新農(nóng)合背景下農(nóng)村私人診所的困境與出路

1、新農(nóng)合背景下農(nóng)村私人診所的困境與出路摘 要：隨著從舊農(nóng)合制度到新農(nóng)合制度的變遷，農(nóng)村私人診所“突現(xiàn)于農(nóng)村醫(yī)療保障體系之中，并發(fā)揮重要作用。在新農(nóng)合制度背景下，通過實(shí)地訪談?wù){(diào)研，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村私人診所在現(xiàn)實(shí)中面臨著醫(yī)療效勞困境、公立壟斷困境、監(jiān)視管理困境和將來開展困境。筆者認(rèn)為農(nóng)村私人診所應(yīng)該從加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)和適當(dāng)扶持、鼓勵實(shí)行多元化辦醫(yī)、完善監(jiān)視管理機(jī)制這三個方面尋求出路。關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；農(nóng)村私人診所；困境與出路引言改革開放以后，大多數(shù)的村衛(wèi)生所從公立轉(zhuǎn)向私營，農(nóng)村私人診所在農(nóng)村醫(yī)療保障體系中面對的困境以及將來的出路等問題開始引起各界討論。農(nóng)村私人診所是農(nóng)村預(yù)防和保健效勞供給的基石，其醫(yī)療衛(wèi)生效

2、勞相對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有較好的醫(yī)療可及性，并且作為農(nóng)村醫(yī)療傳遞體系中的“守門人，具有良好的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，可以利用地理優(yōu)勢以及信息優(yōu)勢，更好地解決農(nóng)村居民最根本的醫(yī)療保健問題1。此外，擁有穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系的私人診所成為推廣和施行新農(nóng)合制度的重要載體，可以利用其“熟人特性，宣傳新農(nóng)合政策，增強(qiáng)農(nóng)村居民的衛(wèi)生保健意識。一、農(nóng)村私人診所的現(xiàn)狀及困境福建省A縣是福建省山區(qū)第一大縣，全縣共9個鎮(zhèn)和6個鄉(xiāng)，包括250個行政村，總?cè)丝跀?shù)為424 722人。全縣共有各類醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)569個，其中醫(yī)院3個，衛(wèi)生院15個，衛(wèi)生所室、診所、醫(yī)務(wù)室545個，社區(qū)衛(wèi)生效勞中心3個。共有鄉(xiāng)村醫(yī)生658名，其中執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師56名。目前

3、，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全縣已實(shí)現(xiàn)全覆蓋。隨著各種新情況、新問題的沖擊，本文通過實(shí)地訪談?wù){(diào)研，發(fā)如今新農(nóng)合制度背景下，農(nóng)村私人診所在開展道路上面臨的種種困境：1.醫(yī)療效勞困境農(nóng)村私人診所在醫(yī)療效勞方面的困境主要是村醫(yī)的業(yè)務(wù)程度和專業(yè)素質(zhì)的問題。在實(shí)際中，農(nóng)村私人診所提供的醫(yī)療衛(wèi)生效勞是“全科醫(yī)療，但由于受各種因素的限制，很少有村醫(yī)是來自專業(yè)醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的畢業(yè)生。調(diào)研中大部分村醫(yī)都是以前的赤腳醫(yī)生，經(jīng)過培訓(xùn)獲得行醫(yī)資格，只有少數(shù)的是縣衛(wèi)校畢業(yè)的。由此可見，村醫(yī)們的業(yè)務(wù)程度和專業(yè)素質(zhì)參差不齊，有很大的缺陷。目前，村醫(yī)行醫(yī)程度的進(jìn)步很大程度上依賴于政府專項(xiàng)撥款對村醫(yī)進(jìn)展培訓(xùn)。在調(diào)研中，A縣縣政府每年

4、會對全縣村醫(yī)集中進(jìn)展短期培訓(xùn)，每次培訓(xùn)時間約為10天左右。每次培訓(xùn)的內(nèi)容根本類似，包括臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生及新農(nóng)合培訓(xùn)等。此外，由于農(nóng)村私人診所裝備的醫(yī)護(hù)技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備不能令參合農(nóng)民滿意，會降低他們前去就診的積極性，從而影響了農(nóng)村私人診所的收益。長此以往，私人診所將出現(xiàn)難以為繼的場面，使得農(nóng)村基層醫(yī)療效勞出現(xiàn)空缺。2.公立壟斷困境在新農(nóng)合制度中，“定點(diǎn)報銷方式是一個普遍采取的措施。即參與農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)戶只有到政府指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，才有可能獲得一定比例的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。事實(shí)上，一般是指定公辦性質(zhì)的村級診所作為定點(diǎn)報銷機(jī)構(gòu)。A縣某鎮(zhèn)共有40家診所，只有3家村級診所是新農(nóng)合定點(diǎn)報銷機(jī)構(gòu)，村里沒有定點(diǎn)報

5、銷診所的參合農(nóng)民只能到鄉(xiāng)衛(wèi)生院或縣醫(yī)院就診，這在一定程度上間接造成了農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備閑置、人才流失的惡性循環(huán)。實(shí)際中，新農(nóng)合政策施行之后，定點(diǎn)報銷的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院在就診人次上，以及業(yè)務(wù)收入上都有顯著增加，其原因主要是由于政府補(bǔ)助所刺激的醫(yī)療效勞需求的增加，也有公立機(jī)構(gòu)壟斷供給所帶來的壟斷收益增加的因素2，這既不利于農(nóng)村醫(yī)療效勞市場的競爭和供給效率的進(jìn)步，也不利于村民根本醫(yī)療效勞需求的滿足3。3.監(jiān)視管理困境現(xiàn)行新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)過多強(qiáng)調(diào)醫(yī)療費(fèi)用的控制而無視對可定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理的監(jiān)視，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)與效勞質(zhì)量缺乏有效的監(jiān)視渠道和投訴機(jī)制，導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)療效勞質(zhì)量無法得到保證和改善。監(jiān)管困境主要

6、有兩個方面的問題：一是對新農(nóng)合定點(diǎn)報銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金監(jiān)管問題。目前，盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對私人診所的業(yè)務(wù)監(jiān)管有限，但新農(nóng)合制度對參與新農(nóng)合定點(diǎn)報銷的私人診所的藥物資金管理進(jìn)展了較為嚴(yán)格的監(jiān)管4。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村私人診所主要是提供日常藥品，但診所提供的藥品范圍太窄，藥品配送也常不到位，不可以滿足村民需求。從而，導(dǎo)致新農(nóng)合門診統(tǒng)籌資金的使用率并不高，可能存在積壓。加之，農(nóng)村醫(yī)保信息管理不健全。有村醫(yī)反映“村醫(yī)們那么偶爾會利用醫(yī)保信息，多報醫(yī)藥費(fèi)，以增加診所收入。這就出現(xiàn)了部分新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的村醫(yī)藥費(fèi)報銷不實(shí)的情況，導(dǎo)致新農(nóng)合資金浪費(fèi)。二是對農(nóng)村私人診所的運(yùn)營監(jiān)管問題。農(nóng)村私人診所的運(yùn)營監(jiān)管不僅包括藥品

7、監(jiān)管方面，還包括效勞質(zhì)量和設(shè)備環(huán)境的監(jiān)管，政府對農(nóng)村私人診所的效勞質(zhì)量與經(jīng)營管理方面的監(jiān)管非常松懈。4.將來開展困境在新政策的背景下，農(nóng)村私人診所在將來開展中也面臨著兩個問題：一是農(nóng)村私人診所財政扶持問題。在新農(nóng)合背景下，目前政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生效勞的財政支持，主要投入到了縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)中，對村級診所的投入微乎其微。這種“公立偏向的財政支持狀況顯然與村級診所在農(nóng)村根本醫(yī)療效勞中的重要地位不相稱，使得農(nóng)村私人診所的開展雪上加霜。二是農(nóng)村私人診所的執(zhí)業(yè)構(gòu)造問題。第一，村醫(yī)年齡構(gòu)造失衡。調(diào)查中，A縣村醫(yī)大多數(shù)以中年以上者偏多，年青者較少。第二，村醫(yī)的后備力量嚴(yán)重匱乏。有村醫(yī)表示“大多數(shù)村醫(yī)都是子

8、承父業(yè)，而現(xiàn)今子女多數(shù)選擇出門打工，“而醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生也不愿放棄城市優(yōu)越的條件到農(nóng)村來工作。由此，村醫(yī)和村民們都對農(nóng)村私人診所的開展和今后農(nóng)村醫(yī)療保障的將來表示擔(dān)憂。第三，醫(yī)護(hù)比差異懸殊。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，幾乎農(nóng)村私人診所都是沒有護(hù)士的，一般都是醫(yī)生兼護(hù)士，或者由家屬充當(dāng)護(hù)士。綜上所述，目前農(nóng)村私人診所在開展中斷代現(xiàn)象非常突出，并且其醫(yī)護(hù)比例也令人擔(dān)憂。二、農(nóng)村私人診所的開展出路1.加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)和適當(dāng)扶持農(nóng)村私人診所成長于農(nóng)村，與各種經(jīng)濟(jì)體互相博弈，已經(jīng)和各方利益體達(dá)成了一種穩(wěn)定的狀態(tài)，具有良好的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢。因此，在新農(nóng)合制度的框架下，需要利用政府力量對農(nóng)村私人診所加以引導(dǎo)和幫助。第一，對鄉(xiāng)衛(wèi)生院和私

9、人診所重新定位，根據(jù)農(nóng)村私人診所的優(yōu)勢，合理安排非正式醫(yī)療機(jī)構(gòu)與正式醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工與合作。第二，增加公共財政對村級診所的支持，很多研究說明，用于鼓勵村級衛(wèi)活力構(gòu)的財政支出有助于改善鄉(xiāng)村人口的安康狀況。第三，加強(qiáng)農(nóng)村私人診所才能建立，可由合作醫(yī)療基金出資定期組織醫(yī)生參加培訓(xùn)，并連續(xù)對其進(jìn)展綜合考核，將村醫(yī)綜合素質(zhì)的進(jìn)步納入完善醫(yī)療制度的范疇。第四，建立健全私人診所的準(zhǔn)入制度、退出制度、競爭制度、扶持制度和新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)合同制度，促使農(nóng)村私人診所自覺躲避道德風(fēng)險，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用和進(jìn)步效勞質(zhì)量，發(fā)揮其在新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系中的優(yōu)勢。2.鼓勵實(shí)行多元化辦醫(yī)在新農(nóng)合政策框架下，利益的協(xié)調(diào)與整合是農(nóng)村基

10、層醫(yī)療效勞質(zhì)量治理的關(guān)鍵。有許多研究說明，由于農(nóng)村所具有的特殊社區(qū)特征“熟人社會和競爭性供給等原因，診所的所有制形式與醫(yī)療效勞質(zhì)量之間并沒有表現(xiàn)出任何的關(guān)聯(lián)性5。因此，從理論上來說，村級診所提供的醫(yī)療效勞，并不是純粹的公共產(chǎn)品，而是在一定程度上可以排他的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，在有效監(jiān)管的前提下，這樣的效勞完全可以由私立機(jī)構(gòu)來提供6。而在實(shí)際中，中國農(nóng)村醫(yī)療效勞供給體系也顯現(xiàn)出兩個重要特征：一是多元化供給；二是由私人診所主導(dǎo)。因此，政府有關(guān)部門在制定相關(guān)政策時，必須充分認(rèn)識這種多元化供給的客觀事實(shí)，加強(qiáng)政府對農(nóng)村醫(yī)療效勞的管理，注意防止過分強(qiáng)調(diào)公立性，以免造成對村級醫(yī)療效勞市場的不公平干預(yù)，破壞公平競爭的環(huán)境6，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生效勞的開展。3.完善監(jiān)視管理機(jī)制通過借鑒城鎮(zhèn)個體診所的監(jiān)管形式，探究建立農(nóng)村私人診所長效監(jiān)管形式。對農(nóng)村私人診所實(shí)行“四化管理，即“標(biāo)準(zhǔn)化管理、統(tǒng)一化管理、動態(tài)化管理、檔案化管理。標(biāo)準(zhǔn)化管理，對農(nóng)村私人診所監(jiān)管堅(jiān)持全方位達(dá)標(biāo)，設(shè)定業(yè)務(wù)素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、效勞程度標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備條件標(biāo)準(zhǔn)和藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一化管理，堅(jiān)持日常工作情況統(tǒng)一記錄，徹底解決農(nóng)村私人診所各項(xiàng)記錄本不全，記錄內(nèi)容不統(tǒng)一的問題。動態(tài)化管理，對農(nóng)村私人診所，尤其是定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資格定期審核和確認(rèn)，監(jiān)管過程要求監(jiān)視到位、控制有力、行動及時和承諾兌現(xiàn)。檔案化管理，對每個私人診所建立檔案，包括詳細(xì)登記醫(yī)療