闌尾炎臨床教學(xué)查房記錄

1、南陽市中心醫(yī)院普外科臨床教學(xué)查房記錄查房目的：掌握腹股溝疝的發(fā)病原因、臨床表 現(xiàn)及診療原則查房重點(diǎn)：病歷匯報(bào)、輔助檢查、診斷及診斷 依據(jù)、鑒別診斷、治療原則病區(qū)：普通外科查房時(shí)間:2016.05.1714:30-15:30帶教老師：厲冰職稱：主治醫(yī)師查房題目：腹股溝疝學(xué)時(shí)：1記錄人：張虎參加人員：厲冰主治醫(yī)師規(guī)培醫(yī)師：張虎、賀陽、牛剛、王鈞查房過程記錄：（包括病案、討論問題、解決問題等）患者入院情況：患者：張付林，男。因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝可復(fù)性包塊1年余入院（一）、病例特點(diǎn)：1、中年男性，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝可復(fù)性包塊1年余。2、1年前無明顯誘因右側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)一“雞蛋”樣大小包塊，質(zhì)中等，表面光滑，活

2、動(dòng)度可，無觸痛，未墜入陰囊，直立出現(xiàn)，平臥消失，伴下腹隱痛、下墜感，無惡心、干嘔、發(fā)熱、腹脹、便血、尿痛、尿急、排便困難等，未予治療，未發(fā)生“嵌頓”現(xiàn)象。今為求手術(shù)治療來我院，門診以“右側(cè)腹股溝疝”為診斷收入我科。3、體檢：神志清，精神可，心肺無異常，腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，右側(cè)腹股溝區(qū)可見一橢圓形月中塊，大小約3cm3cmi月中塊均質(zhì)軟，表面光滑，無明顯壓痛，可還納入腹腔，壓迫內(nèi)環(huán)口囑病人咳嗽月中塊不出現(xiàn)，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及月中塊，肝脾肋緣下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分。初步診斷：右側(cè)腹股溝疝厲冰主治醫(yī)師提問：根據(jù)本患者右下

3、腹可復(fù)性包塊病史，考慮可能出現(xiàn)的病因、典型臨床表現(xiàn)有哪些。張虎住院醫(yī)師：1.腹股溝斜疝：壓迫內(nèi)環(huán)，囑咳嗽，可感覺沖擊感，一般可墜入陰囊；2.直疝，一般不墜入陰囊，壓迫內(nèi)環(huán)口，不能感覺沖擊感。3.睪丸鞘膜積液：腹股溝斜疝如果進(jìn)入陰囊，尤其是難復(fù)性疝，應(yīng)與睪丸鞘膜積液鑒別。鞘膜積液所呈現(xiàn)的月中塊完全局限于陰囊內(nèi)，其上界可以清楚摸到；而腹股溝斜疝來自于腹腔，在體外模不到上界。鞘膜積液透光試驗(yàn)為陽性；而疝氣不透光，具透光試驗(yàn)為陰性。腹股溝疝時(shí)，可在腫塊后方觸摸到具有實(shí)質(zhì)感的睪丸；而鞘膜積液時(shí)，睪丸在積液中間，故各方位均呈現(xiàn)囊性感，而不能觸及具有實(shí)質(zhì)感的睪丸。4隱睪癥：在人體胚胎發(fā)育過程中，睪丸從腹后壁

4、平第二、三腰椎處逐漸下移，經(jīng)腹股溝管，進(jìn)入陰囊內(nèi)。如某種因素使下降的睪丸停留在腹股溝管內(nèi)，則為隱睪癥，可能被誤診為胺股溝斜疝。隱睪癥的月中塊比較小，邊界清晰，用手?jǐn)D壓月中塊時(shí)，有一種比較特有的睪丸脹痛感。同時(shí)，在同側(cè)的陰囊內(nèi)摸不到睪丸。而腹股溝斜疝患者用手?jǐn)D壓月中塊時(shí)，無睪丸脹痛感，同時(shí)在同側(cè)陰囊內(nèi)可觸及到睪丸。5.急性腸梗阻：腸管出現(xiàn)嵌頓的疝可以伴發(fā)腸梗阻，但不應(yīng)在診斷腸梗阻時(shí)忽略疝的存在。特別是患者比較肥胖或疝塊比較小時(shí)，更容易誤診。因此，在治療急性腸梗阻時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)地檢查腹部及腹股溝區(qū)，一般不難作出鑒別診斷。6.其他：難復(fù)性腹股溝斜疝還應(yīng)與腹股溝部脂肪瘤、淋巴結(jié)月中大相鑒別。

5、脂肪瘤的特點(diǎn)是邊界清晰，不能壓縮回位，質(zhì)地柔軟，位置較固定，與疝塊的性質(zhì)不同。而淋巴結(jié)月中塊表面高低不平，質(zhì)地較硬。王新偉主治醫(yī)師：疝病因有哪些牛剛住院醫(yī)師：有關(guān)。胃酸、脂肪和蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物由胃進(jìn)入十二指腸后，刺激十二指腸粘膜分泌促胰液素和促膽囊收縮素，引起膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛，膽汁分泌，而胃大部分切除術(shù)后的患者，胃酸及胃液的分泌減少，上訴促膽汁分泌的因素減少，使膽汁分泌減少，膽囊排空機(jī)制受影響，膽汁長(zhǎng)期淤積，促使膽囊結(jié)石產(chǎn)生。王新偉主治醫(yī)師：急性胰腺炎常見致病因素有哪些？王鈞住院醫(yī)師：1、膽道疾病，我國以膽道疾病為主，大多數(shù)人胰管與膽總管匯合形成“共同通道”，開口于十二指腸乳

6、頭，期內(nèi)有Oddi括約肌。膽道結(jié)石可阻塞膽總管末端，或者膽囊/膽管結(jié)石，致使膽總管痙攣，此時(shí)膽汁可經(jīng)“共同通道”反流入胰管，引起腺泡細(xì)胞壞死或胰管內(nèi)高壓誘發(fā)急性胰腺炎；2、過量飲酒、暴食，乙醇能直接損傷胰腺，還可刺激胰液分泌，引起十二指腸乳頭水月中和Oddi括約肌痙攣，造成胰管內(nèi)壓力增高，細(xì)小胰管破裂，胰液進(jìn)入腺泡周圍組織，胰腺“自我消化”，發(fā)生急性胰腺炎；3、十二指腸液反流，當(dāng)十二指腸內(nèi)壓力增高，十二指腸液可向胰管內(nèi)反流。王新偉主治醫(yī)師補(bǔ)充：還可見于：代謝性疾病，如高脂血癥性胰腺炎和高鈣血癥；醫(yī)源性原因，ERCPT導(dǎo)致病人發(fā)生胰腺炎；某些藥物，如磺胺類、5-氨基水楊酸、阿糖胞甘、利尿藥如吠塞

7、米、曝嗪化物，甲硝唾、紅霉素、丙戊酸等；創(chuàng)傷，上腹部鈍器傷、貫通傷、手術(shù)操作創(chuàng)傷等；胰腺血液循環(huán)障礙，如低血壓、動(dòng)脈栓塞、血管炎等因素均可造成胰腺血液循環(huán)障礙而發(fā)生急性胰腺炎；其他如飲食、感染及妊娠有關(guān)的代謝、內(nèi)分泌、遺傳和自身免疫性疾病等也可能導(dǎo)致急性胰腺炎。王新偉主治醫(yī)師提問：急性胰腺炎的輔助檢查有哪些？賀陽住院醫(yī)師：血清、尿淀粉酶，血清淀粉酶先升高，持續(xù)4-5天后降至正常，尿淀粉酶24小時(shí)后才開始升高，2天達(dá)高峰，1-2周降至正常。血常規(guī)可出現(xiàn)白細(xì)胞增高，高血糖、肝功能異常、低鈣血癥、血?dú)夥治霎惓?。影像學(xué)檢查有腹部超聲、腹部CT王新偉主治醫(yī)師補(bǔ)充：血清淀粉酶超過500U/dl,尿淀粉酶也

8、明顯升高，有診斷價(jià)值,淀粉酶值越高診斷正確率越大，但升高的幅度和病變嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)。但腸梗阻、膽囊炎、腸系膜缺血、腮腺炎和巨淀粉酶血癥等疾病血淀粉酶也可升高，應(yīng)注意鑒別。診斷性腹腔穿刺若抽出血性滲出液，其淀粉酶值升高對(duì)診斷也很有幫助。腹部超聲可發(fā)現(xiàn)胰腺月中大和胰周液體積聚，胰腺水月中時(shí)顯示為均勻低回聲，出現(xiàn)粗大強(qiáng)回聲提示有出血、壞死的可能，發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石，膽管擴(kuò)張，膽源性胰腺炎可能性大。增強(qiáng)CT是最具診斷價(jià)值的影像學(xué)檢查，不僅能診斷急性胰腺炎，而且能鑒別是否合并胰腺組織壞死。在胰腺彌漫性月中大的背景上若出現(xiàn)質(zhì)地不均、液化和蜂窩狀低密度區(qū)，則可診斷為胰腺壞死。MRI可提供與CT類似的診斷信息。

9、王新偉主治醫(yī)師提問：急性胰腺炎臨床分型有哪些？牛剛住院醫(yī)師：急性胰腺炎可分為1、輕型急性胰腺炎，為水月中性胰腺炎，主要表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐，腹膜炎限于上腹，體征輕，血尿淀粉酶增高，經(jīng)及時(shí)液體治療短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)，死亡率低。2、重癥急性胰腺炎，多為出血壞死性胰腺炎，除以上癥狀外，腹膜炎范圍廣，體征重，腹脹明顯，腹部可觸及炎性組織包裹形成的月中塊，可見Grey-Turner征和Gullen征，腹水呈血性或膿性，嚴(yán)重者發(fā)生休克。王新偉主治醫(yī)師提問：急性胰腺炎臨床分幾期？牛剛住院醫(yī)師：急性胰腺炎臨床分三期：1、急性反反應(yīng)期，發(fā)病至2周左右，可有休克、呼吸衰竭、腎衰、中卞E神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；2、全身感染

10、期，發(fā)病2周至2個(gè)月，一全身細(xì)菌感染和深部真菌感染及雙重感染為主要并發(fā)癥；3、殘余感染期，發(fā)病至2-3個(gè)月后，屬于手術(shù)后期特殊表現(xiàn)，如全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在腹腔積腹膜腔殘余膿月中，常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，有的伴消化道瘦口。王新偉主治醫(yī)師提問：急性胰腺炎有哪些治療方法？王鈞住院醫(yī)師：急性胰腺炎的治療大體可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括1、禁食水、胃腸減壓，持續(xù)胃腸減壓可防止嘔吐、減輕腹脹、降低腹內(nèi)壓；2、補(bǔ)液、防止休克，靜脈輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正酸中毒，預(yù)防治療低血壓，維持循環(huán)穩(wěn)定，改善微循環(huán)；3、鎮(zhèn)痛解痙；4、抑制胰腺分泌，質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑，生長(zhǎng)抑素抑制胰腺分泌；5、營(yíng)養(yǎng)支

11、持，禁食期要靠完全腸外營(yíng)養(yǎng)，病情穩(wěn)定后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；6、抗生素，有感染證據(jù)時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性或針對(duì)性使用抗生素；7、中藥治療，嘔吐基本控制后可經(jīng)胃管注入中藥，常用復(fù)方清胰湯加減。手術(shù)治療最常用的是壞死組織清除加引流術(shù)。膽源性胰腺炎的手術(shù)目的是取出膽管結(jié)石，解除梗阻。王新偉主治醫(yī)師總結(jié)：該患者10小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，右上腹及劍突下尤甚，較劇烈，無放射痛，無惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸等伴隨癥狀，追問病史，患者2天前有進(jìn)食大量海鮮、飲酒病史，查體示腹韌，右上腹及劍突下壓痛、反跳痛，余腹部無壓痛及反跳痛，Murphy征（+）。結(jié)合既往史，及外院查血淀粉酶：2390U/L,脂肪酶936.53U/L,均明顯升高。目前考慮診斷膽源性胰腺炎。入院后完善血常規(guī)、