠(yuǎn)期療效不可預(yù)測。綜合分析一、子宮頸癌的影像影像診斷表現(xiàn)(一)CT 外生性宮頸癌CT顯示宮頸增大，直徑超過3.5cm，呈團(tuán)塊結(jié)節(jié)狀或不規(guī)那么分葉狀改變，邊緣清晰，密度不均，腫塊較大時可充滿陰道上部，腫瘤浸潤推移宮體，使宮體與宮頸連續(xù)性中斷，官體移位，邊緣不規(guī)那么，增

18、強(qiáng)掃描腫塊呈輕一中等度強(qiáng)化，其密度低于正常宮體，多數(shù)病例腫塊內(nèi)有不規(guī)那么無強(qiáng)化的低密度壞死區(qū)。內(nèi)生性宮頸癌，癌腫向?qū)m頸管管閉深層浸潤，是宮頸增大成桶狀，宮頸管腔因癌腫生長膨出而狹窄，并破壞宮頸，CT表現(xiàn)為宮頸增大，直徑大于3cm的軟組織腫塊，邊緣清晰。癌瘤浸潤陰道腔內(nèi)軟組織腫塊，宮頸癌腫比宮頸間質(zhì)血管少，增強(qiáng)掃描呈低密度，晚期侵犯宮旁組織CT表現(xiàn)為由子宮向外伸出的不規(guī)那么三角形或分葉狀軟組織密度病變，或盆壁軟組織有不對稱增厚。侵犯膀胱直腸，那么顯示腫塊與膀胱及直腸壁脂肪層消失，包繞腸管，腸腔變形，不規(guī)那么，并可見結(jié)節(jié)狀、鋸齒狀壓跡，似及突向腔內(nèi)的軟組織腫塊。 CT判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況同其它盆腔

19、腫瘤一樣，掃描陰性不能除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因?qū)χ睆叫∮?cm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT診斷假陰性率為30%，敏感性為70%80%。二MRI MRI是目前診斷宮頸癌宮旁侵犯的最正確無創(chuàng)性方法，在宮頸癌分期方面明顯優(yōu)于臨床、超聲或CT檢查，具有很高的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性。MRI的橫斷面用以評價宮頸、陰道和宮旁病變，以及腫瘤有無侵犯盆壁；矢狀面用以顯示子宮下段、宮頸、陰道以及病變有無向前、向前方侵犯，膀胱、直腸有無受侵；冠狀面那么用以顯示宮旁病變、盆壁和子宮下段的病變以及盆腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。正常宮頸在T1WI呈低信號，在T2wI中央呈高信號帶，為內(nèi)含粘液的宮頸管，外層為低信號的宮頸纖維間質(zhì)層，與宮體相連。最外層

20、為中等信號與子宮體肌相連，組織學(xué)上為纖維間質(zhì)的一局部，但其內(nèi)的細(xì)胞成分較少。宮頸長度為2729cm，寬度為27cm。宮頸癌僅局限于宮頸管及宮頸間質(zhì)內(nèi)(Ia期)時，TlWI和質(zhì)子密度上表現(xiàn)為與宮體肌層相近的中等信號，略不均勻，不易作出診斷。T2WI腫瘤信號增強(qiáng)，略低于或等于脂肪信號，其中可有小的低信號灶；橫斷面上顯示完整的包繞宮頸的低信號間質(zhì)環(huán)時，可除外宮頸旁組織受侵。宮旁組織侵犯(Ib或b期)時，在t2WI宮頸高信號的腫瘤突破低信號的間質(zhì)環(huán)向周圍組織侵犯，伸人宮旁主韌帶、骶子宮韌帶，更進(jìn)一步提示宮旁組織受侵。陰道受侵呈現(xiàn)陰道壁的低信號區(qū)不規(guī)那么中斷或消失，代之以高信號的腫瘤，與腫瘤僅突人陰道穹

21、隆有所不同，此時陰道壁的低信號帶仍然保存。膀胱或直腸肌層的低信號帶消失或不均勻和不光整時提示此二器官受侵，需進(jìn)一步做膀胱鏡或直腸鏡檢，以確診有無粘膜受侵(期)。腫瘤阻塞宮頸管造成官腔積血或積膿時，TIWI、T2WI像有可能均呈高信號，宮頸管增寬。 MRI組織比照好，顯示區(qū)別Ia-b優(yōu)于CT；對宮頸癌臨床分期的準(zhǔn)確性達(dá)76-90，陰道受侵的準(zhǔn)確率為93，宮旁受侵為88(優(yōu)于CT)，評估盆腔、膀胱、直腸受侵的陽性預(yù)測值分別為75、67及100，評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的指標(biāo)同CT，只根據(jù)大小來評估，有一定假陰性及假陽性。三超聲檢查 早期宮頸癌，子宮頸形態(tài)無明顯改變，超聲無異常聲像；當(dāng)子宮頸癌侵及子宮體，是子

22、宮增大是，宮頸呈倒置現(xiàn)象、不規(guī)那么增大，宮頸光點(diǎn)不均勻增強(qiáng)，出現(xiàn)光斑和光條；癌組織阻塞宮頸管時，宮腔可積液，合并感染時，液性暗區(qū)可見光點(diǎn)，晚期回聲稍減弱；侵犯膀胱及直腸時膀胱后壁及直腸前壁出現(xiàn)不規(guī)那么包塊。二、診斷與鑒別診斷 宮頸癌臨床確診較易，影像學(xué)檢查主要用于評估基質(zhì)受侵的深度，顯示相鄰組織構(gòu)造的受侵范圍，作為宮頸癌分期手段。宮頸癌表現(xiàn)為富頸增大，大于3.5cm呈團(tuán)塊結(jié)節(jié)狀或不規(guī)那么分葉狀改變，邊緣清晰，腫塊較大時可充滿陰道上部，浸潤推移宮體，使宮體與宮頸的連續(xù)性消失，CT增強(qiáng)掃描腫瘤密度低于正常宮體，多數(shù)病例腫塊內(nèi)有不規(guī)那么無強(qiáng)化的低密度壞死區(qū)。MR檢查腫瘤組織T1WI上為等信號，T2WI上呈較高信號