心肺復(fù)蘇指南更新內(nèi)容

1、2015心肺復(fù)蘇指南更新內(nèi)容2015 心肺復(fù)蘇指南核心更改1 、成人基礎(chǔ)生命支持流程更改2015指南基礎(chǔ)生命支持(Basic Life Support,BLS)流程由“檢查反應(yīng)檢查呼吸-啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)-檢查脈搏-CPR”更改為“檢查反應(yīng)-啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)同時(shí)檢查呼吸和脈搏-CPPR。的順序仍為“按壓 (Compression) 氣道(Airway)通氣(Breathing) 0但在現(xiàn)實(shí)U祝未員應(yīng)繼續(xù)同時(shí)檢查呼吸和 脈搏,然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)(或請(qǐng)求支援)。BLS流程更改的主要目的是鼓勵(lì)快速高效地進(jìn)行評(píng)估，盡早啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，盡早開始胸外按壓。這一流程的更改的用意是盡量減少延遲,鼓勵(lì)快速、

2、有效、同步的檢查和反應(yīng),而非緩慢、拘泥、按部就班的做法。這一更改可使胸外按壓較2010 指南版本提前510 秒。另外,在啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)這一環(huán)節(jié),強(qiáng)調(diào)施救者如條件允許,可在不離開患者身邊的情況下啟動(dòng)緊急反應(yīng),比如通過手機(jī)撥打求救電話,撥打電話時(shí)應(yīng)盡量開啟免提功能。在進(jìn)行胸外按壓前施救者應(yīng)當(dāng)知道是否已經(jīng)確切地啟動(dòng)了應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng),否則應(yīng)再次啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)。2、除顫和CPR 的優(yōu)先順序2015指南建議對(duì)于有目擊者的成人心臟驟停，應(yīng)立即進(jìn)行CPR,并盡可能早地使用除顫器/AED, 并且持續(xù)進(jìn)行CPR 至除顫器充電完畢或AED 分析節(jié)律。這一點(diǎn)與2010 指南基本一致,目前沒有證據(jù)表明在除顫之前先進(jìn)行

3、3 分鐘的CPR 和盡早除顫兩種方案對(duì)結(jié)局有影響。2010 指南中提到,對(duì)于院外無目擊者的心臟驟停,在嘗試除顫之前可考慮先進(jìn)行3分鐘的CPR,而在院內(nèi)有監(jiān)護(hù)的患者發(fā)生室顫，應(yīng)在3分鐘內(nèi)完成除顫。3、關(guān)于胸外按壓速率的更改不論成人BLS 還是ACLS,2015 指南胸外按壓速率更改為100120 次 /分 ,而2010 指南為至少100 次 /分。初步數(shù)據(jù)表明,過快的按壓速率會(huì)產(chǎn)生不良影響,主要是按壓深度下降。一項(xiàng)大規(guī)模注冊(cè)研究顯示,過快的按壓速率尤其是超過140 次 /分時(shí) ,將導(dǎo)致明顯的按壓幅度不足。當(dāng)按壓速率在100119 次 /分之間時(shí),大約有35%按壓深度不達(dá)標(biāo);在120139 次 /

4、分之間時(shí),不達(dá)標(biāo)率上升至50%; 當(dāng)按壓速率超過140 次 /分時(shí),70%按壓深度不達(dá)標(biāo)。基于這些數(shù)據(jù),2015 指南給出了按壓速率120 次 /分這一上限值。4、關(guān)于胸外按壓深度的更改2015指南成人BLS按壓深度至少5cm,如有反饋裝置，按壓深度不應(yīng)超過 6cm 。而 2010 指南沒有設(shè)置上限。胸外按壓主要是通過增加胸腔內(nèi)壓力以及直接 擠壓心臟來產(chǎn)生血流,進(jìn)而為心臟和大腦提供必需的血流以及氧氣。盡管2010 指南也鼓勵(lì)用力按壓,但實(shí)際上施救者往往按壓深度不達(dá)標(biāo)。2015 指南仍然建議進(jìn)行足夠深度的按壓（至少5cm）, 但新的證據(jù)表明按壓深度可能有一個(gè)上限（大于6cm） 。這基于一項(xiàng)很小的

5、研究,該研究提示按壓深度過大會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷,但不會(huì)危及生命。實(shí)際上如果不借助心肺復(fù)蘇反饋裝置,可能很難準(zhǔn)確判斷按壓深度,而大多數(shù)心肺復(fù)蘇反饋裝置的監(jiān)控表明,實(shí)際按壓往往過淺而不是過深。5、“施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上”新表述胸廓充分回彈是指在按壓放松時(shí),胸骨回到其自然位或中立位。胸廓充分回彈能夠增加胸腔內(nèi)負(fù)壓,促進(jìn)靜脈回流,增加冠狀動(dòng)脈灌注壓和心肌血流,從而提高復(fù)蘇存活率。如果施救者在按壓間隙倚靠在患者胸上會(huì)妨礙胸廓充分回彈。2015 指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了胸廓充分回彈的重要性,增加了“施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上”這一新表述。這并不意味著在按壓間隙手掌必須離開胸壁,只要不附加壓力

6、即可。6、監(jiān)測(cè)“按壓分?jǐn)?shù)”以減少按壓中斷2010 和 2015 兩版指南都強(qiáng)調(diào)盡量減少按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間,目的是增加單位時(shí)間內(nèi)總的按壓次數(shù)。2015 指南新增加了“按壓分?jǐn)?shù) （ChestCompression Fraction,CCF）”以量化判斷按壓MCF是指胸外按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中所占的比例,其最佳數(shù)值尚不確定。2015 指南建議CCF 數(shù)值越高越好,目標(biāo)比例不低于60% 。7、 2015 指南高質(zhì)量CPR 要素 !2015 指南高質(zhì)量CPR 要素包括:以100120次/分的速率實(shí)施胸外按壓；按壓深度至少達(dá)到5cm,不超過6cm, 并建議使用反饋裝置; 每次按壓后讓胸廓完全回彈,避免

7、在按壓間隙倚靠在患者胸部 ; 盡可能減少按壓中斷,兩次按壓中斷時(shí)間應(yīng)小于10 秒 ; 給予患者足夠的通氣 （30 次按壓后2次人工呼吸,每次通氣持續(xù)1 秒鐘,每次須使胸部隆起）;避免過度通氣（即呼吸次數(shù)太多 ,或呼吸用力過度）。8、關(guān)于嬰兒和兒童的BLS順序更改2015指南嬰兒和兒童的BLS順序的更改與成人相同，即由“檢查反應(yīng)-檢查呼吸-啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)-檢查脈搏-CPR”更改為“檢查反應(yīng)-啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)-同時(shí)檢查呼吸和脈搏-CPRR的順序仍為“按壓-氣道-通氣”,這與2010 年完全相同,沒有新證據(jù)顯示要作出更改。1 名施救者時(shí)按壓-通氣比為30:2,2 名以上施救者時(shí)按壓-通氣比為15:

8、2。按壓深度也未進(jìn)行更改,依然強(qiáng)調(diào)足夠深度的按壓,兒童至少為胸部前后徑的1/3, 或大約 5cm, 嬰兒至少為胸部前后徑的1/3, 或大約 4cm 。2015 指南對(duì)嬰兒和兒童胸外按壓速率作出與成人相同的更改,即至少100 次 /分 ,不超過120 次 /分 ,作出這一更改的主要目的是為了便于培訓(xùn)和記憶,并沒有足夠的兒科方面數(shù)據(jù)資料支持。9、置入高級(jí)氣道后通氣頻率的改變2015 指南建議,不論成人、兒童和嬰兒,在心肺復(fù)蘇中置入高級(jí)氣道后,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以每6 秒進(jìn)行 1 次人工呼吸（每分鐘10 次 ）,同時(shí)進(jìn)行持續(xù)胸部按壓。而2010指南中置入高級(jí)氣道后應(yīng)每68 秒給予 1 次呼吸（每分鐘810

9、次 ）。作出這一更改的主要目的是為了便于學(xué)習(xí)、記憶和實(shí)施。2015 心肺復(fù)蘇指南關(guān)于通氣頻率的建議:對(duì)于無脈搏“成人”患者,建立高級(jí)氣道前按壓-通氣比 30:2, 建立高級(jí)氣道后應(yīng)進(jìn)行持續(xù)胸外按壓且每6 秒進(jìn)行 1 次人工呼吸;對(duì)于有脈搏無呼吸或僅喘息患者每56 秒進(jìn)行 1 次人工呼吸（每分鐘1012 次 ）。10 、關(guān)于亞低溫治療的更改2015 指南建議,所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)（Return of SpontaneousCirculation, ROSC ROSC） 仍然昏迷的成年患者都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理（TargetedTemperature Management,TTM）, 目標(biāo)溫

10、度為32 36 之間,并至少維持24小時(shí)。而 2010 指南亞低溫治療的目標(biāo)溫度是32 34 , 維持 1224 小時(shí)。研究顯示 ,對(duì)于心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)但仍然昏迷的成人患者,誘導(dǎo)性低溫治療能改善神經(jīng)功能預(yù)后?；杳缘慕缍ㄊ侵窻OSC 后患者對(duì)語言指令缺乏有意義的反應(yīng)。最近的一項(xiàng)高質(zhì)量研究對(duì)比了36 和 33 兩種溫度管理 ,發(fā)現(xiàn)兩者的結(jié)果相近。考慮到 33 并不優(yōu)于 36 , 建議臨床醫(yī)師可以根據(jù)偏好或臨床因素從一個(gè)較寬的范 圍內(nèi)選擇目標(biāo)溫度。2015 指南亦不建議在院前對(duì)ROSC 患者快速輸注冷靜脈注射液降溫。以前認(rèn)為 ,較早開始降溫可能更有優(yōu)勢(shì),而且入院前開始降溫可能有助于促使或鼓勵(lì)入

11、院后繼續(xù)降溫。近期發(fā)表的高質(zhì)量研究并未顯示入院前降溫有優(yōu)勢(shì),而且確認(rèn)了入院前使用冷靜脈注射液降溫可能導(dǎo)致并發(fā)癥。11 、取消血管加壓素(Vasopressin)證據(jù)表明，心臟驟停時(shí)給予腎上腺素和加壓素都可以改善ROSC,因此2010指南建議靜脈/骨內(nèi)推注一劑40 單位加壓素可代替第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。對(duì)現(xiàn)有證據(jù)的審查顯示,這兩種藥物的效果相似,聯(lián)合使用腎上腺素和加壓素,相比單獨(dú)使用腎上腺素沒有優(yōu)勢(shì)。為了簡(jiǎn)單起見,2015 指南已從成人心臟驟停流程中去除加壓素,而只建議使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素治療心臟驟停。12 、對(duì)心搏停止/PEA 患者盡早使用腎上腺素引起心臟驟停的不可電擊心律是指無

12、脈性電活動(dòng)(Pulseless ElectricalActivity,PEA) 和心室停搏(asystole),2010 指南建議對(duì)于由不可電擊心律引發(fā)心臟驟停使用腎上腺素。一項(xiàng)針對(duì)不可電擊心律心臟驟停的大規(guī)模觀察性研究比較了13 分鐘內(nèi)給予腎上腺素和3個(gè)更晚時(shí)間段內(nèi)(46 分鐘 ,79 分鐘,及 9 分鐘以上 )給予腎上腺素。該研究發(fā)現(xiàn),及早給予腎上腺素可以增加 ROSC、存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。因此 ,2015 指南仍然建議對(duì)此類患者使用腎上腺素,并且進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“盡可能早”。13 、新增關(guān)于使用納洛酮的建議2015 指南新增了關(guān)于納洛酮在心肺復(fù)蘇中使用的意見,主要針對(duì)的是一類特殊的

13、人群,即已知或疑似阿片類藥物成癮/中毒的患者。當(dāng)阿片類藥物過量或中毒時(shí),有可能出現(xiàn)明顯的呼吸抑制,看上去與心臟驟停非常相似而難以區(qū)分,因?yàn)橛|摸頸動(dòng)脈時(shí)很難確定患者是否有脈搏。納洛酮可能幫助這些看似心臟驟停,而實(shí)際為嚴(yán)重呼吸抑制的無反應(yīng)患者。因此 2015 指南建議,對(duì)于可疑患者,如果無反應(yīng)且無正常呼吸但有脈搏,可由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者和BLS 施救者在提供標(biāo)準(zhǔn)BLS 救治的同時(shí),給予肌肉注射(IM)或鼻內(nèi)給予(IN)納洛酮。如果不能確切觸及脈搏，這些患者應(yīng)按心臟驟?；颊?管理，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行高質(zhì)量心肺復(fù)蘇措施，同時(shí)肌肉注射(IM)或鼻內(nèi)給予(IN)納洛酮。不論上述哪種情況,急救人員在等待患者

14、對(duì)納洛酮有任何反應(yīng)時(shí)不應(yīng)延誤啟動(dòng)EMS等標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇程序,也不應(yīng)延誤進(jìn)行更高級(jí)的醫(yī)療措施。應(yīng)當(dāng)注意的是,沒有證據(jù)表明應(yīng)用納洛酮對(duì)心臟驟停本身是有益的,不論是否為阿片類物質(zhì)過量引起。納洛酮的使用僅僅是幫助那些嚴(yán)重呼吸抑制導(dǎo)致無呼吸患者看上去與心臟驟停相似的患者。在之前的2010 心肺復(fù)蘇指南中針對(duì)急救人員、非醫(yī)護(hù)人員或BLS提供者的建議不包括納洛酮給藥。14 、復(fù)蘇后的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)2015（ 更新）:在心臟驟停后救治中,應(yīng)該避免和立即矯正低血壓（收縮壓低于90毫米汞柱,平均動(dòng)脈壓低于65 毫米汞柱 ）。理由:對(duì)心臟驟停后患者的研究發(fā)現(xiàn),收縮壓低于0 毫米汞柱 ,或平均動(dòng)脈壓低于65 毫米汞柱會(huì)造成

15、死亡率升高和功能恢復(fù)減少,而收縮動(dòng)脈壓大于100 毫米汞柱時(shí)恢復(fù)效果更好。雖然較高的血壓似乎更好,但收縮或平均動(dòng)脈壓的具體目標(biāo)未能確定 ,因?yàn)樵囼?yàn)通常研究的是包括血流動(dòng)力學(xué)控制在內(nèi)的多項(xiàng)干預(yù)協(xié)同的綜合干預(yù)。此外,由于患者的基線血壓各不相同,不同患者維持最佳器官灌注的要求可能不同。15 、孕期心臟驟停心肺復(fù)蘇的更改治療孕期婦女心臟驟停的首要任務(wù)是提供高質(zhì)量CPR 和減輕主動(dòng)脈下腔靜脈壓力。 2010 指南建議:仰臥位徒手將子宮向左側(cè)移位以減輕主動(dòng)脈下腔靜脈壓力,如果這項(xiàng)技術(shù)不成功,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)考慮使用一個(gè)固定的楔形物品支撐患者的骨盆和胸部,使之向左側(cè)傾斜27 °至 30 °。由

16、于認(rèn)識(shí)到高質(zhì)量 CPR 至關(guān)重要,而側(cè)傾與高質(zhì)量 CPR 不可兼得 ,故 2015 指南刪掉了側(cè)傾的建議,并加強(qiáng)了側(cè)邊子宮移位的建議:當(dāng)宮底高度超過肚臍水平時(shí)應(yīng)徒手將子宮向左側(cè)移位。醫(yī)護(hù)人員BLS在 2015 指南更新中,針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的關(guān)鍵問題及重大變更如下:1 、這些建議使得應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)的啟動(dòng)更加靈活,更加符合醫(yī)護(hù)人員的臨床環(huán)境。2、鼓勵(lì)經(jīng)過培訓(xùn)的施救者同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟（即同時(shí)檢查呼吸和脈搏）,以縮短開始首次胸部按壓的時(shí)間。3、由多名經(jīng)過訓(xùn)練有素的施救者組成的綜合小組可以采用一套精心設(shè)計(jì)的辦法 ,同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估,而不用如單一施救者那樣依次完成（例如由 1 名施救者啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng),第 2 名施救者開始胸外按壓,第 3 名進(jìn)行通氣或者取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸,第 4 名取回并設(shè)置好除顫器）。4、運(yùn)用績(jī)效指標(biāo),進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（包括以足夠的速率和深度進(jìn)行按壓 ,保證每次按壓后胸廓回彈,盡可能減少按壓中斷,并避免過度通氣）。5、按壓速率改為每分鐘00 至 120 次。6、按壓成人深度改為至少5 厘米而不超過6 厘米。7、為使每