第十一章泌尿系統(tǒng)疾病_1

1、第十一章泌尿系統(tǒng)疾病第H一章泌尿系統(tǒng)疾病一、泌尿系統(tǒng)標本觀察方法泌尿系統(tǒng)主要包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道.腎臟：正常腎臟體積約為11cm6cm3cm重約120g,呈豆狀,外表光滑暗紅色經(jīng)固定后呈灰白色,切面皮質(zhì)厚約0.5cm,皮髓質(zhì)分界清楚,近腎門處為腎盂和腎盞,呈鹿角狀,黏膜光滑菲薄、灰白色,腎盂腔容積約10ml.觀察時應注意：腎臟形狀大小、體積與質(zhì)地的變化,外表顏色；包膜有無粘連；外表有無結(jié)節(jié)或凹陷；切面觀察包膜有無增厚,皮質(zhì)厚度及皮髓質(zhì)分界是否清楚；實質(zhì)內(nèi)有無病灶,如有那么應注意病變大小、形狀、顏色、質(zhì)地及與周圍組織的關系等；腎盂腎盞有無擴大,腎盂腔內(nèi)有無異物,腎盂黏膜是否光滑,有無滲出

2、物,黏膜有無增厚等.正常成人腎組織的腎小球直徑217um,每個腎小球約有48100個細胞核兒童為80個左右,分5-8個小葉,毛細血管伴呈花瓣狀；腎近曲小管位于腎小球附近,單層錐形上皮覆蓋,胞界不清,胞漿嗜酸性；遠曲小管為立方上皮,胞界清楚,胞漿略嗜堿；腎球囊外層被覆壁層上皮細胞,內(nèi)層的臟層上皮細胞覆蓋在毛細血管叢外表；腎間質(zhì)主要為結(jié)締組織、毛細血管和小靜脈.觀察時應注意:包膜面有無結(jié)締組織增生；腎小球毛細血管充盈狀態(tài),血管內(nèi)皮細胞和系膜細胞有無腫脹、增生,有無炎細胞浸潤,基底膜有無增厚,有無纖維組織增生,球囊壁與小球有無粘連,假設有病變是彌漫性還是局灶性分布等；腎小管上皮細胞有無變性、壞死,管

3、腔內(nèi)有無異物；腎間質(zhì)內(nèi)有無炎細胞浸潤和結(jié)締組織增生；有無腫瘤及其他改變.輸尿管：長約20-30cm,管壁較薄,管徑0.5-1.0cm.觀察時應注意：管腔有無擴大、狹窄、腔內(nèi)有無異物；黏膜是否光滑,有無滲出物；管壁有無變薄或增厚；管壁有無局灶性病變.膀胱：囊性器官,正常時黏膜有多少不等的皺諼,在尿道口及輸尿管口處形成膀胱三角區(qū).觀察時應注意：黏膜是否光滑,有無充血、出血、潰瘍、新生物、滲出等；壁有無變薄與增厚.二、目的要求1.掌握急性彌漫性增生性腎小球腎炎、新月體性腎小球腎炎和慢性硬化性腎小球腎炎的病變特征及臨床病理聯(lián)系.2, 掌握急性、慢性腎盂腎炎的病變特點、開展經(jīng)過及臨床病理聯(lián)系.3, 熟悉

4、膜性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎的病變特點.4, 了解腎臟及膀胱常見腫瘤的病變特點.三、實習內(nèi)容大體標本和切片觀察、病例討論及觀看錄像.大體標本組織切片腎小球腎炎急性彌漫性增生性腎小球腎炎急性彌漫性增生性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎慢性硬化性腎小球腎炎慢性硬化性腎小球腎炎膜性腎小球腎炎膜性腎小球腎炎膜增生性腎小球腎炎腎盂腎炎急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎腎腫瘤腎細胞癌腎細胞癌腎母細胞瘤腎母細胞瘤膀胱癌膀胱癌膀胱移行細胞癌四、大體標本、組織切片觀察要點一腎小球腎炎1.急性彌漫性增生性腎小球腎炎根本病變要點1肉眼形態(tài)1腎臟腫大,包膜緊張,外表光滑、充血,稱為大

5、紅腎；如有散在出血點,又稱蚤咬腎.2切面見皮質(zhì)增厚,皮質(zhì)與髓質(zhì)分界較清楚.2組織學形態(tài)1病變彌漫分布,雙腎絕大多數(shù)腎小球廣泛受累.2 腎小球體積增大,細胞數(shù)量增多,主要為內(nèi)皮細胞和系膜細胞增生及中性粒細胞和單核細胞浸潤,有時臟層上皮細胞增生,內(nèi)皮細胞腫脹.3 近曲小管上皮細胞變性,管腔內(nèi)可見管型蛋白管型、細胞管型、顆粒管型.4 腎間質(zhì)充血、水腫,并有少量炎細胞浸潤.標本觀察病例：男性,8歲.上呼吸道感染,咽痛15天.眼瞼浮腫、少尿3天.體格檢查：血壓17.3/12kPa,眼瞼浮腫,咽紅,雙下肢浮腫.實驗室檢查：尿紅細胞+,尿蛋白+,紅細胞管型02/HP;24小時尿量450ml;血清尿素氮21.

6、2mmol/L3.5614.28mmol/L,血清肌酊182mol/L44132mol/L.B超檢查示：雙腎對稱增大.大體標本：圖11-01注意觀察腎臟體積有何改變？外表、切面的顏色有何變化？皮質(zhì)是否增厚？皮質(zhì)與髓質(zhì)分界是否清楚？組織切片：圖11-02a、b腎小球體積有何改變？細胞數(shù)目是否增多,主要由哪些細胞構(gòu)成？腎小管上皮細胞有何變化？管腔內(nèi)可見何種物質(zhì)？腎間質(zhì)有何改變？哪些屬于變質(zhì)、滲出、增生性病變？思考：急性彌漫增生性腎小球腎炎的病變以何種根本病變?yōu)橹?？如何解釋臨床出現(xiàn)的急性腎炎綜合征？2.新月體性腎小球腎炎基本病變要點1肉眼形態(tài)1雙側(cè)腎臟腫大,顏色蒼白.2切面皮質(zhì)常有點狀出血.2組織學

7、形態(tài)1大局部腎小球囊內(nèi)有新月體或環(huán)形體形成.2 腎小球囊壁層上皮細胞增生,突向腎小球囊腔,形成新月體或環(huán)形體.局部為細胞性新月體,局部為纖維-細胞性新月體,局部為纖維性新月體.3 有新月體形成的腎小球球囊腔變小、毛細血管叢萎縮,部分腎小球纖維化、透明變性.4 腎小管上皮細胞變性,管腔內(nèi)可見蛋白及顆粒管型,部分腎小管萎縮.5 間質(zhì)內(nèi)淋巴細胞浸潤和纖維組織增生.標本觀察病史：男性,25歲.浮腫、血尿、少尿15天,惡心、嘔吐3天.體格檢查：血壓21.9/13.3kPa,面色蒼白,顏面部及雙下肢浮腫.實驗室檢查：24小時尿量150ml,尿棕紅色,尿蛋白+,紅細胞+,紅細胞管型13個/HP;血清肌酊52

8、0mol/L44132mol/L.B超檢查：雙腎增大.大體標本：圖11-03腎臟體積、外表顏色有何改變？切面皮質(zhì)厚度、顏色有何改變？組織切片：圖11-04a、b腎小球有何改變？以哪一種為主？腎小管有何種變化？管腔內(nèi)有哪種管型？間質(zhì)有何變化？哪些屬于變質(zhì)、滲出、增生性病變？思考：新月體性腎小球腎炎的根本病變是什么？為什么會出現(xiàn)這些病變？這些病變可引起哪些臨床表現(xiàn)？3,慢性硬化性腎小球腎炎根本病變要點1肉眼形態(tài)1兩側(cè)腎臟對稱性縮小,重量輕,質(zhì)地硬,外表呈細顆粒狀,稱為繼發(fā)性顆粒性固縮腎.2 腎包膜不易剝離,切面皮質(zhì)變薄,皮髓質(zhì)分界不清.3 腎盂周圍脂肪組織增多.2組織學形態(tài)1大局部腎小球纖維化伴透

9、明變性,相應的腎小管萎縮、纖維化或消失.2 局部殘存腎小球有代償性肥大,相應腎小管擴張,管腔內(nèi)可見各種管型.3 腎包膜明顯增厚,間質(zhì)內(nèi)纖維組織增生,淋巴細胞、漿細胞浸潤.4 由于間質(zhì)纖維化、收縮,使病變腎小球相互靠攏、集中,稱為腎小球集中現(xiàn)象.標本觀察病史：男性,45歲.反復浮腫、蛋白尿10年,惡心嘔吐半年.夜尿增多.體格檢查：血壓21.7/13.6kPa.面色蒼白,顏面部、雙下肢浮腫,心界向左下擴大.實驗室檢查：血紅蛋白60g/L120160g/L;尿常規(guī),顆粒管型12個/HP,蛋白+,白細胞01個/HP;24小時尿量2500ml,比重1.010;血清肌酊650mol/L.B超檢查示：雙腎對

10、稱性縮小.大體標本：圖11-05觀察腎體積及外表有何改變？切面：注意腎實質(zhì)厚度、皮髓質(zhì)分界是否清楚,腎盂周圍有何改變？組織切片：圖11-06a、b觀察腎單位的病變特點.無明顯病變的腎單位有何改變？間質(zhì)和血管有何改變？思考：慢性硬化性腎小球腎炎的根本病變是什么？為什么臨床上會出現(xiàn)慢性腎小球腎炎綜合征？4.膜性腎小球腎炎根本病變要點(1)肉眼形態(tài)腎臟輕度腫大,顏色蒼白,又稱大白腎.(2)組織學形態(tài)腎小球基底膜彌漫性增厚,形成釘狀突起(六胺銀染色),后期毛細血管腔狹窄.標本觀察病史：女性,46歲.反復顏面部及雙下肢浮腫,伴腰部脹痛5年.實驗室檢查：尿蛋白(+),紅細胞02個/HP,蛋白管型12個/H

11、P;血清白蛋白15g/L(3650g/L)血清總膽固醇350mg/dL(110230mg/dL),B超檢查：雙側(cè)腎臟無明顯異常.大體標本：(圖11-07)注意觀察腎臟大小及顏色.組織切片：(圖11-08)觀察腎小球基底膜及毛細血管變化.觀察腎小管和間質(zhì)改變.左側(cè)為六胺銀染色示腎小球基底膜形成釘突.右側(cè)為PAS染色顯示腎小球基底膜呈蟲蝕狀.思考：病變?nèi)绾芜M展,結(jié)局如何？5.膜增生性腎小球腎炎根本病變要點1肉眼形態(tài)腎臟腫大,顏色蒼白.2組織學形態(tài)1腎小球體積增大,細胞增多.2 系膜細胞增生和基質(zhì)增多,血管球小葉間隔增寬呈分葉狀.3 基底膜增厚呈雙軌狀六胺銀和PAS染色,毛細血管腔狹窄.標本觀察組織

12、切片：圖11-09a、b觀察腎小球體積、細胞數(shù)和血管神的改變.觀察基底膜及毛細血管腔改變.觀察腎小管及腎間質(zhì)改變.a腎小球毛細血管伴呈分葉狀,系膜組織增生,長入內(nèi)皮細胞與基底膜之間,基底膜呈雙軌狀PAS染色.b腎小球基底膜呈雙軌狀.思考：此病的臨床表現(xiàn)和結(jié)局如何？二腎盂腎炎1.急性腎盂腎炎根本病變要點1肉眼形態(tài)1病變可為單側(cè)性,也可為雙側(cè)性.2 腎臟體積增大、充血,外表有多個散在稍隆起的黃白色膿腫,周圍有紫紅色充血帶.3 切面腎髓質(zhì)內(nèi)有黃色條紋,并向皮質(zhì)延伸,條紋融合處有膿腫形成4 腎盂黏膜充血水腫,可有散在出血點,黏膜外表可有膿性滲出物.2組織學形態(tài)1腎間質(zhì)化膿性炎或膿腫形成,腎小管壞死、崩

13、解.2 上行性感染者,腎盂先受累,粘膜充血水腫,大量中性粒細胞浸潤,再擴展至腎小管及周圍組織,形成膿腫.3 血源性感染者主要在皮質(zhì)內(nèi)形成多發(fā)小膿腫.標本觀察病史：女性,35歲,畏寒、發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛3天.體格檢查：體溫39C,雙腎區(qū)明顯叩擊痛,膀胱區(qū)壓痛.尿液檢查,白細胞+,膿細胞+,尿蛋白+,白細胞管型03個/HP;尿培養(yǎng)大腸桿菌生長.大體標本：圖11-10a、b觀察腎體積及外表改變.注意觀察切面實質(zhì)內(nèi)有何改變？腎盂腎盞黏膜有何改變？思考：此標本屬何種類型感染？組織切片：圖11-11注意觀察腎實質(zhì)內(nèi)有無膿腫形成？數(shù)目多少？膿腫周圍有何改變？腎盂腎盞黏膜面有無滲出物？以什么滲出為主？黏膜

14、上皮有何改變？腎間質(zhì)內(nèi)有何改變？腎小管及腎小球有什么變化？思考：你認為此例患者會出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)？2.慢性腎盂腎炎基本病變要點1肉眼形態(tài)1病變可單側(cè),也可為雙側(cè).2 腎臟出現(xiàn)不規(guī)那么凹陷性瘢痕,雙側(cè)腎臟改變不對稱.3 切面皮髓質(zhì)界限不清,腎乳頭萎縮,腎盞和腎盂變形、黏膜增厚粗糙.2組織學形態(tài)1腎組織內(nèi)出現(xiàn)分布不規(guī)那么的間質(zhì)纖維化和淋巴細胞、漿細胞浸潤病灶.2 局部腎小管萎縮、消失,局部腎小管擴張,管腔內(nèi)有均質(zhì)紅染的膠樣管型,似甲狀腺濾泡.3 早期腎小球球囊周圍可發(fā)生纖維化,后期腎小球可發(fā)生纖維化和透明變性,殘存的腎單位那么可發(fā)生代償性改變.4 活動期出現(xiàn)大量中性粒細胞浸潤,可有小膿腫形成.標本

15、觀察病史：女性,56歲.反復尿頻、尿急、尿痛15年,夜尿增多8年,陣發(fā)性腰痛伴間歇性眼瞼浮腫3年,復發(fā)加重5天.體格檢查：血壓21.9/13.8kPa.雙腎區(qū)叩痛.實驗室檢查：尿白細胞+,尿比重1.012,尿蛋白+,血清肌酊510mol/L44132mol/L,尿培養(yǎng)為大腸桿菌生長.B超檢查示：雙腎不對稱性縮小.大體標本：圖11-12觀察腎臟大小、外形、皮髓質(zhì)、腎盂腎盞改變,做出診斷.組織切片：圖11-13a、b觀察腎小球、腎小管、腎間質(zhì)及腎盂黏膜病變.有診斷意義的病變是什么？思考：腎盂腎炎與腎小球腎炎的病理變化主要區(qū)別是什么？三腎臟腫瘤1.腎細胞癌根本病變要點1肉眼形態(tài)1腫瘤以上極多見,常為

16、實性圓形腫物,直徑多為3-15cm.2 切面淡黃色或灰白色,常有灶狀出血、壞死、軟化或鈣化等改變.3 腫瘤邊緣常有假包膜形成,周圍可見小的衛(wèi)星結(jié)節(jié).2組織學形態(tài)1瘤細胞立方形或多角形,胞質(zhì)透明或呈紅色顆粒狀,核小深染位于中央.2 瘤細胞呈片狀、梁狀或管狀排列.3 間質(zhì)少,血管豐富,常有出血、壞死和鈣化.標本觀察病史：男性,65歲.發(fā)熱乏力,體重減輕半年,右側(cè)腰痛,血尿5天.體格檢查：體溫38.5C,腎區(qū)可觸及一質(zhì)硬不活動腫塊.B超檢查示：右腎上極腫物6cm5cm5cm大體標本：圖11-14觀察腫物大小、形狀、顏色如何？切面可見哪些繼發(fā)病變？瘤組織與周圍組織界線如何？組織切片：圖11-15a、b

17、根據(jù)腫瘤細胞的形態(tài)及排列特點做出診斷,并找出其組織發(fā)生依據(jù).此癌與鱗癌、腺癌有何區(qū)別？2.腎母細胞瘤根本病變要點1肉眼形態(tài)1腫物較大,邊界較清楚,質(zhì)軟.2切面灰白或灰紅色,可有灶狀出血、囊性變或壞死,有的可見少量骨或軟骨.2組織學形態(tài)1其特征是具有胚胎發(fā)育過程不同階段的幼稚腎小球或腎小管樣結(jié)構(gòu).2腫瘤成分可分為間葉組織纖維、粘液、軟骨等、上皮樣細胞腎小球、腎小管樣結(jié)構(gòu)和胚基的幼稚細胞彌漫的小梭形細胞.標本觀察病史：女性,3歲.右腹部巨大腫塊3個月,腹痛、血尿2天.體格檢查：體溫38C,腹部明顯膨隆,以右側(cè)顯著,可觸及一質(zhì)硬不活動的較大腫塊.B超檢查示：腫物10cm9cm9cm與右腎相連.大體標

18、本：圖11-16巨大腫塊壓迫腎臟,并將腎臟破壞,腫瘤切面灰白,呈浸潤性生長,有出血壞死.其與腎癌有差異嗎？為什么？組織切片：圖11-17觀察腫瘤組織各種成分及形態(tài)特點、排列方式.四膀胱癌根本病變要點1肉眼形態(tài)1腫瘤可單發(fā)或多發(fā),大小不等數(shù)毫米至數(shù)厘米.2 呈乳頭狀、息肉狀或扁平突起狀改變.3 移行細胞癌好發(fā)于膀胱側(cè)壁和三角區(qū)近輸尿管開口處.2組織學形態(tài)1以移行細胞癌最多見.2 根據(jù)分化程度將移行細胞癌分為田級：I級：具有典型的乳頭狀結(jié)構(gòu),癌細胞異型性小,和正常移行上皮很相似,細胞層次增多,超過57層,極性尚存.n級：有乳頭狀結(jié)構(gòu),細胞層次明顯增多,超過10層,排列紊亂,極性消失,尚能識別移行上

19、皮來源.細胞異型性較明顯,核分裂像較多,并有瘤巨細胞形成.癌細胞可侵及肌層.田級：癌細胞形成不規(guī)那么的癌巢,很少見乳頭狀結(jié)構(gòu)；癌細胞異型性明顯,大小不一,瘤巨細胞較多,病理性核分裂多見.排列分散,極性消失,癌組織浸潤到深層組織.標本觀察病史：男性,55歲,印染廠工人.無痛性血尿伴尿頻、尿急、尿痛10天.體格檢查：體溫38.5C,腎區(qū)無扣痛.B超檢查：膀胱內(nèi)腫物.大體標本：圖11-18膀胱黏膜面有乳頭狀腫塊突向腔內(nèi).觀察腫塊的大小、形狀、顏色、部位及浸潤情況.病人的臨床表現(xiàn)如何？組織切片：圖11-19a、b、c觀察腫瘤的細胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu),判斷其分級及其與鱗癌的區(qū)別？五、病例討論尸檢病例【病史摘

20、要】患者,男性,51歲.體弱、乏力3年,嗜睡伴惡心、嘔吐1個月入院.3 年前開始出現(xiàn)乏力、身體虛弱,常有低熱(38C左右),逐漸尿頻.近2個月出現(xiàn)皮膚瘙癢,1個月前出現(xiàn)嗜睡,惡心,嘔吐.1周前氣短,呼氣中有氨味.既往史：無明顯異常.體格檢查：慢性病容、嗜睡,面色蒼白,體溫38.5C,脈搏106次/min,呼吸23次/min,血壓18/10kPa.皮膚多處瘙癢抓痕,淺表淋巴結(jié)無異常.雙肺散在濕啰音,胸骨柄兩側(cè)可聞及心包摩擦音.腹部無異常發(fā)現(xiàn).神經(jīng)系統(tǒng)檢查無病理反射.實驗室檢查：血紅蛋白45g/L(120160g/L),白細胞9.5109/L,中性粒細胞0.65,淋巴細胞0.34,嗜酸粒細胞0.0

21、1.血清尿素氮BUN67.1mmol/L(3.5614.28/L),血清尿酸(UA0.5mmol/L(150416mol/L),血清肌酊(Cr)265mol/L(44132mol/L),CO2CP10mmol/L(2331mmol/L).血培養(yǎng)：無細菌生長.尿蛋白+,比重1.008,查見白細胞、紅細胞及管型.尿培養(yǎng)：大腸桿菌生長.胸部X線：兩肺野呈不規(guī)那么片狀模糊陰影,以下部多見；心界不增大；腎影縮小.入院后予以支持及對癥治療,但體溫不退.1. 周后體溫逐漸升高,住院期間輸血數(shù)次,病情無好轉(zhuǎn).入院后第10天神志不清,BUN214mmol/L第12天搶救無效死亡.【尸檢摘要】1.肺：雙肺重1650g,切面見局部區(qū)域?qū)嵶?擠壓時僅少量液體溢出,鏡下見肺淤血、水腫,肺泡腔內(nèi)大量纖維素及少許單核細胞,特殊染色未查見病原體.2. 心臟：重315g,心包上有纖維素附著,心臟各瓣膜未見畸形和贅生物.鏡下見：心肌纖維變性,心外膜大量纖維素附著,其間少量淋巴細胞浸潤,心內(nèi)膜無異常.3. 腎臟：左61g,右72g,外表呈大小不等顆粒狀,并見多個不規(guī)那么分布的凹陷性瘢痕,切面皮髓質(zhì)分界不清,腎盂黏膜粗糙.組織切片見