風濕病與循證醫(yī)學芻議

1、風濕病與循證醫(yī)學芻議【摘要】簡要介紹循證醫(yī)學的概念和基本方法，謹慎、明確、明智地運用所能獲得的最好研究結果，以確定對患者的治療措施，既可彌補傳統(tǒng)臨床實踐中某些不足，又有顯著特點，提出疑問、檢索和批評相關數據，并將之運用于臨床實踐。風濕科醫(yī)師運用循證醫(yī)學方法，在臨床實踐中發(fā)現問題，運用最有效的方法解決問題。預期中西醫(yī)學優(yōu)勢互補，助力風濕病學科發(fā)展、進步、完善，醫(yī)師和患者形成診治聯(lián)盟，使患者獲得最佳的臨床結果和生存質量?！娟P鍵詞】風濕病；循證醫(yī)學;治療方法doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.010風濕病種類繁多，常多臟器、多系統(tǒng)受累，臨床表現復雜，發(fā)病機制尚未

2、完全明確，診斷及治療等方面問題較多。循證醫(yī)學（EBM）是現代醫(yī)學的發(fā)展方向，風濕病學也不例外，但任重道遠、非一勞永逸。有待相關科技工作者協(xié)力，開創(chuàng)風濕病診療新篇章。1風濕病研究1.1 中醫(yī)風濕病研究中醫(yī)經典，遠古時代人們的基本認識與智慧總結有一定的道理和邏輯，不可輕慢。中醫(yī)學經典著作散發(fā)的思想是活潑、圓融、偉大的，但既往有些對中醫(yī)學的研究偏于注重考據注疏、訓詁學方法，提倡尊古誦經，或把古人的話當作教條形成理論僵化，難以擺脫習慣思維的束縛，易被固有的觀點禁錮。世間萬物在進化、演變中，受昔年自然環(huán)境、研究條件限制，難免有局限性。風裝濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行房寒氣勝者為痛痹溫氣勝者為看

3、痹也。（黃帝內經素問）風濕病即痹病，中醫(yī)論著多以風寒濕為風濕病病因，并針對之采取治療措施，但療效絕少一樣。成書于1700多年前的金盅要略，首立風濕病名，論治風濕類疾病理、法、方、藥俱備，對后世影響很大。婁多峰的風濕病虛邪瘀辨證理論，將復雜的風濕病分為正虛、邪實、痰瘀三大證候，每候又以寒、熱為綱，綱下又有目，層次清晰，簡明實用，針對性強，便于掌握，突破了傳娜證方法。風濕病中醫(yī)辨證施治療效顯著，顯示中醫(yī)藥有很大優(yōu)勢；缺陷是研究方法學不夠完善，缺乏科學的評價方法，診斷與療效標準不統(tǒng)一，辨證分型不規(guī)范，療程長短不一,觀察療效不夠嚴格，樣本數不夠，缺乏對照研究，較少定期隨訪。在療效總結時多以個案報道、病

4、例總結、回顧性研究為主，前瞻性研究很少，且總體療效不盡人意。1.2 現代醫(yī)學風濕病研究根據美國風濕病學會的分類標準，可以將風濕病分為10大類，100多種疾病。廣義上認為凡是引起骨關節(jié)、肌肉疼痛的疾病皆可歸屬為風濕病，包括感染性、免疫性、代謝性、內分泌性、遺傳性、退行性、腫瘤性、地方性、中毒性等多種原因引起的疾病。狹義上應該僅限于內科與免疫相關范疇的幾十種疾病其中有些病還是跨學科的,如痛風、骨關節(jié)病、感染性關節(jié)炎等2。疾病分類：以關節(jié)炎為主，與感染相關，彌漫性結締組織病。發(fā)病原因：免疫反應，遺傳背景，感染因素，內分泌因子，環(huán)境與物理因素，其他。風濕性疾病可致各種組織和器官損傷，大多數風濕病患者都

5、有關節(jié)癥狀,正常功能受影響,甚至造成殘疾。風濕病的發(fā)病機制尚未完全明確,大量的組織機構對風濕病的研究診斷、分類和治療等方面都有較大進展，新技術、新藥品、新療法不斷涌現，使風濕病患者受益良多且是亦存在較多問題，遠未達到預期效果。2EBM2.1 EBM定義和特點1996年，著名臨床流行病學專家Sackett將EBM定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合制定出患者的治療措施。EBM是在傳統(tǒng)醫(yī)學基礎上及伴隨信息網絡時代的到來而建立和發(fā)展的，強調任何醫(yī)療決策均應建立在最佳科學研究證據的基礎上，將臨床醫(yī)生的

6、臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來，將最正確的診斷和安全有效的治療用于每位患者。它既可彌?M專統(tǒng)臨床醫(yī)療實踐中的某些不足，又有其顯著特點，提出疑問、檢索和批評相關數據,并將此信息應用于臨床實踐，為臨床醫(yī)療實踐、科研、衛(wèi)生決策提供可靠的科學依據。EBM對現代醫(yī)學治療模式的選擇、臨床療效判斷均產生了巨大影響，被稱為現代醫(yī)學的一場革命。2.2 EBM實踐過程臨床實踐EBM五步驟4(用FIREE”來概括):F,提出臨床可回答的問題(formulateananswerablequestion);I,尋找證據(informationsearch);R,評價證據的可靠性(reviewofinform

7、ationandcritical叩praisal);E,將證據應用于臨床實踐(employyourresultinyourclinicalpractice);E切介實踐效果(evaluateyourperformance2.2.1 提出問題根據患者的具體情況，提出需要解決的問題(病因、診斷、治療、預后)：干預措施，結局指標，進行比較。2.2.2 尋找證據根據提出的問題，查尋醫(yī)學期刊，電子檢索，手工檢索，找出最好的臨床研究證據。2.2.3 評價證據對證據的有效性和適用性做批判性評價：真實性，重要性，適應性。2.2.4 應用證據結合臨床專業(yè)知識和患者的具體情況，應用證據做出決策：肯定的最佳證據推薦

8、臨床應用，無效或有害證據建議停止或廢棄，尚無證據者建議進一步研究。2.2.5 效果評價對以上措施進行綜合評價,以便今后改進，不斷更新,與時俱進。EBM強調隨機對照試驗，要求臨床醫(yī)生努力獲取最佳的研究證據，結合個人的專業(yè)知識(包括疾病發(fā)生和演變的病理生理學理論以及個人的臨床工作經驗)及他人意見和研究結果，遵循醫(yī)療實踐的規(guī)衡口需要，秉承患者至上的原則，尊重患者的個人意愿和實際可能性,最后做出診斷和治療決策。23EBM優(yōu)缺點優(yōu)點：通過文獻檢索尋找答案，從而更新知識為臨床實踐服務；尋找最佳治療方案，提高蜀至臨床決策的準確性；患者可在多種證據之中做出選擇，以獲得最佳方案。缺點：花費一定的時間去學習和實踐

9、，需要現代化的上網條件及必備的軟件，一些醫(yī)生對于檢索到的不同證據常會茫然無措。3風濕病與EBM風濕病臨床表現復雜，是容易被誤診的一類疾病。EBM可為制訂診斷標準，尤其是為早期診斷的特征性實驗室檢查指標提供論據5。中醫(yī)學實踐以理論推理為要出，基于醫(yī)師自身掌握的理論知識和實踐經驗對患者進行診斷和治療，卻忽略對診療患者有重大影響的新的臨床研究成果。唯有反思、質疑，并借鑒現代科技成果、智慧傳承、知識增進、思維訓練和與時俱進，才能跟上時代的步伐，創(chuàng)新并發(fā)展,使臨床診治經驗不斷更新和逐漸完善。中藥學家屠呦呦因發(fā)現青蒿素（一種可以顯著降低瘧疾患者死亡率的藥物）榮獲2015年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎（獲獎理由是有

10、關瘧疾新療法的發(fā)現），標志看中醫(yī)藥研究得到國際科學界的高度關注和認可，說明中醫(yī)藥是個偉大的寶庫，有很多精華值得用現代科學的手段去研究，從而有更多的創(chuàng)新和創(chuàng)造。EBM的興起是臨床醫(yī)學的一場革命或稱里程碑亦是當代臨床醫(yī)學教育發(fā)展的必然趨勢。EBM提供的是漁而不是魚，臨床醫(yī)師應該學會在工作中開展EBM。實踐EBM是一種畢生的自我學習過程，它教會醫(yī)師基于問題的學習，引導其不斷探索。風濕科醫(yī)師需掌握EBM的概念和基本方法，并以信息化建設為契機，全心投入，潛心積累，協(xié)同開展多中心隊列研究，建立和完善全國風濕病多中心數據平臺及臨床信息資料庫，以獲得較全面、系統(tǒng)的臨床資料。要堅持對高精尖技術、最新學術研究發(fā)展

11、的追求和大協(xié)作、大數據庫、大標本庫、大樣本量、新技術五要素，開展貫穿病因、發(fā)病機制、分子分型、治療策略、疾病轉歸，及衛(wèi)生經濟學的全鏈條創(chuàng)新性研究。對每種風濕病(如類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨關節(jié)炎等)的診療方法都擬定推薦與否的意見/建議，需排除利益集團(如藥企等)的干擾和影響，并適時修訂更新。建立風濕免疫病防治體系，最大限度地降氐病死率和致殘率。并要致力于對基層醫(yī)院、基層醫(yī)生、專科醫(yī)生進行風濕免疫的普及工作，最終形成有中國特色的風濕病發(fā)展道路。EBM能夠促進中西醫(yī)學結合，助力風濕病學科發(fā)展、進步、完善，使醫(yī)師和患者形成診治聯(lián)盟，患者獲得蜀至的臨床結果和生存質量。4參考文獻婁玉鈴，婁高峰，婁多峰，等.基于虛邪瘀”理論的風濕病學科體系建立及相關研究J.風濕病與關節(jié)炎，2012,1(1):10-15.2菲爾斯坦凱利風濕病學M.栗占國，唐福林，譯.8版.北京：北京大學醫(yī)學出版社,2011:2.3SackettDL,RichardsonWS,RosenbergWH,etal.Evidence-basedmedicine:HowtopracticeandteachEBMM.NewYork:ChrnchillLivingstone,1997:1-10.4李幼平，王莉彳盾證醫(yī)學研究方法J.中華移植雜志：電子版，2010,4