膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病程記錄模板

1、科室：姓名：床號(hào)：住院號(hào)：首次病情記錄2011-07-0812:00患者，陳六，女性，60歲，因“反復(fù)左膝關(guān)節(jié)疼痛辦活動(dòng)受限5年，加重7天”入院一、病情特點(diǎn)1、女性，60歲，農(nóng)民。否認(rèn)有藥物過(guò)敏史。2、自訴5年前開(kāi)始出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，為持續(xù)性鈍痛無(wú)向他處放射，疼痛可因體位改變而誘發(fā)，勞累時(shí)加重，休息后可緩解，由于病情較輕沒(méi)特殊治療。于1周前再發(fā)，并出現(xiàn)左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活動(dòng)受限，晨起出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)僵硬，時(shí)間少于30分鐘，活動(dòng)后改善，近一周出現(xiàn)靜息痛，休息不能緩解，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，效果欠佳，到本院門(mén)診就診，行X光提示左膝骨關(guān)節(jié)炎，門(mén)診擬“左膝骨關(guān)節(jié)炎”診斷收入本科?；疾∫詠?lái)無(wú)畏寒、發(fā)

2、熱，無(wú)午后潮熱，無(wú)間歇性跛行，無(wú)消瘦、無(wú)抽搐、無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難，精神、食欲可，大小便無(wú)異常。3、查體：T36.7Co、P85次/分、R20次/分、BP114/71mmHg神志清醒，體查合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm對(duì)光反射靈敏。頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率85次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。專(zhuān)科情況：左膝關(guān)節(jié)皮膚無(wú)明顯紅月中及竇道，左膝關(guān)節(jié)局部壓痛，局部皮膚溫度無(wú)明顯升高，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛，左膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)（+）。浮豚試驗(yàn)（-）。前后抽屜試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（-）.雙側(cè)臍踝線，雙側(cè)大腿、小腿周徑

3、無(wú)異常。4、輔助才查：X線提示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)面不平。二、診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷1、初步診斷：左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2、診斷依據(jù)：1）女性，60歲，農(nóng)民，長(zhǎng)期爬山和負(fù)重勞動(dòng)；2）反復(fù)左膝關(guān)節(jié)疼痛辦活動(dòng)受限5年3）左膝關(guān)節(jié)局部壓痛，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛，左膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)（+）。4）X線提示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)面不平3.鑒別診斷：1）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。支持點(diǎn)：左膝關(guān)節(jié)疼痛，晨起出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)后改善。不支持點(diǎn)：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡多為30-50歲，以多發(fā)性對(duì)稱性四肢大小關(guān)節(jié)受累為主，而骨關(guān)節(jié)炎以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)較為常見(jiàn)。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多伴有全身癥狀，同時(shí)RF檢測(cè)常

4、為陽(yáng)性。2）化膿性關(guān)節(jié)炎：支持點(diǎn)：左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限。不支持點(diǎn)：化膿性關(guān)節(jié)炎常伴有關(guān)節(jié)局部紅月中熱痛，白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞百分百升高，關(guān)節(jié)液培養(yǎng)可見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。3）強(qiáng)直性脊柱炎。支持點(diǎn)：左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限。不支持點(diǎn)：強(qiáng)直性脊柱炎以男性多發(fā)，并且以青年人為主，以下腰部為早期主要癥狀，并且在X片上病變以吸骼關(guān)節(jié)炎為主，并且晚期可出現(xiàn)“竹節(jié)樣”脊柱，90%的病人科室：姓名：床號(hào)：住院號(hào)：HLA-B27陽(yáng)性。三.診療計(jì)劃1、完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、胸片、心電圖。結(jié)核抗體，風(fēng)濕三項(xiàng)、HLA-B27、血沉等。2、臥床休息，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，止痛、中頻治療。左膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸

5、鈉。3、經(jīng)非治療無(wú)效，可考慮關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)修整手術(shù)。醫(yī)師簽名：吳鋒主治醫(yī)師查房記錄2011-7-98:00早上隨吳鋒主治醫(yī)師查房，患者訴疼痛緩解，大小便無(wú)異常，無(wú)低熱消瘦，無(wú)盜汗。查體：左膝關(guān)節(jié)皮膚無(wú)明顯紅月中及竇道，左膝關(guān)節(jié)局部壓痛，局部皮膚溫度無(wú)明顯升高，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛，左膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)（+）。浮豚試驗(yàn)（-）。前后抽屜試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（-）.雙側(cè)臍踝線，雙側(cè)大腿、小腿周徑無(wú)異常。輔助檢查：X線提示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)面不平。吳鋒主治醫(yī)師查房后表示：診斷：左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷依據(jù)：1）女性，60歲，農(nóng)民，長(zhǎng)期爬山和負(fù)重勞動(dòng)；2）反復(fù)左膝關(guān)節(jié)疼痛辦活動(dòng)受限5年3）左膝關(guān)

6、節(jié)局部壓痛，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛，左膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)（+）。4）X線提示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)面不平。鑒別診斷：主要與化膿性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別。診療計(jì)劃：完善相關(guān)檢查。保守治療有效果，可予左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉。記錄：鄒仲兵副主任醫(yī)師查房記錄2011-7-108:00早上隨鄒仲兵副主任醫(yī)師查房，患者訴左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，查體：左膝關(guān)節(jié)皮膚無(wú)明顯紅月中及竇道，左膝關(guān)節(jié)局部壓痛減輕，局部皮膚溫度無(wú)明顯升高，科室：姓名：床號(hào)：住院號(hào)：左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)較入院時(shí)改善，左膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)（-）。浮豚試驗(yàn)（-）。前后抽屜試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（-）.血常規(guī)、結(jié)核抗體、風(fēng)濕三項(xiàng)、HLA-B27、血沉未見(jiàn)異常，排