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1、精品文檔潔牙知情同意書患者姓名: 性別: 年齡:病歷號:很高興為您服務(wù),為保證您的身體健康并確保您在我院享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)請您務(wù)必 詳細(xì)了解以下內(nèi)容。謝謝。一、潔牙治療前確認(rèn):擬治療方案1.預(yù)計總費用元2.預(yù)計總費用元二、特別注意事項:(1)有口腔急性炎癥癥狀,如:急性牙髓炎,根尖周炎,急性間隙感染,急性牙齦感染, 冠周炎等的患者最好能先治療待疼痛緩解之后,再予以潔牙。(2)口腔腫瘤頭面部放療,化療過程中的患者不能予以潔牙。(3)心臟病患者,包括半年內(nèi)發(fā)生過的心肌梗塞,充血性心力衰竭伴肺心病者;以及近期曾做過心臟手術(shù),心臟搭橋手術(shù)后,安有心臟起搏器患者;有明顯心動過速癥狀者;有明顯為控制的高
2、血壓,超過140/100mmHg的患者應(yīng)慎重潔牙,血壓超過180/120mmHg的患者嚴(yán)禁 潔牙。(4 )帶有血液型疾病,嚴(yán)重貧血,再生障礙性貧血,白血病,出血性紫癜,血小板減少, 血友病等凝血機制異?;颊邞?yīng)禁止?jié)嵮?,以免出現(xiàn)血流不止或其它異常情況的出現(xiàn)。(5 )未經(jīng)控制的糖尿病患者,血糖濃度大于百分之160mm或有酮癥酸中毒癥狀的患者嚴(yán)禁潔牙,以免引發(fā)無法控制的泛發(fā)性感染。(6)肝病,急性肝炎患者,特別是乙肝患者應(yīng)在肝炎得到有效控制(無傳染性)后方可予 以潔牙;以免引發(fā)無法控制的泛發(fā)性感染。(7)急性傳染者(如;傳染性口炎,急性流感期間等)不能潔牙,以免導(dǎo)致病情惡化。(8)婦女月經(jīng)期,孕婦妊
3、娠期應(yīng)禁止?jié)嵮?,以免造成流血異?,F(xiàn)象。(9 )有嚴(yán)重的肺心病,甲亢危象,肺炎支氣管炎,鼻炎或身體過于虛弱,情緒過于波動的 患者應(yīng)在癥狀得到有效控制后,無明顯自發(fā)不適時,再潔牙。(10 )對患有嚴(yán)重牙周疾病的患者,請您在潔牙后,及時遵從潔牙操作人員向您提出的診療建議,及時進行有關(guān)牙周疾患的診療,以避免出現(xiàn)因牙周疾患久拖不愈,從而牙齒松動,被 迫拔出。(對于松動牙,以避免發(fā)生牙齒意外脫落現(xiàn)象的發(fā)生,我們將不予潔治。)(11)請您務(wù)必負(fù)責(zé)地向醫(yī)生報告自己的健康狀況,既往病史,家族史,如有隱瞞我們將不承擔(dān)由此引起的一切后果。我對以上有關(guān)潔牙治療的過程及方法已經(jīng)有了充分了解,并接受擬施行的第治療方案及其費用,時間等。在治療過程中由于客觀條件限制,我同意對治療方案進行相應(yīng)改變以及 由此引起的費用變動?;颊吆灻灻掌冢耗暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書,請其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系簽名日期:年 月日精品文檔潔牙師簽名:精品文
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