潔牙患者知情同意書

1、精品文檔潔牙知情同意書患者姓名： 性別： 年齡:病歷號:很高興為您服務(wù)，為保證您的身體健康并確保您在我院享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)請您務(wù)必 詳細(xì)了解以下內(nèi)容。謝謝。一、潔牙治療前確認(rèn)：擬治療方案1.預(yù)計總費用元2.預(yù)計總費用元二、特別注意事項：（1）有口腔急性炎癥癥狀，如：急性牙髓炎，根尖周炎，急性間隙感染，急性牙齦感染， 冠周炎等的患者最好能先治療待疼痛緩解之后，再予以潔牙。（2）口腔腫瘤頭面部放療，化療過程中的患者不能予以潔牙。（3）心臟病患者，包括半年內(nèi)發(fā)生過的心肌梗塞，充血性心力衰竭伴肺心病者；以及近期曾做過心臟手術(shù)，心臟搭橋手術(shù)后，安有心臟起搏器患者；有明顯心動過速癥狀者；有明顯為控制的高

2、血壓，超過140/100mmHg的患者應(yīng)慎重潔牙，血壓超過180/120mmHg的患者嚴(yán)禁 潔牙。（4 ）帶有血液型疾病，嚴(yán)重貧血，再生障礙性貧血，白血病，出血性紫癜，血小板減少， 血友病等凝血機制異?；颊邞?yīng)禁止?jié)嵮?，以免出現(xiàn)血流不止或其它異常情況的出現(xiàn)。（5 ）未經(jīng)控制的糖尿病患者，血糖濃度大于百分之160mm或有酮癥酸中毒癥狀的患者嚴(yán)禁潔牙，以免引發(fā)無法控制的泛發(fā)性感染。（6）肝病，急性肝炎患者，特別是乙肝患者應(yīng)在肝炎得到有效控制（無傳染性）后方可予 以潔牙；以免引發(fā)無法控制的泛發(fā)性感染。（7）急性傳染者（如；傳染性口炎，急性流感期間等）不能潔牙，以免導(dǎo)致病情惡化。（8）婦女月經(jīng)期，孕婦妊

3、娠期應(yīng)禁止?jié)嵮?，以免造成流血異?，F(xiàn)象。（9 ）有嚴(yán)重的肺心病，甲亢危象，肺炎支氣管炎，鼻炎或身體過于虛弱，情緒過于波動的 患者應(yīng)在癥狀得到有效控制后，無明顯自發(fā)不適時，再潔牙。（10 ）對患有嚴(yán)重牙周疾病的患者，請您在潔牙后，及時遵從潔牙操作人員向您提出的診療建議，及時進行有關(guān)牙周疾患的診療，以避免出現(xiàn)因牙周疾患久拖不愈，從而牙齒松動，被 迫拔出。（對于松動牙，以避免發(fā)生牙齒意外脫落現(xiàn)象的發(fā)生，我們將不予潔治。）（11）請您務(wù)必負(fù)責(zé)地向醫(yī)生報告自己的健康狀況，既往病史，家族史，如有隱瞞我們將不承擔(dān)由此引起的一切后果。我對以上有關(guān)潔牙治療的過程及方法已經(jīng)有了充分了解，并接受擬施行的第治療方案及其費用，時間等。在治療過程中由于客觀條件限制，我同意對治療方案進行相應(yīng)改變以及 由此引起的費用變動?；颊吆灻灻掌冢耗暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系簽名日期：年 月日精品文檔潔牙師簽名:精品文