冠心病診治進(jìn)展課件

1、冠心病診治進(jìn)展心內(nèi)科中山大學(xué)附屬第五(d w)醫(yī)院第一頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展第二頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展u冠心病的定義、病因及臨床分型u心絞痛的臨床分型及治療要點(diǎn)u急性心肌梗死(xn j n s)的全球定義、分型和治療要點(diǎn)第三頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展 冠心病是世界上最常見的死亡(swng)原因第四頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展 病因、危險(xiǎn)(wixin)因素年齡(ninlng)性別(xngbi)血脂異常高血壓吸煙糖尿病主要危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素肥胖腦力勞動(dòng)者西方飲食習(xí)慣遺傳因素A型性格其他冠心病病因第五頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展 發(fā)病(f bng)機(jī)制內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷脂質(zhì)浸潤脂質(zhì)浸潤

2、血栓形成血栓形成平滑肌細(xì)胞克隆平滑肌細(xì)胞克隆冠心病發(fā)病(f bng)機(jī)制正常正常脂肪條紋脂肪條紋穩(wěn)定粥樣硬化斑塊穩(wěn)定粥樣硬化斑塊臨床無癥狀臨床無癥狀穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛僅占僅占8.9%斑塊破裂斑塊破裂(pli)急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征第六頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展冠心病臨床(ln chun)分型 臨床分型 無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù) 心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征 心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死 缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致(dozh)心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常 猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種類型可合并存在 急性冠脈綜合征（AC

3、S）：非ST段抬高型ACS（UA、NSTEMI）ST段抬高型ACS（STEMI）第七頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展心絞痛u定義u發(fā)病機(jī)制(jzh)u臨床表現(xiàn)u分型u檢查u治療第八頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展心絞痛定義(dngy) 心絞痛是 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 的常見癥狀，是由于(yuy)冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床癥狀綜合征。 其發(fā)作典型的特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸緊縮和壓榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前區(qū)與左上肢。第九頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展心絞痛發(fā)病(f bng)機(jī)制氧供氧供氧耗氧耗第十頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展心絞痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 部位(bwi)

4、性質(zhì)(xngzh)誘因(yuyn)持續(xù)時(shí)間緩解方式發(fā)作頻率胸骨體上、中段之后手掌大小緊縮性、發(fā)悶、燒灼感、壓迫感體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、寒冷、飽餐35分鐘內(nèi)逐漸消失、15分鐘休息、舌下含服硝酸甘油數(shù)天一次/一日多次第十一頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展心絞痛臨床(ln chun)分型 穩(wěn)定型心絞痛 勞累性心絞痛 初發(fā)型心絞痛 胸痛與需氧相關(guān)胸痛與需氧相關(guān) 惡化型心絞痛 臥位型心絞痛 自發(fā)性心絞痛 變異型心絞痛 胸痛與需氧無關(guān)胸痛與需氧無關(guān)(wgun) 急性冠脈功能不全 梗死后心絞痛 混合型心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛分型診斷(zhndun)第十二頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展心絞痛相關(guān)檢查u心電圖：靜息狀態(tài)、

5、發(fā)作時(shí)、運(yùn)動(dòng)平板(pngbn)、動(dòng)態(tài)心電圖u酶學(xué)檢查u冠脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)u冠脈CTA或心臟ECT第十三頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展u一般處理u藥物(yow)治療u再灌注治療心絞痛治療(zhlio)第十四頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展STEMI定義(dngy)與分型uSTEMI定義：與心肌缺血癥狀相關(guān)的持續(xù)性心電圖ST段抬高和心肌壞死(hui s)生物標(biāo)志物后續(xù)釋放為特征的臨床綜合征。u按心肌梗死全球定義分為5型第十五頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展1 型(與缺血相關(guān)(xinggun)的自發(fā)性MI)由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂(pli)、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或

6、遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死。第十六頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展2 型(繼發(fā)性心肌缺血性MI)由心肌供氧減少或需氧增加(zngji)引起（冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓）。第十七頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展3 型(心臟(xnzng)性猝死)常伴心肌缺血癥狀/新發(fā)ST段抬高(ti o)或LBBB/冠脈造影或病理證實(shí)的新鮮血栓證據(jù)。但無心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果。第十八頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展4 型(PCI相關(guān)(xinggun)的MI)4a型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死基線cTn正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍；基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高20，然后

7、穩(wěn)定下降。同時(shí)發(fā)生： (1)心肌缺血癥狀； (2)心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯； (3)造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞； (4)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)(yndng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)。4b型：冠脈造影(zoyng)或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死第十九頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展基線TnI正常的患者，CABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時(shí)(tngsh)發(fā)生：(1)新的病理性Q波或左束支阻滯；(2)血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞；(3)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。5型(CABG相關(guān)(xinggun)的MI)第二十

8、頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展急性(jxng)心肌梗死的急救流程第二十一頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展STEMI的診斷(zhndun)和危險(xiǎn)分層 臨床(ln chun)評(píng)估病史采集、體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖：FMC后10min內(nèi)記錄12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖；首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在10-30 min后復(fù)查。血清心肌損傷標(biāo)志物：cTn、CK-MB影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層。必須指出，癥狀和心電圖能夠(nnggu)明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和(或)影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。第二十二頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)

9、展危險(xiǎn)(wixin)分層危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估。高齡、女性、Killip分級(jí)級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)(房顫)、前壁心肌梗死、肺部羅音、收縮壓100次min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影(zoyng)可為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息。第二十三頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展u一般處理(chl)u再灌注治療u藥物治療u特殊處理u并發(fā)癥處理第二十四頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展一般(ybn)處

10、理吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者臥床休息1-3d，第2天可允許坐在床旁大便，高?；颊吲P床時(shí)間可適當(dāng)延長。迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)5min重復(fù)I次，總量不宜超過15mgSTEMI患者需禁食至胸痛消失胸痛消失，流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。必要時(shí)使用緩瀉劑糾正(jizhng)缺氧嚴(yán)重(ynzhng)低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣臥床休息劇烈胸痛飲食問題入院后的一般處理第二十五頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展再灌注(gunzh)治療（一）溶栓治療(zhlio)（二）介入治療（三

11、）急診外科冠脈搭橋第二十六頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展 溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)(shyng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。決定是否溶栓治療時(shí)，應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)效益比、發(fā)病至就診時(shí)間、就診時(shí)臨床及血液動(dòng)力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險(xiǎn)、禁忌證和預(yù)期PCI延誤時(shí)間。 左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓獲益較大。 院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。發(fā)病3 h內(nèi)的STEMI患者，溶栓治療即刻療效等同于直接PCI。有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療(a，A)； 若不能滿足直接PCI

12、或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的條件，則在沒有禁忌證的情況下可以進(jìn)行溶栓治療。 除此之外，均應(yīng)優(yōu)先考慮行直接PCI或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。（一）溶栓治療(zhlio)第二十七頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展患者進(jìn)行溶栓治療后，無論臨床判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈是否再通，均應(yīng)于3-24h行冠狀動(dòng)脈造影，決定是否行PCI; 不具備冠狀動(dòng)脈造影和/或PCI條件(tiojin)的醫(yī)院，溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件(tiojin)的醫(yī)院 。溶栓治療成功的患者于3-24h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療; 溶栓治療失敗者應(yīng)盡早實(shí)施挽救性PCI（一）溶栓治療(zhlio)溶栓后PCI第二十八頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展溶栓劑(shunj)的選

13、擇溶栓治療藥物建議優(yōu)先采用(ciyng)特異性纖溶酶原激活劑如重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶、蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。（一）溶栓治療(zhlio)第二十九頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展溶栓療效(lioxio)評(píng)估 （1）6090 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。 （2）cTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14 h內(nèi)。 （3）2 h內(nèi)胸痛癥狀(zhngzhung)明顯緩解。 （4）23 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。 上述4項(xiàng)中

14、，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。 心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級(jí)血流表示血管再通，TIMI 3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI 01級(jí)）。（一）溶栓治療(zhlio)第三十頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展溶栓出血(ch xi)并發(fā)癥及處理溶栓治療(zhlio)的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%1.0%）。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進(jìn)行急診CT或磁共振檢查；測(cè)定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚

15、體，并檢測(cè)血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4 h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1 mg魚精蛋白中和100 U普通肝素）；出血時(shí)間異?？勺们檩斎?8 U血小板。（一）溶栓治療(zhlio)第三十一頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展（二）介入(jir)治療 1.直接PCI 2.溶栓后PCI 3.FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)PCI 4.未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（癥狀發(fā)病24 h）第三十二頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展直接(zhji)PCI類：發(fā)病12h內(nèi)STEMI；伴心源性休克或心力衰竭時(shí)(即使發(fā)病12h）。a類：發(fā)病12-24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證

16、據(jù)；除心源性休克或IRA在PCI后仍有持續(xù)性缺血之外,僅對(duì)IRA病變行直接PCI；冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)建議應(yīng)用血栓抽吸。優(yōu)先選擇橈動(dòng)脈入路。在直接PCI時(shí)，應(yīng)用藥物洗脫支架（DES)，對(duì)于小血管、長病變、糖尿病患者，尤其推薦使用DES。（二）介入(jir)治療第三十三頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展2溶栓后PCI溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3-24 h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療（a，B）；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI（a，B）。類：發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和（或）肺水腫（Killip 級(jí))；發(fā)病36h內(nèi)的心源性休克(xik)；血流動(dòng)

17、力學(xué)障礙或嚴(yán)重心律失常。a類：溶栓治療后血流動(dòng)力學(xué)、心電不穩(wěn)定或持續(xù)缺血。類：溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（，C）。溶栓后緊急(jnj)PCI指征：（二）介入(jir)治療第三十四頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展3FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)PCIu 若STEMI患者首診于無直接PCI條件(tiojin)的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲120 min時(shí)，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院（，B）；如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲120 min，則應(yīng)于30 min內(nèi)溶栓治療。u 根據(jù)我國國情，也可以請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI（時(shí)間12

18、0 min）（b，B）。（二）介入(jir)治療第三十五頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展未接受早期(zoq)再灌注治療STEMI患者的PCI（癥狀發(fā)病24 h）u 病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療（，B）。u 左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）0.40、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行PCI（a，C）；STEMI急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可（LVEF0.40）的患者也應(yīng)考慮行PCI（a，C）。u 對(duì)無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄(xizhi)者可于發(fā)病24 h后行PCI（b，C）。u

19、對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無癥狀的12支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行PCI（，B）。（二）介入(jir)治療第三十六頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展(三)急診(jzhn)CABG 當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重(ynzhng)心力衰竭，而冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診CABG。第三十七頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展抗栓治療(zhlio)（一）抗血小板治療(zhlio)1.阿司匹林2.P2Y12受體抑制劑3.血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）b/a受體拮抗劑第三十八頁，共

20、五十頁。冠心病診治進(jìn)展抗血小板治療(zhlio)u 所有無禁忌癥患者應(yīng)服用阿司匹林 300mg(I,B)，繼以100mg/d（I，A）u 直接PCI過程中或術(shù)后盡早給與STEMI患者負(fù)荷劑量的P2Y12受體抑制劑?？蛇x藥物包括：替格瑞洛180mg負(fù)荷，90mg日兩次維持（I, B）；或氯吡格雷 600mg負(fù)荷，氯吡格雷 75mg/日維持（I, A）u 挽救性PCI或延遲PCI時(shí)， P2Y12受體抑制劑的應(yīng)用與直接PCI相同。u STEMI靜脈溶栓患者，如年齡75歲，應(yīng)給予(jy)氯吡格雷300 mg負(fù)荷量，以后75 mgd，維持12個(gè)月(I，A)。如年齡75歲，則用氯吡格雷75 mg，以后75

21、 mgd，維持12個(gè)月(I，A)。抗栓治療(zhlio)第三十九頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展抗凝治療(zhlio)靜脈溶栓患者： 應(yīng)至少接受48 h抗凝治療(最多8 d或至血運(yùn)重建)(I，A) 治療選擇：肝素，依諾肝素，磺達(dá)肝癸鈉。 如果 CrCl12h的患者： 須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不 增加出血并發(fā)癥(I，B)。第四十頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展預(yù)防血栓栓塞：u CHA2DS2-VASc評(píng)分2的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血(I，C) 。u 合并無癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的( a，C)。u

22、 DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時(shí)應(yīng)控制(kngzh)INR在2025(b，C)。u 出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療(a，B)抗凝治療(zhlio)第四十一頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展抗心肌缺血1. 受體阻滯劑無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服受體阻滯劑（，B）。2硝酸酯類如患者收縮壓90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低30%、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（50次/min）或心動(dòng)過速（100次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物（，C）。3.鈣拮抗劑STEMI合并難以(nny)控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素

23、受體阻滯劑（ARB）和受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑（b，C）。第四十二頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展其他(qt)治療1ACEI和ARB （，A）2醛固酮受體拮抗劑(，A）通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對(duì)STEM后LVEF0.40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全血肌酐男性221 mol/L（2.5 mg/dl），女性177 mol/L（2.0 mg/dl）、血鉀5.0 mmol/L的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑。3他汀類藥物（，A） 新指南(zhnn)強(qiáng)調(diào)所有患者盡早應(yīng)用他汀類藥物治療，無需考慮膽固醇水平。第四十三頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展右心室梗死(n s)u 右心室

24、梗死大多與下壁心肌梗死同時(shí)發(fā)生，也可單獨(dú)出現(xiàn)。右胸前導(dǎo)聯(lián)（尤為V4R）ST段抬高0.1 mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖。超聲心動(dòng)圖檢查可能有助于診斷。u 右心室梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克。預(yù)防和治療原則是維持有效的右心室前負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。若補(bǔ)液5001 000 ml后血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥（例如(lr)多巴酚丁胺或多巴胺）。u 合并房顫及AVB時(shí)應(yīng)盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要。u 右心室梗死患者應(yīng)盡早施行再灌注治療。第四十四頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展并發(fā)癥及處理(chl)1. 心力衰竭 藥物治療：

25、利尿劑、硝酸酯、ACEI/ARB 機(jī)械通氣(tng q)：STEMI合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng)考慮 使用機(jī)械輔助通氣(I，C) 血運(yùn)重建治療：STEMI合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng) 考慮早期血運(yùn)重建治療(I，C)2. 心原性休克 藥物治療：正性肌力藥 血運(yùn)重建治療：STEMI合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng) 考慮早期血運(yùn)重建治療(I，C)。多支血管介入干預(yù) IABP或左室輔助裝置第四十五頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展3. 機(jī)械性并發(fā)癥 1左心室游離(yul)壁破裂： 2室間隔穿孔 3乳頭肌功能不全或斷裂4. 心律失常 1室性心律失常：有效的再灌注治療、早期應(yīng)用受體阻滯 劑、糾正電解質(zhì)紊亂，可降低STEMI患者48 h內(nèi)室顫發(fā)生率。 2房顫 3AVB第四十六頁，共五十頁。冠心病診治進(jìn)展出院(ch yun)前評(píng)估u 冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對(duì)STEM