心肺復蘇指南更新內(nèi)容

1、2015心肺復蘇指南更新內(nèi)容2015 心肺復蘇指南核心更改1 、成人基礎生命支持流程更改2015指南基礎生命支持(Basic Life Support,BLS)流程由“檢查反應檢查呼吸-啟動應急反應系統(tǒng)-檢查脈搏-CPR”更改為“檢查反應-啟動應急反應系統(tǒng)同時檢查呼吸和脈搏-CPPR。的順序仍為“按壓 (Compression) 氣道(Airway)通氣(Breathing) 0但在現(xiàn)實U祝未員應繼續(xù)同時檢查呼吸和 脈搏,然后再啟動應急反應系統(tǒng)(或請求支援)。BLS流程更改的主要目的是鼓勵快速高效地進行評估，盡早啟動應急反應系統(tǒng)，盡早開始胸外按壓。這一流程的更改的用意是盡量減少延遲,鼓勵快速、

2、有效、同步的檢查和反應,而非緩慢、拘泥、按部就班的做法。這一更改可使胸外按壓較2010 指南版本提前510 秒。另外,在啟動應急反應系統(tǒng)這一環(huán)節(jié),強調(diào)施救者如條件允許,可在不離開患者身邊的情況下啟動緊急反應,比如通過手機撥打求救電話,撥打電話時應盡量開啟免提功能。在進行胸外按壓前施救者應當知道是否已經(jīng)確切地啟動了應急反應系統(tǒng),否則應再次啟動應急反應系統(tǒng)。2、除顫和CPR 的優(yōu)先順序2015指南建議對于有目擊者的成人心臟驟停，應立即進行CPR,并盡可能早地使用除顫器/AED, 并且持續(xù)進行CPR 至除顫器充電完畢或AED 分析節(jié)律。這一點與2010 指南基本一致,目前沒有證據(jù)表明在除顫之前先進行

3、3 分鐘的CPR 和盡早除顫兩種方案對結(jié)局有影響。2010 指南中提到,對于院外無目擊者的心臟驟停,在嘗試除顫之前可考慮先進行3分鐘的CPR,而在院內(nèi)有監(jiān)護的患者發(fā)生室顫，應在3分鐘內(nèi)完成除顫。3、關于胸外按壓速率的更改不論成人BLS 還是ACLS,2015 指南胸外按壓速率更改為100120 次 /分 ,而2010 指南為至少100 次 /分。初步數(shù)據(jù)表明,過快的按壓速率會產(chǎn)生不良影響,主要是按壓深度下降。一項大規(guī)模注冊研究顯示,過快的按壓速率尤其是超過140 次 /分時 ,將導致明顯的按壓幅度不足。當按壓速率在100119 次 /分之間時,大約有35%按壓深度不達標;在120139 次 /

4、分之間時,不達標率上升至50%; 當按壓速率超過140 次 /分時,70%按壓深度不達標?；谶@些數(shù)據(jù),2015 指南給出了按壓速率120 次 /分這一上限值。4、關于胸外按壓深度的更改2015指南成人BLS按壓深度至少5cm,如有反饋裝置，按壓深度不應超過 6cm 。而 2010 指南沒有設置上限。胸外按壓主要是通過增加胸腔內(nèi)壓力以及直接 擠壓心臟來產(chǎn)生血流,進而為心臟和大腦提供必需的血流以及氧氣。盡管2010 指南也鼓勵用力按壓,但實際上施救者往往按壓深度不達標。2015 指南仍然建議進行足夠深度的按壓（至少5cm）, 但新的證據(jù)表明按壓深度可能有一個上限（大于6cm） 。這基于一項很小的

5、研究,該研究提示按壓深度過大會導致?lián)p傷,但不會危及生命。實際上如果不借助心肺復蘇反饋裝置,可能很難準確判斷按壓深度,而大多數(shù)心肺復蘇反饋裝置的監(jiān)控表明,實際按壓往往過淺而不是過深。5、“施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上”新表述胸廓充分回彈是指在按壓放松時,胸骨回到其自然位或中立位。胸廓充分回彈能夠增加胸腔內(nèi)負壓,促進靜脈回流,增加冠狀動脈灌注壓和心肌血流,從而提高復蘇存活率。如果施救者在按壓間隙倚靠在患者胸上會妨礙胸廓充分回彈。2015 指南進一步強調(diào)了胸廓充分回彈的重要性,增加了“施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上”這一新表述。這并不意味著在按壓間隙手掌必須離開胸壁,只要不附加壓力

6、即可。6、監(jiān)測“按壓分數(shù)”以減少按壓中斷2010 和 2015 兩版指南都強調(diào)盡量減少按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間,目的是增加單位時間內(nèi)總的按壓次數(shù)。2015 指南新增加了“按壓分數(shù) （ChestCompression Fraction,CCF）”以量化判斷按壓MCF是指胸外按壓在整個心肺復蘇中所占的比例,其最佳數(shù)值尚不確定。2015 指南建議CCF 數(shù)值越高越好,目標比例不低于60% 。7、 2015 指南高質(zhì)量CPR 要素 !2015 指南高質(zhì)量CPR 要素包括:以100120次/分的速率實施胸外按壓；按壓深度至少達到5cm,不超過6cm, 并建議使用反饋裝置; 每次按壓后讓胸廓完全回彈,避免

7、在按壓間隙倚靠在患者胸部 ; 盡可能減少按壓中斷,兩次按壓中斷時間應小于10 秒 ; 給予患者足夠的通氣 （30 次按壓后2次人工呼吸,每次通氣持續(xù)1 秒鐘,每次須使胸部隆起）;避免過度通氣（即呼吸次數(shù)太多 ,或呼吸用力過度）。8、關于嬰兒和兒童的BLS順序更改2015指南嬰兒和兒童的BLS順序的更改與成人相同，即由“檢查反應-檢查呼吸-啟動應急反應系統(tǒng)-檢查脈搏-CPR”更改為“檢查反應-啟動應急反應系統(tǒng)-同時檢查呼吸和脈搏-CPRR的順序仍為“按壓-氣道-通氣”,這與2010 年完全相同,沒有新證據(jù)顯示要作出更改。1 名施救者時按壓-通氣比為30:2,2 名以上施救者時按壓-通氣比為15:

8、2。按壓深度也未進行更改,依然強調(diào)足夠深度的按壓,兒童至少為胸部前后徑的1/3, 或大約 5cm, 嬰兒至少為胸部前后徑的1/3, 或大約 4cm 。2015 指南對嬰兒和兒童胸外按壓速率作出與成人相同的更改,即至少100 次 /分 ,不超過120 次 /分 ,作出這一更改的主要目的是為了便于培訓和記憶,并沒有足夠的兒科方面數(shù)據(jù)資料支持。9、置入高級氣道后通氣頻率的改變2015 指南建議,不論成人、兒童和嬰兒,在心肺復蘇中置入高級氣道后,醫(yī)護人員應以每6 秒進行 1 次人工呼吸（每分鐘10 次 ）,同時進行持續(xù)胸部按壓。而2010指南中置入高級氣道后應每68 秒給予 1 次呼吸（每分鐘810

9、次 ）。作出這一更改的主要目的是為了便于學習、記憶和實施。2015 心肺復蘇指南關于通氣頻率的建議:對于無脈搏“成人”患者,建立高級氣道前按壓-通氣比 30:2, 建立高級氣道后應進行持續(xù)胸外按壓且每6 秒進行 1 次人工呼吸;對于有脈搏無呼吸或僅喘息患者每56 秒進行 1 次人工呼吸（每分鐘1012 次 ）。10 、關于亞低溫治療的更改2015 指南建議,所有在心臟驟停后恢復自主循環(huán)（Return of SpontaneousCirculation, ROSC ROSC） 仍然昏迷的成年患者都應采用目標溫度管理（TargetedTemperature Management,TTM）, 目標溫

10、度為32 36 之間,并至少維持24小時。而 2010 指南亞低溫治療的目標溫度是32 34 , 維持 1224 小時。研究顯示 ,對于心臟驟停后恢復自主循環(huán)但仍然昏迷的成人患者,誘導性低溫治療能改善神經(jīng)功能預后。昏迷的界定是指ROSC 后患者對語言指令缺乏有意義的反應。最近的一項高質(zhì)量研究對比了36 和 33 兩種溫度管理 ,發(fā)現(xiàn)兩者的結(jié)果相近。考慮到 33 并不優(yōu)于 36 , 建議臨床醫(yī)師可以根據(jù)偏好或臨床因素從一個較寬的范 圍內(nèi)選擇目標溫度。2015 指南亦不建議在院前對ROSC 患者快速輸注冷靜脈注射液降溫。以前認為 ,較早開始降溫可能更有優(yōu)勢,而且入院前開始降溫可能有助于促使或鼓勵入

11、院后繼續(xù)降溫。近期發(fā)表的高質(zhì)量研究并未顯示入院前降溫有優(yōu)勢,而且確認了入院前使用冷靜脈注射液降溫可能導致并發(fā)癥。11 、取消血管加壓素(Vasopressin)證據(jù)表明，心臟驟停時給予腎上腺素和加壓素都可以改善ROSC,因此2010指南建議靜脈/骨內(nèi)推注一劑40 單位加壓素可代替第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。對現(xiàn)有證據(jù)的審查顯示,這兩種藥物的效果相似,聯(lián)合使用腎上腺素和加壓素,相比單獨使用腎上腺素沒有優(yōu)勢。為了簡單起見,2015 指南已從成人心臟驟停流程中去除加壓素,而只建議使用標準劑量的腎上腺素治療心臟驟停。12 、對心搏停止/PEA 患者盡早使用腎上腺素引起心臟驟停的不可電擊心律是指無

12、脈性電活動(Pulseless ElectricalActivity,PEA) 和心室停搏(asystole),2010 指南建議對于由不可電擊心律引發(fā)心臟驟停使用腎上腺素。一項針對不可電擊心律心臟驟停的大規(guī)模觀察性研究比較了13 分鐘內(nèi)給予腎上腺素和3個更晚時間段內(nèi)(46 分鐘 ,79 分鐘,及 9 分鐘以上 )給予腎上腺素。該研究發(fā)現(xiàn),及早給予腎上腺素可以增加 ROSC、存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。因此 ,2015 指南仍然建議對此類患者使用腎上腺素,并且進一步強調(diào)“盡可能早”。13 、新增關于使用納洛酮的建議2015 指南新增了關于納洛酮在心肺復蘇中使用的意見,主要針對的是一類特殊的

13、人群,即已知或疑似阿片類藥物成癮/中毒的患者。當阿片類藥物過量或中毒時,有可能出現(xiàn)明顯的呼吸抑制,看上去與心臟驟停非常相似而難以區(qū)分,因為觸摸頸動脈時很難確定患者是否有脈搏。納洛酮可能幫助這些看似心臟驟停,而實際為嚴重呼吸抑制的無反應患者。因此 2015 指南建議,對于可疑患者,如果無反應且無正常呼吸但有脈搏,可由經(jīng)過正規(guī)培訓的非專業(yè)施救者和BLS 施救者在提供標準BLS 救治的同時,給予肌肉注射(IM)或鼻內(nèi)給予(IN)納洛酮。如果不能確切觸及脈搏，這些患者應按心臟驟?；颊?管理，應優(yōu)先進行高質(zhì)量心肺復蘇措施，同時肌肉注射(IM)或鼻內(nèi)給予(IN)納洛酮。不論上述哪種情況,急救人員在等待患者

14、對納洛酮有任何反應時不應延誤啟動EMS等標準復蘇程序,也不應延誤進行更高級的醫(yī)療措施。應當注意的是,沒有證據(jù)表明應用納洛酮對心臟驟停本身是有益的,不論是否為阿片類物質(zhì)過量引起。納洛酮的使用僅僅是幫助那些嚴重呼吸抑制導致無呼吸患者看上去與心臟驟停相似的患者。在之前的2010 心肺復蘇指南中針對急救人員、非醫(yī)護人員或BLS提供者的建議不包括納洛酮給藥。14 、復蘇后的血流動力學目標2015（ 更新）:在心臟驟停后救治中,應該避免和立即矯正低血壓（收縮壓低于90毫米汞柱,平均動脈壓低于65 毫米汞柱 ）。理由:對心臟驟停后患者的研究發(fā)現(xiàn),收縮壓低于0 毫米汞柱 ,或平均動脈壓低于65 毫米汞柱會造成

15、死亡率升高和功能恢復減少,而收縮動脈壓大于100 毫米汞柱時恢復效果更好。雖然較高的血壓似乎更好,但收縮或平均動脈壓的具體目標未能確定 ,因為試驗通常研究的是包括血流動力學控制在內(nèi)的多項干預協(xié)同的綜合干預。此外,由于患者的基線血壓各不相同,不同患者維持最佳器官灌注的要求可能不同。15 、孕期心臟驟停心肺復蘇的更改治療孕期婦女心臟驟停的首要任務是提供高質(zhì)量CPR 和減輕主動脈下腔靜脈壓力。 2010 指南建議:仰臥位徒手將子宮向左側(cè)移位以減輕主動脈下腔靜脈壓力,如果這項技術不成功,醫(yī)護人員應考慮使用一個固定的楔形物品支撐患者的骨盆和胸部,使之向左側(cè)傾斜27 °至 30 °。由

16、于認識到高質(zhì)量 CPR 至關重要,而側(cè)傾與高質(zhì)量 CPR 不可兼得 ,故 2015 指南刪掉了側(cè)傾的建議,并加強了側(cè)邊子宮移位的建議:當宮底高度超過肚臍水平時應徒手將子宮向左側(cè)移位。醫(yī)護人員BLS在 2015 指南更新中,針對醫(yī)務人員的關鍵問題及重大變更如下:1 、這些建議使得應急反應系統(tǒng)的啟動更加靈活,更加符合醫(yī)護人員的臨床環(huán)境。2、鼓勵經(jīng)過培訓的施救者同時進行幾個步驟（即同時檢查呼吸和脈搏）,以縮短開始首次胸部按壓的時間。3、由多名經(jīng)過訓練有素的施救者組成的綜合小組可以采用一套精心設計的辦法 ,同時完成多個步驟和評估,而不用如單一施救者那樣依次完成（例如由 1 名施救者啟動急救反應系統(tǒng),第 2 名施救者開始胸外按壓,第 3 名進行通氣或者取得球囊面罩進行人工呼吸,第 4 名取回并設置好除顫器）。4、運用績效指標,進一步強調(diào)了高質(zhì)量心肺復蘇（包括以足夠的速率和深度進行按壓 ,保證每次按壓后胸廓回彈,盡可能減少按壓中斷,并避免過度通氣）。5、按壓速率改為每分鐘00 至 120 次。6、按壓成人深度改為至少5 厘米而不超過6 厘米。7、為使每