顱骨修補護(hù)理查房

1、顱骨修補?C502*男66歲診斷顱骨缺損?患者于2009年8月7號車禍致頭部外傷昏迷，CT示“左額硬膜下血腫、左額頸顱內(nèi)血腫、當(dāng)日于外院急診開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)，于外院支持治療后，患者病情逐漸穩(wěn)定，意識狀況仍不清、右側(cè)肢體癱瘓，現(xiàn)入我院進(jìn)一步治療。患者昏迷,GCS11鼻飼中，氣切剛封管，雙下肢水腫，入院前外院檢查中示貧血，低蛋白血癥，低鉀低鈉，高血壓史20年。概述目的是恢復(fù)顱腔保護(hù)大腦的功能、消除顱骨缺損綜合征和復(fù)原頭顱外形，糾正大面積缺損引起的低顱壓綜合征，同時顱骨修補術(shù)后可以松解硬膜與皮瓣及骨窗邊緣的粘連，解除其對腦表面血管的牽拉、扭曲和壓迫，從而改善局部腦組織的血液動力學(xué)，促進(jìn)神經(jīng)

2、功能的恢復(fù)。病因顱骨缺損大都因開放性顱腦損傷或火器性穿透傷所致，部分病人是因手術(shù)減壓或有病顱骨切除而殘留骨缺損。臨床表現(xiàn)在顱骨缺損的患者中，前額、眉弓輪廓及其相鄰的頸頂區(qū)顱骨缺損占70%以上，該部位是顏面和五官的重要組成部分。去骨板減壓術(shù)后常出現(xiàn)顆肌萎縮、顆區(qū)癟陷，甚至改變顏下頜關(guān)節(jié)的位置，影響咀嚼。顆肌形態(tài)和功能的完整依靠它的神經(jīng)支配、血液供應(yīng)、完整的肌纖維、適度的肌張力題肌萎縮不僅影響患者容貌,還對患者身體和心理造成損害。手術(shù)適應(yīng)證早期顱骨修補的適應(yīng)證是：（1）患者全身情況良好，神志清楚，無肺部感染；（2）無顱內(nèi)高壓，顱骨缺損區(qū)皮瓣有塌陷；（3）無顱內(nèi)及術(shù)區(qū)皮膚感染灶；（4）頭顱CT檢查無

3、術(shù)區(qū)腦組織明顯水腫，中線無明顯移位，無腦積水；（5）顱骨缺損3cm以上。既要考慮缺損部位、缺損面積，更要考慮患者的身體狀況。不適合行顱骨修補術(shù)：局部頭皮有感染者，顱內(nèi)存在感染灶致顱內(nèi)壓增高者，缺損區(qū)頭皮菲薄者，全身狀況差者，神經(jīng)缺損嚴(yán)重、生活不能自理者。對于早期有顱內(nèi)感染的患者，切忌早期修補。對于缺損面積較?。╒3cm）、不影響功能及美觀的缺損，則不必修補。尤其對于長期昏迷、植物生存、腦死亡、惡性腫瘤術(shù)后等患者，不要盲目修補。顱骨修補的禁忌證應(yīng)為：高顱內(nèi)壓、顱內(nèi)占位、腦腫脹、腦脊液不正常。通常認(rèn)為，顱骨修補宜在去骨瓣減壓術(shù)后36個月以上施行，而對于有感染者至少需延長至去骨瓣減壓術(shù)后6個月以上，

4、如果時間過長，局部皮膚瘢痕在術(shù)后不易愈合，又因為皮膚與硬腦膜或腦組織黏連緊密，增加了手術(shù)操作中的分離難度，對皮膚及腦組織損害較大。皮瓣塌陷時間過長，易造成皮瓣縮小，縫合后皮緣緊張易致缺血壞死。手術(shù)方法顱骨修補成形方法有兩種：一是鑲嵌法，二是覆蓋法。目前采用覆蓋法者漸多。護(hù)理措施一、術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前常規(guī)檢查2、顱骨缺損應(yīng)注意保護(hù)腦組織，勿沖撞碰傷缺損部位。3、囑患者多食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保持二便通暢。4、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，根據(jù)醫(yī)囑予備皮、備血。5、術(shù)前晚22點后禁食禁水，做好衛(wèi)生處置。二、術(shù)后護(hù)理1）病情觀察：意識瞳孔及生命體征變化、傷口敷料及負(fù)壓引流液的情況。2）引流管的護(hù)理：予妥善固

5、定引流管，避免引流管扭曲、折疊、堵塞，保持引流通暢，保持負(fù)壓引流。觀察引流液的顏色、性狀、量并做好詳細(xì)記錄。翻身及進(jìn)行各項護(hù)理操作時避免牽拉引流管，對煩躁病人，可給予采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束。引流管通常在術(shù)后23天拔除。3）傷口護(hù)理：由于傷口是二次手術(shù)切口，所使用修補材料為異物，局部血液供應(yīng)差，傷口一旦感染后很難愈合。而手術(shù)后患者傷口往往有不同程度的滲血，所以需保持傷口敷料的干燥、清潔，防止傷口感染。如有敷料松動、異常滲出等情況發(fā)生，應(yīng)及時通知醫(yī)生，同時觀察傷口有無腦脊液漏、有無紅腫及皮下積液情況，遵醫(yī)囑常規(guī)使用抗生素以預(yù)防感染的發(fā)生。4）術(shù)后傷口疼痛護(hù)理：對術(shù)后疼痛應(yīng)早期進(jìn)行干預(yù)處理，創(chuàng)造舒適的

6、住院環(huán)境，轉(zhuǎn)移病人注意力，改變體位，采取多種有效手段阻止術(shù)后疼痛的加劇，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，使病人在無痛舒適的環(huán)境下度過手術(shù)期。5）顱內(nèi)壓增高護(hù)理：顱內(nèi)組織損傷而致的頭痛與其他因素而致的頭痛性質(zhì)不同，如發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常性頭痛，并且劇烈頭痛的同時發(fā)生嘔吐以及血壓進(jìn)行性升高、伴心率及呼吸減慢等均是顱內(nèi)壓增高的危險信號，需立即通知醫(yī)生，可遵醫(yī)囑快速靜脈滴注甘露醇以降低顱內(nèi)壓。對病人飲食進(jìn)行合理指導(dǎo)，保持大便通暢，防止便秘。6）后遺癥的觀察：手術(shù)分離皮瓣或剝離新生軟骨，可能對皮層造成損害，局部形成腦膜腦瘢痕，會引起癲癇發(fā)作。其次，手術(shù)所用的修補材料對腦組織產(chǎn)生壓迫作用，引起腦皮質(zhì)異常放電，可誘發(fā)癲癇發(fā)作。所以，術(shù)后必須注意觀察患者有無癲癇的發(fā)生。如出現(xiàn)某個肢體突然抽動或全身抽搐，意識喪失等，應(yīng)及時報告醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。三、健康教育1）指導(dǎo)患者合理進(jìn)行肢體功能鍛煉、正確的坐、立、行姿勢?？筛鶕?jù)患者情況鼓勵其自己完成一些力所能及的事，體現(xiàn)自身價值。2）拆線1個月后方能洗頭，勿抓破修補部位皮膚防止感染，忌進(jìn)行劇烈運動，避免外力撞擊所修補顱骨部位。3）進(jìn)食富含高蛋白、維生素及粗纖維飲食，避免辛辣刺激