動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30課件

1、動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30動(dòng)脈粥樣硬化的形成動(dòng)脈粥樣硬化的形成(xngchng)、危害及干、危害及干預(yù)預(yù)成都市第三成都市第三(d sn)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 肖兵肖兵第一頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30動(dòng)脈粥樣硬化性疾病動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(jbng)(jbng)是全球死亡的首因是全球死亡的首因Chronic diseases are not on the agenda. lancet 2005;366:1512-14癌癥癌癥(i (i zhn)zhn)21%21%心腦血管疾病心腦血管疾病(jbng)(jbng)50%50

2、%糖尿病糖尿病3%3%瘧疾瘧疾2%2%慢性呼吸道疾病慢性呼吸道疾病11%11%結(jié)核病結(jié)核病8%8%中國每年有中國每年有300萬人死于萬人死于CVD（占總死亡的（占總死亡的45%）第二頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30缺血性卒中缺血性卒中/TIA心絞痛心絞痛心肌梗死心肌梗死(xn j n s)心源性猝死心源性猝死外周動(dòng)脈外周動(dòng)脈(dngmi)疾病疾病動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化(ynghu)(ynghu)累及全身，危害巨大累及全身，危害巨大2006年中國慢性病報(bào)告年中國慢性病報(bào)告腦血管疾病死亡人數(shù)：腦血管疾病死亡人數(shù)：1,394,971冠狀動(dòng)脈疾病死亡人數(shù)：冠狀動(dòng)脈

3、疾病死亡人數(shù)：514,749CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339中國慢性病報(bào)告（2006）數(shù)據(jù)來源：1991-2000 年全國疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)資料 第三頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30動(dòng)脈粥樣硬化：伴隨動(dòng)脈粥樣硬化：伴隨(bn su)(bn su)一生的風(fēng)險(xiǎn)一生的風(fēng)險(xiǎn)Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.1010歲開始?xì)q開始(kish)(kish)3030歲開始?xì)q開始(kish)(kish)4040歲開始?xì)q開始脂質(zhì)沉積為主脂質(zhì)沉積

4、為主平滑肌細(xì)胞和膠平滑肌細(xì)胞和膠原原血栓出血血栓出血5050歲開始?xì)q開始LDL-CLDL-C斑塊斑塊CVCV事件事件第四頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30斑塊破裂斑塊破裂(pli)，血栓形成，引發(fā)事件，血栓形成，引發(fā)事件第五頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30從易損斑塊到穩(wěn)定從易損斑塊到穩(wěn)定(wndng)斑塊斑塊Libby, P. Nature Medicine 1:17-18, 1995正常正常(zhngchng)動(dòng)動(dòng)脈脈易損斑塊易損斑塊穩(wěn)定穩(wěn)定(wndng)斑塊斑塊內(nèi)膜中膜外膜纖維帽脂核淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞管腔l纖維帽薄l脂核大

5、l炎癥細(xì)胞多l(xiāng)平滑肌細(xì)胞少l纖維帽厚l脂核較小l炎癥細(xì)胞少l細(xì)胞外機(jī)制多 血管緊張素II 胰島素抵抗？ 氧化應(yīng)激？ 血壓斑塊“穩(wěn)定化”的途徑第六頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30全面深入認(rèn)識(shí)心血管危險(xiǎn)因素全面深入認(rèn)識(shí)心血管危險(xiǎn)因素(yn s)和血管疾病和血管疾病氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 炎癥炎癥(ynzhng) 內(nèi)皮功能失調(diào)氧化應(yīng)激內(nèi)皮功能失調(diào)氧化應(yīng)激 炎癥炎癥(ynzhng) 內(nèi)皮功能失調(diào)內(nèi)皮功能失調(diào)心血管心血管疾病疾病Mason RP and Jacob RFRoss. N Engl J Med. 1999;340:115-126.氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 & 炎

6、癥炎癥內(nèi)皮功能失調(diào)內(nèi)皮功能失調(diào)Ross. N Engl J Med. 1999;340:115-126內(nèi)皮通透性白細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮粘附功能白細(xì)胞粘附巨噬細(xì)胞聚集脂核形成纖維帽形成第七頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30血脂與動(dòng)脈血脂與動(dòng)脈(dngmi)粥樣硬化粥樣硬化第八頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30早在早在1919世紀(jì)，世紀(jì)，Nicolai Nicolai AnitschkowAnitschkow對(duì)動(dòng)脈粥樣對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行了深入硬化進(jìn)行了深入(shnr)(shnr)探索探索確定了參與動(dòng)脈粥樣硬化的幾種細(xì)胞確定了參與動(dòng)脈粥樣硬

7、化的幾種細(xì)胞(xbo)(xbo)類型類型平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞提出提出“無膽固醇無動(dòng)脈粥樣硬化無膽固醇無動(dòng)脈粥樣硬化” Anitschkow NN, Chatalov S (1913). ber experimentelle Cholesterinsteatose und ihre Bedeutung fr die Entstehung einiger pathologischer Prozesse. Zentralbl Allg Pathol 24: 1-9. Anitschkow NN (1913). ber die Vernderungen der Kani

8、nchenaorta bei experimenteller Cholesterinsteatose. Beitr Pathol Anat 56: 379-404. Nicolai Anitschkow(1885 1964)第九頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30血脂異常引起動(dòng)脈血脂異常引起動(dòng)脈(dngmi)(dngmi)粥樣硬化的機(jī)制粥樣硬化的機(jī)制n高膽固醇血癥最主要高膽固醇血癥最主要(zhyo)(zhyo)的危害是易引起冠心病的危害是易引起冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。n高膽固醇血癥與動(dòng)脈粥樣硬化間的關(guān)系由以下研高膽固醇血癥與動(dòng)脈

9、粥樣硬化間的關(guān)系由以下研究證實(shí)究證實(shí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；人體動(dòng)脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)研究；人體動(dòng)脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)研究；臨床上冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測(cè)臨床上冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測(cè); ;遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心病；遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心??；流行病學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)；流行病學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)；大規(guī)模臨床降脂治療試驗(yàn)的結(jié)果。大規(guī)模臨床降脂治療試驗(yàn)的結(jié)果。 第十頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30n血脂異常引起動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制血脂異常引起動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制nLDL-CLDL-C是冠心病的首要危險(xiǎn)因素，是動(dòng)脈粥樣是冠心病的首要危險(xiǎn)

10、因素，是動(dòng)脈粥樣硬化的病因硬化的病因n干預(yù)膽固醇是抗動(dòng)脈粥樣硬化不可缺少干預(yù)膽固醇是抗動(dòng)脈粥樣硬化不可缺少(qusho)(qusho)的措施的措施第十一頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30CRP=C反應(yīng)(fnyng)蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.單核細(xì)胞單核細(xì)胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的氧化的LDL-C斑塊破裂斑塊破裂平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定斑塊

11、不穩(wěn)定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎癥炎癥內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能受損LDL-CLDL-C：動(dòng)脈：動(dòng)脈(dngmi)(dngmi)粥樣硬化的啟動(dòng)因粥樣硬化的啟動(dòng)因子子動(dòng)脈動(dòng)脈(dngmi)粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、進(jìn)展性疾病進(jìn)展性疾病第十二頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30LDL-C進(jìn)入進(jìn)入(jnr)內(nèi)皮下內(nèi)皮下影響影響(yngxing)內(nèi)皮功能的內(nèi)皮功能的因素：因素：高血壓；高血壓；吸煙；吸煙；高血糖高血糖危險(xiǎn)因素越多，內(nèi)皮功能危險(xiǎn)因素越多，內(nèi)皮功能(gngnng)損傷越重，損傷越重，LDL-C越易進(jìn)入內(nèi)皮下越易進(jìn)入內(nèi)皮下LDL-C內(nèi)皮內(nèi)皮

12、第十三頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定(wndng)泡沫泡沫(pom)細(xì)細(xì)胞形成胞形成單核細(xì)胞單核細(xì)胞遷移遷移內(nèi)皮粘附內(nèi)皮粘附化學(xué)趨化因子化學(xué)趨化因子自由基生成自由基生成Adapted from Walter MF, Mason RP. JACC 44:1996;2004 氧化氧化(ynghu)的的LDL正常正常LDLLDL氧化導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定氧化導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定第十四頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30LDLLDL致動(dòng)脈致動(dòng)脈(dngmi)(dngmi)粥樣硬化粥樣硬化HDLHDL抗動(dòng)脈粥樣硬

13、化抗動(dòng)脈粥樣硬化第十五頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30HDLHDL主要通過主要通過(tnggu)(tnggu)影響膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)揮作用影響膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)揮作用第十六頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30Benjamin J.Ansell Am J Cardiol. 2007;100suppl:3N-9N與與HDLHDL“好好”“”“壞壞”之變密切相關(guān)的結(jié)構(gòu)之變密切相關(guān)的結(jié)構(gòu)(jigu)(jigu)學(xué)學(xué)改變改變n 血清血清(xuqng)淀粉樣蛋白淀粉樣蛋白A（SAA）和）和apo-J整合入整合入HDL顆粒顆粒n apoA-1、ap

14、oA-2n 對(duì)氧磷脂酶、卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶對(duì)氧磷脂酶、卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶 第十七頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30“好好”“”“壞壞”HDLHDL，扮演，扮演(bnyn)(bnyn)角色截然角色截然不同不同“好好” HDL：正常的、抗炎癥正常的、抗炎癥HDL-C 對(duì)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)有作用對(duì)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)有作用(zuyng) 控制控制MCP-1水平水平 apoA-1協(xié)助協(xié)助HDL-C進(jìn)行膽固進(jìn)行膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)、抗炎、抗氧化醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)、抗炎、抗氧化 減少氧化性脂質(zhì)的產(chǎn)生減少氧化性脂質(zhì)的產(chǎn)生CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.20

15、07;74697-705“壞壞” HDL：受損的、促炎癥受損的、促炎癥HDL-C 膽固醇逆轉(zhuǎn)膽固醇逆轉(zhuǎn)(nzhun)運(yùn)能力運(yùn)能力減弱減弱 apoA-1含量減少，影響含量減少，影響HDL-C的膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)、抗炎、抗的膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)、抗炎、抗氧化作用氧化作用促進(jìn)促進(jìn)MCP-1和粘附分子生成和粘附分子生成第十八頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30在下列因素在下列因素(yn s)(yn s)作用下，作用下，HDLHDL也會(huì)變也會(huì)變“壞壞”Van Lenten BJ, et al. J Clin Invest. 1995; 96:27582767Van Lenten BJ,

16、 et al. Circulation 2001; 103:22832288. Ansell BJ, et al. Circulation 2003; 108:27512756. McMahon M, et al. Arthritis Rheum 2006; 54:25412549.CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705n 冠脈粥樣硬化冠脈粥樣硬化n DMn 血液透析血液透析n 高飽和高飽和(boh)脂肪酸飲食脂肪酸飲食n 感染感染n 類風(fēng)濕類風(fēng)濕n 手術(shù)手術(shù)n SLEn 第十九頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖

17、-兵-11-30TorcetrapibTorcetrapib的研究對(duì)現(xiàn)實(shí)的研究對(duì)現(xiàn)實(shí)(xinsh)(xinsh)的意義的意義n低低HDL-CHDL-C可能是可能是CHDCHD的預(yù)測(cè)因子，但的預(yù)測(cè)因子，但HDL-CHDL-C升高升高不一定能降低不一定能降低CHDCHD的危險(xiǎn)性的危險(xiǎn)性n發(fā)展以發(fā)展以HDLHDL為目標(biāo)的治療方法時(shí)，應(yīng)更多關(guān)為目標(biāo)的治療方法時(shí)，應(yīng)更多關(guān)注注HDLHDL的功能的功能(gngnng)(gngnng)，而不單純是，而不單純是HDL-CHDL-C水平水平 nHDLHDL的的“質(zhì)質(zhì)”比比HDLHDL的的“量量”更重要更重要CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF

18、MEDICINE.2007;74697-705第二十頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30他汀的作用他汀的作用(zuyng)途徑途徑 他汀他汀第二十一頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F.他汀類藥物的多效性他汀類藥物的多效性 血小板活化血小板活化 血凝血凝 內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)目內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)目 膠原的作用膠原的作用 金屬基質(zhì)蛋白酶金屬基質(zhì)蛋白酶 AT1 受體受體 血管平滑肌細(xì)胞增殖血管平滑肌細(xì)胞增殖 內(nèi)皮素內(nèi)皮素 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 炎癥炎癥 免疫調(diào)

19、節(jié)免疫調(diào)節(jié) 內(nèi)皮功能內(nèi)皮功能 活性氧活性氧 NO 生物活性生物活性他汀類藥物他汀類藥物第二十二頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30他汀的多效性他汀的多效性他汀通過下列機(jī)制他汀通過下列機(jī)制(jzh)穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊:改變斑塊成分和穩(wěn)定性改變斑塊成分和穩(wěn)定性調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能和一氧化氮合酶活性調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能和一氧化氮合酶活性抗炎抗炎抗凝抗凝抗氧化抗氧化大量臨床證據(jù)證明他汀降低心血管大量臨床證據(jù)證明他汀降低心血管事件與降事件與降LDL-C以外的作用有關(guān)以外的作用有關(guān)第二十三頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30 PROVE-IT：更積極：更積極(

20、jj)地降脂治療和降脂外（多效性）獲益地降脂治療和降脂外（多效性）獲益降脂治療降脂治療(zhlio)新進(jìn)新進(jìn)展展早期獲益早期獲益!更大幅度降低更大幅度降低LDL-C血管保護(hù)作用的血管保護(hù)作用的獲益獲益第二十四頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30第二十五頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30第二十六頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30年齡組2000年（萬人）2010年（萬人）2020年（萬人）2030（萬人） 30169188221279 40898152317942229 50104919973495

21、4228 6021583577658312149患病率（） 335282124增加倍數(shù)11.52.43.7摘自摘自 WHO WHO 全球全球(qunqi)(qunqi)健康報(bào)告健康報(bào)告第二十七頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30用IMPACT Model來分析(fnx)從1984到1999年北京冠心病死亡變化冠心病死亡增加77%來源于膽固醇水平的升高-1000010002000死亡死亡(swng)增加增加1822例歸因于危險(xiǎn)因例歸因于危險(xiǎn)因素的變化素的變化 危險(xiǎn)因素的增加危險(xiǎn)因素的增加 糖尿病糖尿病 19% BMI 4% 吸煙吸煙 1% AMI 治療治療 41%

22、降壓治療降壓治療 24%二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 11%心衰心衰 10%心絞痛應(yīng)用阿司匹林治療心絞痛應(yīng)用阿司匹林治療 10%心絞痛心絞痛:CABG & PTCA 2%20001984治療改善減少了治療改善減少了642例死亡例死亡Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244第二十八頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30 (35-74 歲年齡組歲年齡組) Circulation J He, DF Gu et al 2004 110:405 - 411 知曉率(TC 200mg/dl) 知曉率(TC 2

23、40mg/dl)(%)第二十九頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30 (35-74 歲年齡組歲年齡組 TC=240) Circulation J He, DF Gu et al 2004 110:405-411 治療率 控制率 治療率 控制率 (%)男性(nnxng)女性(nxng)第三十頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30膽固醇教育膽固醇教育(jioy)(jioy)存在的問題醫(yī)存在的問題醫(yī) 師師 調(diào)調(diào) 查查12.9% 不了解不了解(lioji)冠心病冠心病LDL-C目標(biāo)值目標(biāo)值43.3% 不了解血脂篩查對(duì)象不了解血脂篩查對(duì)象32.4% 不清楚調(diào)脂治療的首要目標(biāo)不清楚調(diào)脂治療的首要目標(biāo)26.4% 僅依據(jù)化驗(yàn)單參考值范圍判斷血脂異常僅依據(jù)化驗(yàn)單參考值范圍判斷血脂異常20.5% 認(rèn)為血脂達(dá)標(biāo)后即可減量或停藥認(rèn)為血脂達(dá)標(biāo)后即可減量或停藥42.2% 不進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)不進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)( ( 2004年中國(zhn u)膽固醇教育計(jì)劃，5000余名各級(jí)醫(yī)師血脂異常規(guī)范化治療調(diào)查資料 )第三十一頁，共三十六頁。動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施-肖-兵-11-30新形勢(shì)