甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥課件

1、甲狀腺炎和甲狀腺功能(gngnng)減退癥(Thyroiditis and Hypothyroidism)第一頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥內 容 提 要p甲狀腺炎p甲狀腺功能(gngnng)減退癥u定義(dngy)和分類u亞急性甲狀腺炎u橋本甲狀腺炎第二頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥l 定義：甲狀腺組織因變性、滲出、壞死、增生等炎癥改變而致一系列臨床病癥l 特征：病因不同，組織學特征各異，臨床表現(xiàn)及預后差異較大(jio d)l 分類： 病因 病程甲狀腺炎第三頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥病因(bngyn)分類l 自身免疫性甲狀腺炎 萎縮性甲狀腺炎、橋本甲狀

2、腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、慢性纖維性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎 病毒性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎、HIV感染所致(su zh)甲狀腺炎l 細菌性甲狀腺炎急性化膿性甲狀腺炎、結核性甲狀腺炎l 放射性甲狀腺炎 頸部放射線照射后、放射性碘治療后l 其他甲狀腺炎臨床(ln chun)內分泌學 陳家倫 第四頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥病程(bngchng)分類l 急性(jxng)急性化膿性甲狀腺炎、放射性甲狀腺炎l 亞急性亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎l 慢性橋本甲狀腺炎、慢性纖維性甲狀腺炎內科學(kxu) 北大醫(yī)學出版社第五頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥亞急性甲狀腺炎-概述(i sh)l

3、亞急性甲狀腺炎（Subacute Thyroiditis 亞甲炎）又稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎、痛性甲狀腺炎等l一種與病毒感染有關的變態(tài)反應性炎癥，屬自限性疾病，對癥(du zhng)處理，一般不遺留功能減退癥l病生理中輕年女性多見，男:女=1:36發(fā)病 機制不明病理：濾泡破壞、粒細胞浸潤、肉芽腫形成第六頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥臨床表現(xiàn)l 誘因：前1-3周病毒感染史l 局部表現(xiàn)：特征 癥狀：甲狀腺區(qū)域疼痛，明顯，可放射至耳后，吞咽時加重 局部體征：甲狀腺單側或雙側腫大，質硬，觸痛明顯l 甲狀腺功能異常表現(xiàn)： 亢進-過渡-減退-恢復l 其他(qt)全身表現(xiàn)：全身不適，

4、肌肉酸痛，發(fā)熱第七頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥臨床表現(xiàn)l 臨床(ln chun)分期 甲狀腺毒癥期 緩解期 恢復期急性發(fā)作期急性發(fā)作期全身中毒癥狀全身中毒癥狀甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺局部壓痛甲狀腺局部壓痛實驗室異常，分離現(xiàn)象實驗室異常，分離現(xiàn)象發(fā)病1周內炎癥消退炎癥消退甲狀腺局部腫痛減輕甲狀腺局部腫痛減輕部分患者出部分患者出現(xiàn)甲減現(xiàn)甲減3-6周癥狀消失癥狀消失甲功正常甲功正常4-6個月第八頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥診斷(zhndun)l 典型病史：病毒感染后1-3周發(fā)病l 臨床表現(xiàn)：頸部轉移性、放射性疼痛，伴甲狀腺腫大和全身癥狀l 實驗室檢查： 典型的甲

5、狀腺功能(gngnng)衍變過程 分離現(xiàn)象-低攝碘率與高甲狀腺 激素血癥共存 血沉增快l 甲狀腺穿刺活檢有巨細胞存在第九頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥鑒別(jinbi)診斷甲狀腺疾病非甲狀腺疾病亞急性甲狀腺炎甲狀舌骨囊腫感染急性化膿性甲狀腺炎感染性囊性水囊瘤甲狀腺囊腫或腫瘤內出血頸淋巴結炎甲狀腺癌頸部蜂窩織炎疼痛性橋本甲狀腺炎氣管裂囊腫感染放射性甲狀腺炎u 頸部疼痛頸部疼痛(tngtng)的鑒別的鑒別u 急性化膿性甲狀腺炎急性化膿性甲狀腺炎 細菌或其他微生物感染細菌或其他微生物感染 發(fā)發(fā)熱，全身中毒癥狀明顯熱，全身中毒癥狀明顯 甲狀腺紅腫熱痛甲狀腺紅腫熱痛 血常規(guī)白細胞增高，中性粒

6、增多血常規(guī)白細胞增高，中性粒增多 甲甲功一般功一般(ybn)正常，少數(shù)降低正常，少數(shù)降低u 無痛性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎自身免疫性甲狀腺炎的一種自身免疫性甲狀腺炎的一種 甲狀甲狀腺腫腺腫 甲功變化：甲亢甲功變化：甲亢-甲減甲減-恢復恢復無全身中毒癥狀無全身中毒癥狀無甲狀腺疼痛無甲狀腺疼痛 血沉不升高血沉不升高 穿穿刺為淋巴細胞浸潤刺為淋巴細胞浸潤第十頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥l治療目的：減輕炎癥反應及緩解疼痛 輕癥：非甾體抗炎藥、環(huán)氧化酶-2抑制劑 重癥：糖皮質激素 疼痛劇烈、體溫持續(xù)顯著升高(shn o)、上述治療無效者 潑尼松20-40mg/日，維持1-2周，根據(jù)癥狀、體征

7、及ESR的變化緩慢減少劑量，總療程6-8周 甲亢癥狀：受體阻滯劑l 治愈標準 臨床癥狀消失，甲功無異常，血沉正常l 預后：5-10%永久性甲減-長期替代治療治療(zhlio)及預后第十一頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥橋本甲狀腺炎 Hashimotos thyroiditis 萎縮性甲狀腺炎atrophic thyroiditis 慢性(mn xng)淋巴細胞性甲狀腺炎chronic autoimmune thyroiditis 無痛性甲狀腺炎painless thyroiditis 產(chǎn)后(chn hu)甲狀腺炎postpartum thyroiditis 自身自身(zshn)免疫性

8、甲狀腺炎免疫性甲狀腺炎autoimmune thyroiditis 自身免疫性甲狀腺炎分類分類特征特征源于甲狀腺自身免疫源于甲狀腺自身免疫相互并存，相互轉化相互并存，相互轉化第十二頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥分型特點1型自身免疫性甲狀腺炎(橋本病橋本病1 1型型)1A 有甲狀腺腫甲狀腺功能正常促甲狀腺激素(TSH)水平正常,常有抗甲狀腺球蛋白(Tg)和甲狀腺過氧化物酶(TPO)抗體存在。1B 無甲狀腺腫2型自身免疫性甲狀腺炎(橋本病橋本病2 2型型)2A 有甲狀腺腫(經(jīng)典橋本病) 持續(xù)存在甲減TSH水平升高,常有抗Tg和TPO抗體存在，一些2B型伴有阻斷型TSH受體抗體存在。2B

9、 無甲狀腺腫(原發(fā)性粘液性水腫，萎縮性甲狀腺炎)2C 暫時加重的甲狀腺炎可能開始表現(xiàn)為暫時的甲狀腺毒癥(血清甲狀腺激素升高伴有甲狀腺攝碘率減低), 然后經(jīng)常出現(xiàn)暫時性甲減。但患者也可表現(xiàn)為暫時性甲減而沒有之前的甲狀腺毒癥?？筎g和TPO抗體存在。3型自身免疫性甲狀腺炎(GravesGraves病病)3A甲狀腺功能亢進的Graves病甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能正常而TSH被抑制，有刺激型TSH受體抗體存在，抗Tg和TPO抗體也常存在。3B甲狀腺功能正常的Graves病3C甲狀腺功能減低的Graves病眼病伴有甲狀腺功能減低，有診斷水平的刺激型或阻斷型TSH受體抗體可被發(fā)現(xiàn)，常有抗Tg和TPO抗體

10、存在。自身(zshn)免疫性甲狀腺炎-分類第十三頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥慢性(mn xng)淋巴性甲狀腺炎-概述l 慢性淋巴性甲狀腺炎（Chronic lymphocytic thyroiditis），又稱橋本甲狀腺炎（Hashimotos thyroiditis，HT，或橋本病），最常見的自身免疫性甲狀腺炎（Autoimmune thyroiditis，AIT）l 器官特異性自身免疫病，具有一定的遺傳傾向(qngxing)l 特征是存在高滴度的甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）l 碘攝入量是影響本病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)境因素l 好發(fā)于中青年女性，男

11、：女=1:3-4第十四頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥分期甲狀腺甲功TPOAb病理隱性期無腫大/腫大正常陽性淋巴細胞浸潤甲狀腺功能減低期中度腫大，質地堅硬亞臨床/顯性甲減陽性大量淋巴細胞浸潤，濾泡破壞甲狀腺萎縮期萎縮顯性甲減陽性/陰性大量纖維組織，偶有濾泡和淋巴細胞浸潤病理(bngl)和臨床表現(xiàn) 特征(tzhng)：濾泡結構廣泛的淋巴細胞、漿細胞及其淋巴生發(fā)中心代替；不同程度的纖維化第十五頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥u診斷甲狀腺腫大，質韌，可有結節(jié)血TGAb和/或TPOAb明顯升高有甲亢表現(xiàn)者，高滴度抗體持續(xù)(chx)半年以上穿刺活檢有確診價值，但很少采用u鑒別診斷 毒

12、性或非毒性甲狀腺腫甲狀腺腫瘤u治療：隨訪，監(jiān)測甲狀腺功能甲減-甲狀腺激素替代甲狀腺腫大明顯伴壓迫癥狀，甲狀腺激素或手術治療診斷(zhndun)和治療第十六頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥l 產(chǎn)后甲狀腺炎 (Postpartum Thyroiditis，PPT)是自身(zshn)免疫性甲狀腺炎的一個類型l 指產(chǎn)后一年內出現(xiàn)一過性或永久性甲功異常l 是在分娩后“免疫反跳”機制影響下，潛在的AIT轉變?yōu)榕R床顯性形式l TPOAb是預測妊娠婦女發(fā)生PPT的重要指標Endocrine Reviews, 2001, 22: 605-630Chin J Endocrinol Metab, 2005

13、, 21: 99-102 產(chǎn)后(chn hu)甲狀腺炎-概述第十七頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥診斷(zhndun)l符合下述兩項條件即可診斷為PPT產(chǎn)后一年之內發(fā)生甲狀腺功能異常，可以表現(xiàn)為甲亢甲減雙相型、甲亢單相型或甲減單相型TRAb陰性l血清TPOAb陽性有助于PPT的診斷，但不是必備的指標；甲狀腺131碘攝取(shq)率因哺乳不能施行，不做為常規(guī)的診斷指標第十八頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥治療(zhlio)和預后l PPT多數(shù)病例呈現(xiàn)自限性過程l 甲亢期一般不需要抗甲狀腺藥物干預。甲亢癥狀嚴重者可以給予受體阻斷劑等對癥(du zhng)治療l 甲減期血清TSH

14、10mIU/L時不需要甲狀腺激素的替代治療，可以自行恢復l 曾患PPT的婦女在產(chǎn)后5-10年內發(fā)生永久性甲減的危險性明顯增加，建議PPT每年檢查TSH。一旦發(fā)生持續(xù)性甲減，應當及時治療l 如果計劃再次妊娠，按照妊娠甲減處理第十九頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥內 容 提 要p甲狀腺炎p甲狀腺功能(gngnng)減退癥第二十頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥內內 容容 提提 要要p甲狀腺定義甲狀腺定義p分型、病因和發(fā)病機制分型、病因和發(fā)病機制(jzh)(jzh)p臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)p實驗室和輔助檢查實驗室和輔助檢查p診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷p治療治療第二十一頁，共四十三頁。甲

15、狀腺炎和甲狀腺功能減退癥定 義甲狀腺機能減退癥（hypothyroidism）：是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(xioyng)不足所致的一組臨床綜合征 成年型甲減特征u女性多見，男:女=1:510u40-60歲u起病隱匿，進展慢u表現(xiàn)多樣，缺乏特異性第二十二頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥分型、病因和發(fā)病(f bng)機制 起病(q bn)年齡分型：呆小病呆小病幼年幼年(yunin)型甲減型甲減成年型甲減成年型甲減出生出生12月月青春期啟動青春期啟動第二十三頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥TRH (+)TSH (+)T3 T4 (-)T3 T4 (-)分型

16、、病因和發(fā)病(f bng)機制病因分型：病因分型：原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性及原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性及TH抵抗抵抗(dkng)綜合征綜合征u 原發(fā)性（甲狀腺性）甲減：原發(fā)性（甲狀腺性）甲減：常見常見靶組織靶組織(zzh)T3 T4獲得性：甲狀腺破壞獲得性：甲狀腺破壞 橋本甲狀腺炎最常見橋本甲狀腺炎最常見 TH合成障礙合成障礙先天性：甲狀腺不發(fā)育先天性：甲狀腺不發(fā)育 異位甲狀腺異位甲狀腺 TH 合成障礙合成障礙第二十四頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥TRH (+)TSH (+)T3 T4 (-)T3 T4 (-)分型、病因和發(fā)病(f bng)機制病因病因(bngyn)分型：分型：u 繼發(fā)性

17、（垂體性）甲減：繼發(fā)性（垂體性）甲減：靶組織靶組織(zzh)T3 T4垂體腫瘤、手術、放療等垂體腫瘤、手術、放療等 Sheehan綜合征綜合征 u 三發(fā)性（下丘腦性）甲減：三發(fā)性（下丘腦性）甲減：腫瘤、放療、手術或炎癥等腫瘤、放療、手術或炎癥等uTH抵抗綜合征：抵抗綜合征：TH受體基因突變受體基因突變常顯或常隱性遺傳常顯或常隱性遺傳第二十五頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥臨 床 表 現(xiàn)成年型甲減：成年型甲減：u表表情淡漠，面色蒼白，皮膚干燥情淡漠，面色蒼白，皮膚干燥(gnzo)、脫屑；顏面、眼瞼水腫；、脫屑；顏面、眼瞼水腫；毛發(fā)稀疏，眉毛外毛發(fā)稀疏，眉毛外1/3脫落脫落第二十六頁，共

18、四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥臨 床 表 現(xiàn)成年型甲減：成年型甲減：u神經(jīng)精神系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng): :反應遲鈍、嗜睡、抑郁、煩躁等反應遲鈍、嗜睡、抑郁、煩躁等u心血管系統(tǒng)：心率慢、心音低鈍、心臟擴大、心包積液心血管系統(tǒng)：心率慢、心音低鈍、心臟擴大、心包積液u呼吸系統(tǒng)：呼吸淺弱，對缺氧和高碳酸血癥的換氣呼吸系統(tǒng)：呼吸淺弱，對缺氧和高碳酸血癥的換氣(hun q)反應反應減弱減弱u消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、便秘消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、便秘u內分泌系統(tǒng)：性欲減退，月經(jīng)增多、經(jīng)期延長、不育癥內分泌系統(tǒng)：性欲減退，月經(jīng)增多、經(jīng)期延長、不育癥u血液系統(tǒng)：貧血血液系統(tǒng)：貧血u肌肉與關節(jié)：肌肉乏力、萎縮、肥大、肌

19、肉與關節(jié)：肌肉乏力、萎縮、肥大、“肌丘肌丘”現(xiàn)象現(xiàn)象腱反射遲鈍腱反射遲鈍-馳緩期特征性延長馳緩期特征性延長 部分有關節(jié)病變部分有關節(jié)病變第二十七頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥臨 床 表 現(xiàn) 成年(chngnin)型甲減u特殊表現(xiàn)：粘液性水腫昏迷( myxedema coma）多見于長期未治療的老年患者多在寒冷季節(jié)發(fā)病危重階段誘因：嚴重軀體疾病、 TH替代中斷、感染、手術、麻醉或鎮(zhèn)靜藥等表現(xiàn)：嗜睡、低體溫（35Co）、心動過緩、低血壓、低氧血癥、肌肉松弛、反射減弱或消失，水中毒、休克、昏迷甚至死亡第二十八頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥臨 床 表 現(xiàn) 呆小病(cretini

20、sm)：u起病越早病情越嚴重u生長發(fā)育障礙-矮、智力低下u代謝和多器官功能障礙u神經(jīng)型、粘液(zhn y)水腫型和混合型 幼年型甲減：介于成年型和呆小病之間第二十九頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥甲減并發(fā)癥u粘液性水腫(shuzhng)昏迷u粘液性水腫心臟病第三十頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥實驗室和輔助(fzh)檢查 實驗室和輔助檢查：u貧血 TH不足，影響EPO合成- -正常細胞正常色素性貧血 月經(jīng)量增多- -小細胞低色素性貧血胃酸減少，內因子、維生素B12或葉酸缺乏- -巨幼細胞貧血u血脂異常 原發(fā)性甲減膽固醇高，繼發(fā)性甲減則正常或偏低 TG、AST、CPK可升高(

21、shn o)u血糖正?；蚱停悄土吭囼炃€低平u心電圖：低電壓、竇緩、T波改變uX線檢查：心影、蝶鞍一般一般(ybn)檢查檢查第三十一頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥實驗室和輔助(fzh)檢查 實驗室和輔助檢查：u下丘腦-垂體-甲狀腺軸激素測定：血TSH、TT3、TT4、FT3、FT4原發(fā)性甲減-TSH最敏感T4較T3敏感，T4降低早于T3下降亞臨床甲減(subclinical hypothyroidism):無甲減臨床癥狀和體征，但血TSH升高，T4降低或正常(zhngchng)、 T3正常的輕型甲減甲狀腺功能甲狀腺功能(gngnng)檢查檢查第三十二頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲

22、狀腺功能減退癥實驗室和輔助(fzh)檢查 實驗室和輔助檢查：u下丘腦-垂體-甲狀腺軸激素(j s)測定：甲狀腺功能甲狀腺功能(gngnng)檢查檢查 Hypothyroidism TSHFT4T3PrimarySubclinical NNMild N/ N/ Overt N/ Secondary /tertiary /N N/ 第三十三頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥實驗室和輔助(fzh)檢查 實驗室和輔助檢查：u血TSH- -原發(fā)性增高uTRH興奮試驗：鑒別繼發(fā)性和三發(fā)性 繼發(fā)性- -無反應；三發(fā)性- -延遲升高 原發(fā)性- -基礎值已增高，刺激后更高u血T3 、T4 增高，TSH正

23、常(zhngchng)(zhngchng)或增高，臨床無甲亢表現(xiàn)，或甲減用大劑量TH無明顯效果者，提示TH抵抗u影像學檢查如CTCT、X X線等病變病變(bngbin)部位部位檢查檢查第三十四頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥實驗室和輔助(fzh)檢查 實驗室和輔助(fzh)檢查：u甲狀腺抗體的檢測：TGAbTGAb，TPOAbTPOAbu甲狀腺病理學檢查u核素顯像檢查：異位甲狀腺、先天性一葉甲狀腺缺如等u分子生物學檢查：先天性、家族性及TH抵抗綜合征病因病因(bngyn)檢查檢查第三十五頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥診 斷 甲狀腺功能減退的診斷(zhndun)(zhndu

24、n)（功能診斷(zhndun)(zhndun)） 臨床表現(xiàn), , T3、T4、TSH測定 病變部位的診斷 TSH、TRH興奮試驗、影像學檢查 病因診斷 自身抗體、病理學、分子生物學、影像學檢查第三十六頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥診 斷 甲減可能u無法解釋的乏力、虛弱(xru)和怕冷u頑固性輕、中度貧血u頑固性便秘u反應遲鈍、記憶力和聽力下降，抑郁癥u甲狀腺腫大而無甲亢表現(xiàn)者u不明原因的浮腫和體重增加u血脂升高和CPK異常u無法解釋的心臟擴大和心肌收縮力下降u不育不孕第三十七頁，共四十三頁。甲狀腺炎和甲狀腺功能減退癥鑒 別 診 斷 其他原因引起的水腫：腎病綜合征、特發(fā)性水腫 其他原因引起的貧血 低T3綜合征：正常甲狀腺性病態(tài)綜合征( (euthyroid sick syndrome),),指非甲狀腺疾病原因引起的伴有低T T3 3的綜合征, ,見于急性重癥疾病和慢性消耗性疾病 5-脫碘酶活性被抑制，外周組織中T4向T3轉換減少 T4的內環(huán)脫碘酶被激活(j hu)(j hu)，T4轉換為rT3增加 疾病恢復后復查下丘腦- -垂體- -甲狀腺軸功能，排除繼發(fā)和三發(fā)性甲