統(tǒng)計工作標準化流程規(guī)范和管理規(guī)范

1、第二局部統(tǒng)計工作標準化流程標準和治理標準1.治理標準1.1 工作制度1.1.1 統(tǒng)計工作制度1、在主管院長和信息科的領導下,信息統(tǒng)計部門負責全院醫(yī)療業(yè)務、綜合效益等統(tǒng)計,并逐步實現(xiàn)綜合統(tǒng)計的職能.2、統(tǒng)計室負責有關(guān)原始記錄表格、院內(nèi)報表的設計、制定、修改和解釋.3、各科室應指定專人做好原始資料登錄、統(tǒng)計工作,按時準確填寫日報、月報及有關(guān)資料.各科室報出的數(shù)字須經(jīng)科室負責人審查簽名.統(tǒng)計部門應對各科室的登記、統(tǒng)計工作實行質(zhì)量檢查和業(yè)務指導.4、統(tǒng)計部門對收集來的原始資料、報表應嚴格檢查審核,科學整理,正確計算,保證數(shù)字準確、可靠、及時.5、建立醫(yī)院統(tǒng)計信息自動化系統(tǒng),對統(tǒng)計資料的整理、計算、存貯

2、、傳送、檢索逐步實現(xiàn)自動化處理.6、認真執(zhí)行統(tǒng)計報表制度,嚴格按統(tǒng)計報表制度規(guī)定的指標涵義、統(tǒng)計口徑和計算方法,及時準確地向上級衛(wèi)生行政機關(guān)報送各種法定統(tǒng)計報表,向上級報送的統(tǒng)計報表必須經(jīng)制表人自審和簽名后再送分管院長審查簽發(fā)；統(tǒng)計部門還要根據(jù)醫(yī)院治理的需要設計院內(nèi)報表,定期向院領導提供詳細統(tǒng)計資料,并向各科室反應信息.7、定期撰寫階段性的綜合統(tǒng)計分析報告和不定期的專題統(tǒng)計分析報告,供醫(yī)院領導和治理人員參考.統(tǒng)計人員進行統(tǒng)計調(diào)查時,有關(guān)科室應盡力配合,不得弄虛作假.8、建立健全統(tǒng)計臺帳.編制?年度統(tǒng)計資料匯編?,保證統(tǒng)計資料的連續(xù)性和完整性,為醫(yī)院積累歷史資料.統(tǒng)計資料應妥善保存.9、做好統(tǒng)計

3、咨詢效勞,及時為院領導及各科室提供統(tǒng)計信息查詢效勞.在條件許可時,可以開展臨床科研統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理與分析業(yè)務.10、統(tǒng)計人員果斷執(zhí)行?統(tǒng)計法?,提升統(tǒng)計法律意識.要堅持實事求是和發(fā)揚嚴肅認真的工作作風.1.1.2病案治理制度1、住院病歷是醫(yī)院的重要的文書檔案,同時也是統(tǒng)計信息的重要數(shù)據(jù)來源,必須設立病案室專門負責全院住院病歷的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作.2、病歷歸檔前必須經(jīng)專職質(zhì)控醫(yī)師審核簽字,并由專職電腦錄入員將病歷首頁內(nèi)容輸入電腦.3、負責出院病歷的登記,做好姓名索引卡、疾病索引卡、手術(shù)索引卡以及疾病分類ICD-10編目工作.4、負責再入院病歷的借閱和為醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研提供有關(guān)病案資

4、料.5、病案室工作人員每月應清理催收一次,各種借用病歷應堅持借閱制度.病歷送回時要進行檢查,發(fā)現(xiàn)有喪失、缺面、污損、涂改要及時指出、追回、糾正并要報告病案室負責人.6、認真做好病歷保管工作.保持病歷的清潔整潔、枯燥、通風、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作.7、對封存病歷需專人負責保存,封存病歷需經(jīng)信息科長或病案室主任和醫(yī)務科長共同簽字方可索取與借出,借出時間不得超過兩周.超過兩周時,專管人員負責向借出人追回病歷.1.2崗位責任1.2.1 統(tǒng)計人員崗位責任1、在信息部門領導下,負責編報上級規(guī)定的報表和提供本院領導及醫(yī)療教學、科研等需要的統(tǒng)計資料.統(tǒng)計資料編號完畢后必須核對準確、完整并加以必要說明,

5、按期上報.2、每天深入門診、病房及有關(guān)科室收集工作日志,分別整理、核對、進行登記.3、每月將門診、病房及各醫(yī)技科室登記好的原始資料分別進行統(tǒng)計,按月、季、半年、年度等分別比照分析,并做好疾病分類統(tǒng)計工作.4、每月負責向醫(yī)技科室作送月報表,分別進行登記.5、催促各科室做好醫(yī)療登記、統(tǒng)計工作,并給予必要的幫助.6、努力鉆研業(yè)務,不斷提升統(tǒng)計水平,保管好各種醫(yī)療統(tǒng)計資料7、嚴格遵守統(tǒng)計法,堅持實事求是的原那么,履行保密制度1.2.2 病案治理員工作責任1、在信息治理部門領導下進行工作.2、經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況,提出改良意見,提升病歷書寫質(zhì)量.3、負責病案的回收,整理,裝訂,歸檔、檢查、復印和保管

6、工作.4、負責病案資料的索引、登記、編目工作.5、查找再次入院和復診病員的病案號,保證病案的供給,辦理借閱病案的手續(xù).6、提供教學、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)等使用的病案.7、做好病案室的治理工作,保持清潔、整潔、通風、枯燥、預防病案霉爛,蟲蛀和火災.2.流程標準2.1 統(tǒng)計治理作業(yè)指導書1、醫(yī)院必須建立和健全醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度.各種醫(yī)療登記,要填寫完整、準確、字跡清楚,并妥善保管.臨床各科要填寫病案首頁、出入院登記,并按時填報病員流動日報.統(tǒng)計員每天到科室登記住院情況,在住院處將上一天的出院病歷收集交病案治理員,并對欠費情況進行登記；電腦治理員采集工作量數(shù)據(jù),包括門診工作量、住院工作量、醫(yī)技工作量、

7、分類分科收入以及比照、同比分析；2、門診各科應填寫好門診登記.醫(yī)技科室應做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計,一般包括出入院人數(shù)、治愈率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥等.3、統(tǒng)計員每月12日前出版?醫(yī)院信息?；電腦治理員隨時為科室提供核算數(shù)據(jù)服務.2.2 病案治理作業(yè)指導書1、日常治理凡出院病案,應于病人出院后72小時內(nèi)全部收回到病案室.按時收回出院病案,進行整理、裝訂、核對.病案員將病案首頁錄入電腦；嚴格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度.住院病案不外借.使用病案時,由病案治理人員負責提供和歸檔.保持病案整潔有序,做好防火、防潮、防喪

8、失工作.嚴守病案資料保密制度.住院病案原那么上要永久保存.各科室主任護士長到病案室修訂病案；病案員裝訂病案并填寫封面；按病案號順序上架.重復號應按治理規(guī)定及時回收交出院處使用.每月病案錄完后,做好網(wǎng)絡備份.及時為科室提供病案檢索效勞；外單位的檢索查詢,應有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或/和保險公司的介紹信,并做好登記,原件不得借出.每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析.每月5日前為財務科提供科室核算的必要數(shù)據(jù).2、病案供給患者看門診需要參閱住院病案時,由門診醫(yī)師到病案室查閱.提供科研、保險等分析用的病案,應在病案室內(nèi)閱畢歸檔,必須借出時經(jīng)領導批準.非醫(yī)教人員,不得查閱病案,進修醫(yī)師查閱病案,

9、須經(jīng)科主任批準.以下情況可提供病案,但必須于當日歸還：尸體解剖；核對標本；醫(yī)病糾紛經(jīng)院長批準后,可提供復印材料.3、病案編目編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱,寫上相應的ICD-10編碼.認真填寫診斷及手術(shù)名稱索引,力求準確.4、病案交接凡出院病案,應于病人出院后72小時內(nèi)全部回收到病案室.住院科室每日到病案室送出院病案并簽字.特別情況較急出院者,病房不能立即填寫完的病案,由科主任注明情況,可以在出院后3天內(nèi)到病案室填寫.送轉(zhuǎn)交病案單位,無接收部門人簽字,如果發(fā)生病案缺號、喪失,由送轉(zhuǎn)交病案單位負責；已簽字的,由簽字單位負責凡喪失1份病案者,當事人賠償人民幣二千元,喪失重要病歷者,除罰款外同時

10、給予紀律處分.病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況,有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落.按時向領導書面報告病案歸檔及治理情況.5、病案借閱本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學、科研需要參閱病案時,應在病案閱覽室內(nèi)閱畢歸還.必須借出時,應填寫借閱申請單；10份以內(nèi)由醫(yī)務科科長批準,10份以上經(jīng)業(yè)務院長批準,但一次不得超過30份.兩周內(nèi)歸還,逾期不能歸還者,應到病案室續(xù)期,但不得超過一個月.借閱病案凡喪失者,按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理.院外和本院非醫(yī)教人員,不能不得查閱病案.進修醫(yī)師查閱病案,憑科主任批準證明,但不得借出病案室.患者在門診需參閱住院病案時,由門診醫(yī)師到病案室查閱.住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時,由主治醫(yī)師開

11、寫診斷證實,摘錄治療過程,病案概不外借.醫(yī)療糾紛病案,需經(jīng)業(yè)務院長批準,可提供復制材料.法醫(yī)鑒定需用病案,憑司法部門公函,經(jīng)院長批準后,可摘錄或復制,當日歸還.2.3 病歷分型方法1、病歷分型A型：病種單純,診斷明確,病情較穩(wěn)定,不需緊急處理的一般住院病人.B型：病種單純,病情較急而需緊急處理,但生命體征尚穩(wěn)定,不屬疑難危重病例.C型：病情復雜,診斷不明或治療難度大,有較嚴重并發(fā)癥發(fā)生,預后較差的疑難病例.D型：病情危重復雜,生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭,需做緊急處理的疑難危重病例.根據(jù)衛(wèi)生部2002年公布?住院病歷首頁?標準,可采用首頁分類法.從首頁中提取10項指標作為初步分型標準：(

12、1)年齡：新生兒、70歲均為CDffl病例；入院診斷：心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性月中瘤、中毒、臟器功能衰竭、復合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病、合并并發(fā)癥、診斷不明等均為CD型病例；入院時情況：入院時情況為危、急的均為CD型病例；出院診斷：同入院診斷；入出院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例；入院后確診日期：確診時間7天者為CD型病例；(6)病理診斷：惡性月中瘤改變?yōu)镃M病例；搶救：凡經(jīng)搶救者為CD型病例；手術(shù)操作：急診手術(shù)者為RD型,三級以上手術(shù)均為CD型病例；會診情況：院際會診、遠程會診者為CD型病例；護理等級：I級、特級、重癥監(jiān)護、特殊護理者為CDffl病例.根據(jù)首頁分類法,以一項定型的方式作出初步

13、鑒定.凡具備以上10項指標中任何1項條件者,均可分為CD型病例,對于不能分型的病例那么根據(jù)診療過程決定分型.2、分型方法首先根據(jù)首頁分類法分出CD型病例,AB型病例那么根據(jù)入院時情況即可簡單分型;CD型病例可根據(jù)病情的危重程度,入院時的生命體征是否穩(wěn)定,住院處置舉措,是否搶救或監(jiān)護而進一步分型；判斷病情和診斷的時間界定原那么上以入院時的情況為標準,入院以后出現(xiàn)的病情加重情況變化,那么應檢查是否因診療處置不當所致,因診療處置不當所致,不能更改分型,如實屬病情自然變化,可更改分型；不同等級的醫(yī)院在以上根本分型標準的根底上,可根據(jù)各自診療技術(shù)水平制定不同級別的急診和手術(shù)等級標準,以利于A、B、C型病

14、例的診治.D型病例的評價標準那么必須有反映病情危重的相關(guān)指標.病例初步分型由主管醫(yī)師以及上級醫(yī)師在病人出院時完成,在首頁上做出標記.病例歸檔后由科室質(zhì)控員和病案治理人員根據(jù)首頁資料對分型病例進行復核.各醫(yī)院根據(jù)本醫(yī)院情況制定出各型病例的質(zhì)量費用限制標準,建議以各型病例的三年平均值為宜,并公布全院各科室,將超標率作為醫(yī)療質(zhì)量檢查的一項內(nèi)容.病案治理部門每月將各型病例統(tǒng)計歸類報表,內(nèi)容包括各型病例總數(shù)、百分率、CD型病例率、平均住院日、平均費用、費用超標率、各型死亡率.有條件的醫(yī)院可在醫(yī)院HIS或病案治理系統(tǒng)中安裝病例分型質(zhì)量治理程序,對病例分型及費用實施實時限制.3、分型費用監(jiān)控限制醫(yī)療費用的增

15、長是各國政府關(guān)注的世界性難題.通過病例分型治理,可以采取設置同型病例的醫(yī)療費用上限方式限制費用的增長.即能夠到達限制醫(yī)療質(zhì)量的目的,又能取得降低醫(yī)療費用的效益.A型病例多為中青年,病情單純或為慢性病,只需做一般處理,醫(yī)療行為較為簡單,但平均住院日可能較長,醫(yī)療費用可能較B型高；B型病例為單純急癥病例,需作緊急處理,但好轉(zhuǎn)快,住院日短,醫(yī)療費用可能最低；C型病例病情復雜,多為老年,需慎重研究或會診處理,住院日較長,醫(yī)療費用較高；D型病例危重復雜,多有生命危險,需積極搶救處理.住院日可能較C型短,但醫(yī)療費用最高.根據(jù)以上特點可制定相應的病例分型費用限制標準,據(jù)國內(nèi)大宗病例研究,一般超標病例僅占同型病例的10-20%,因此,在質(zhì)量費用監(jiān)控上只要抽查10-20%勺病例即可.4、分型質(zhì)量監(jiān)控分型質(zhì)量監(jiān)控是通過病例分型治理,在CD型病例分類中,分析病例的疾病轉(zhuǎn)歸,用CD®病例轉(zhuǎn)歸率來表達醫(yī)療機構(gòu)救治疑難、危重病例的技術(shù)水平.CD型病例轉(zhuǎn)歸率是醫(yī)療效勞質(zhì)量高位運行的客觀指標,CD型病例轉(zhuǎn)歸率越高,說明質(zhì)量水平越高.通過分型質(zhì)量監(jiān)控既反映了醫(yī)療機構(gòu)的工作強度,又反映了醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平,解決了醫(yī)療效勞質(zhì)量治理技