工程竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表

1、工程竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表工程名稱廬江縣盛橋鎮(zhèn)撤并村道路硬化建設(shè)工程施工（三標(biāo)段）工程地點(diǎn)廬江縣盛橋鎮(zhèn)建設(shè)單位廬江縣盛橋鎮(zhèn)人民政府?dāng)嗝娼Y(jié)構(gòu)土路基、級(jí)配、水穩(wěn)、混凝土設(shè)計(jì)單位安徽省路聯(lián)交通規(guī)劃設(shè)計(jì)有限公司長度、寬度長11.6km寬6m監(jiān)理單位湖北華捷工程咨詢監(jiān)理有限公司開工日期2016年6月22日施工單位安徽上宇建設(shè)工程有限公司完工日期2016年10月2日合同工程造價(jià)698萬完成工程造價(jià)698萬合同工期90天實(shí)際工期100天現(xiàn)工程已完成設(shè)計(jì)和登機(jī)珠各項(xiàng)內(nèi)容，工程質(zhì)量符合法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。遺留問題已整改完畢并同意保修，特申請(qǐng)辦量工程竣工驗(yàn)收手續(xù)。施工單位（單位公章）： 監(jiān)理單位（單位公章）： 建設(shè)單

2、位（單位公章）： 年 月 日 附表二 分部工程質(zhì)量評(píng)定表工程名稱： 施工單位：序號(hào)分項(xiàng)工程名稱項(xiàng)數(shù)其中優(yōu)良項(xiàng)數(shù)備 注1234567合 計(jì)優(yōu)良率 %自評(píng)等級(jí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日 評(píng)定等級(jí)總監(jiān)理工程師：年 月 日附表三質(zhì)量保證資料檢查表（房屋建筑部分）工程名稱土建施工單位建筑設(shè)備施工單位項(xiàng)目序號(hào)資 料 文 件 名 稱份數(shù)檢查情況施工自查監(jiān)理審查建筑工程1圖紙會(huì)審、變更設(shè)計(jì)洽商記錄2工程定位、放線記錄3原材料出廠合格證及進(jìn)場檢（試）驗(yàn)報(bào)告4施工試驗(yàn)（含監(jiān)督抽檢）報(bào)告5隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄6預(yù)制構(gòu)件、預(yù)拌混凝土質(zhì)量證明書7地基驗(yàn)槽記錄8樁基施工記錄及樁基工程竣工驗(yàn)收文件9幕墻門窗工程檢測

3、文件（“三性試驗(yàn)”、結(jié)構(gòu)膠試驗(yàn)、相容性試驗(yàn)）10地基、基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)檢測文件11分項(xiàng)、分部工程驗(yàn)收記錄12單位工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄13工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查處理文件14新材料、新工藝施工記錄15竣工圖采曖衛(wèi)生燃?xì)夤こ?6圖紙會(huì)審、變更設(shè)計(jì)及洽商記錄17材料、配件出廠合格證及進(jìn)場檢（試）驗(yàn)報(bào)告18管道、設(shè)備強(qiáng)度試驗(yàn)、嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄19隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄20系統(tǒng)清洗、灌水、通水試驗(yàn)記錄21分項(xiàng)、分部工程驗(yàn)收記錄22竣工圖續(xù)附表三項(xiàng)目序號(hào)資 料 文 件 名 稱份數(shù)檢查情況施工自查監(jiān)理審查電氣安裝工程23圖紙會(huì)審、變更設(shè)計(jì)洽商記錄24材料、配件出廠合格證及進(jìn)場檢（試）驗(yàn)報(bào)告25設(shè)備調(diào)試記錄26絕緣及防雷

4、接地電阻測試記錄27隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄28分項(xiàng)、分部工程驗(yàn)收記錄29竣工圖通風(fēng)與空調(diào)工程30圖紙會(huì)審、變更設(shè)計(jì)洽商記錄31材料、配件出廠合格證及進(jìn)場檢（試）驗(yàn)報(bào)告32管道試驗(yàn)及設(shè)備調(diào)試檢測記錄33隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄34分項(xiàng)、分部工程驗(yàn)收記錄35竣工圖電梯工程36圖紙會(huì)審、變更設(shè)計(jì)洽商記錄37單臺(tái)用冊38分部用冊39電梯檢測報(bào)告40電梯準(zhǔn)用證41竣工圖檢查結(jié)果：施工單位（蓋章）負(fù)責(zé)人：年 月 日審查結(jié)果：監(jiān)理單位（蓋章）總監(jiān)理工程師：年 月 日附表四單位工程觀感質(zhì)量評(píng)定表工程名稱： 監(jiān)理單位：序號(hào)項(xiàng)目名稱標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)定等級(jí)備注一級(jí)100%二級(jí)90%三級(jí)80%四級(jí)70%五級(jí)01建筑工程室外墻面10

5、2室外大角23外墻面橫豎線34散水、臺(tái)階、明溝25滴水槽（線）16變形縫、水落管27層面坡向28層面防水層39層面細(xì)部310層面保護(hù)層111室內(nèi)頂棚4(5)12室內(nèi)墻面1013地面與樓面1014樓梯、踏步215廁浴、陽臺(tái)泛水216抽氣、垃圾道217細(xì)木、護(hù)欄2(4)18門安裝419窗安裝420玻 璃221油 漆4(6)22室內(nèi)給排水管道坡度、接口、支架、管件323衛(wèi)生器具、支架、閥門、配件324檢查口、掃除口、地漏2續(xù)附表四序號(hào)項(xiàng) 目 名 稱 標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)定等級(jí)備注一級(jí)100%二級(jí)90%三級(jí)80%四級(jí)70%五級(jí)025室內(nèi)采曖管道坡度、接口、支架、彎管326散熱器及支架227伸縮器、膨脹水箱228室

6、內(nèi)煤氣管道坡度、接口、支架229煤氣管與其他管距離130煤氣表、閥門131室內(nèi)電氣安裝線路敷設(shè)232配電箱（盤、板）233照明器具234開關(guān)、插座235防雷、動(dòng)力236通風(fēng)風(fēng)管、支架237風(fēng)口、風(fēng)閥、罩238風(fēng) 機(jī)139空調(diào)風(fēng)管、支架240風(fēng)口、風(fēng)閥241空氣處理室、機(jī)組142電梯運(yùn)行、平層、開關(guān)門343層門、信號(hào)系統(tǒng)144機(jī) 房1合 計(jì) 應(yīng)得 分，實(shí)得 分，得分率 %檢查人員（簽名）總監(jiān)理工程師（簽名）：年 月 日附表五單位工程質(zhì)量綜合評(píng)定表工程名稱： 施工單位： 開工日期： 年 月 日項(xiàng)次項(xiàng) 目自 評(píng) 情 況評(píng) 定 情 況1分部工程質(zhì)量評(píng)定總 匯共 分部，其中優(yōu)良 分部，優(yōu)良率 %，主體分

7、部質(zhì)量等級(jí)裝飾分部質(zhì)量等級(jí)安裝主要分部質(zhì)量等級(jí)2質(zhì)量保證資料評(píng) 定其檢查 項(xiàng)，其中符合要求項(xiàng)，經(jīng)鑒定符合 項(xiàng)3觀感質(zhì)量評(píng) 定應(yīng)得 分實(shí)得 分得分率 %4企業(yè)自評(píng)等級(jí)：企業(yè)經(jīng)理：企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日監(jiān)理公司評(píng)定等級(jí)：總監(jiān)理工程師：年 月 日 附表六工程竣工驗(yàn)收條件審核表建設(shè)面積： 結(jié)構(gòu)類型： 竣工日期： 年 月 日工程名稱工程地址建設(shè)單位層/棟建筑面積勘察單位土建工程施工單位設(shè)計(jì)單位設(shè)備安裝施工單位監(jiān)理單位計(jì)劃驗(yàn)收日 期 年 月 日竣 工 條 件 審 核 情 況序號(hào)內(nèi) 容審核結(jié)果1完成工程設(shè)計(jì)和合同約定的各項(xiàng)內(nèi)容2施工單位工程竣工報(bào)告3監(jiān)理單位工程質(zhì)量評(píng)估報(bào)告4勘察、設(shè)計(jì)文件質(zhì)量檢

8、查報(bào)告5完整的技術(shù)檔案和施工管理資料6工程使用的主要建材、構(gòu)配件和設(shè)備的進(jìn)場試驗(yàn)報(bào)告7建設(shè)單位是否已按合同約定支付工程款8施工單位簽署的工程質(zhì)量保修書9規(guī)劃驗(yàn)收認(rèn)可文件10公安消防驗(yàn)收準(zhǔn)許使用文件11環(huán)保驗(yàn)收認(rèn)可文件12電梯準(zhǔn)用證及分部驗(yàn)收文件13燃?xì)夤こ舔?yàn)收證明文件14安全監(jiān)督站出具的建設(shè)工程施工安全評(píng)價(jià)書15建設(shè)行政主管部門及工程監(jiān)督機(jī)構(gòu)責(zé)令整改的問題是否已全部整改完畢土建監(jiān)督員簽字： 年 月 日設(shè)備監(jiān)督員簽字： 年 月 日監(jiān)督工程師簽字： 年 月 日工程質(zhì)量安全監(jiān)督費(fèi)的交納情況部門負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日道路工程質(zhì)量保修書發(fā)包人：（全稱）： 承包人：（全稱）： 發(fā)包人、承包人根據(jù)中華人民

9、共和國建筑法、建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例和道路工程質(zhì)量保修辦法，經(jīng)協(xié)商一致，對(duì) 工程簽訂工程質(zhì)量保修書。一、工程質(zhì)量保修范圍和內(nèi)容承包人在質(zhì)量保修期內(nèi)，按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的管理規(guī)定和雙方約定，承擔(dān)本工程質(zhì)量保修責(zé)任。質(zhì)量保修范圍包括：具體質(zhì)量保修內(nèi)容，雙方約定如下：以承包人施工范圍及內(nèi)容為準(zhǔn)。二、質(zhì)量保修期雙方根據(jù)建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例及有關(guān)規(guī)定，約定本工程的質(zhì)量保修期：1.2.質(zhì)量保修期自工程竣工驗(yàn)收合格之日起計(jì)算。三、質(zhì)量保修責(zé)任1、屬于保修范圍、內(nèi)容的項(xiàng)目，承包人應(yīng)當(dāng)在接到保修通知之日起24小時(shí)內(nèi)派人保修。承包人不在約定期限內(nèi)派人保修的，發(fā)包人可以委托他人修理。保修費(fèi)用從質(zhì)量保修金內(nèi)扣除。

10、2、發(fā)生緊急搶修事故的，承包人在接到事故通知后，應(yīng)當(dāng)立即到達(dá)事故現(xiàn)場搶修。3、因承包人原因致使工程在保修其內(nèi)造成人身和財(cái)產(chǎn)損害的，承包人應(yīng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。4、對(duì)于涉及結(jié)構(gòu)安全的質(zhì)量問題，應(yīng)當(dāng)按照道路工程質(zhì)量保修辦法的規(guī)定，立即向當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門報(bào)告，采取安全防范措施；由原設(shè)計(jì)單位或者具有相應(yīng)資質(zhì)等級(jí)的設(shè)計(jì)單位提出保修方案，承包人實(shí)施保修。5、質(zhì)量保修完成后，由發(fā)包人組織驗(yàn)收。四、保修費(fèi)用保修費(fèi)用由造成質(zhì)量缺陷的責(zé)任方承擔(dān)。五、其他雙方約定的其他工程質(zhì)量保修事項(xiàng)：本工程約定的工程質(zhì)量保修金為施工合同價(jià)款的5%，金額為（人民幣） （大寫），即￥ 元。從工程竣工驗(yàn)收合格之日開始計(jì)算滿二年，無質(zhì)

11、量問題，全部返還，質(zhì)保金不計(jì)利息。本工程質(zhì)量保修書，由施工合同發(fā)包人、承包人雙方共同簽署，作為施工合同附件，其有效期限至保修期滿。發(fā) 包 人（全稱）： 承 包 人（全稱）： 發(fā)包人（公章）： 承包人（公章）：法定代表人（簽字）： 法定代表人（簽字）： 年 月 日 年 月 日附表八工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告（建筑工程）工程名稱： 驗(yàn)收日期： 建設(shè)單位（蓋章）： 填 寫 說 明 1、工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告由建設(shè)單位負(fù)責(zé)填寫，向備案機(jī)關(guān)提交。2、填寫要求內(nèi)容認(rèn)真，語言簡練，字跡清楚。3、工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)督站、備案機(jī)關(guān)各持一份。一、工程概況工程名稱工程地點(diǎn)建設(shè)面積工程造價(jià)結(jié)構(gòu)類型層數(shù)地上： 層地

12、下： 層施工許可證號(hào)監(jiān)理許可證號(hào)開工日期驗(yàn)收日期監(jiān)督單位監(jiān)督編號(hào)建設(shè)單位資質(zhì)證號(hào)勘察單位設(shè)計(jì)單位總包單位承建單位（土建）承建單位（設(shè)備安裝）承建單位（裝修）監(jiān)理單位施工圖審查單位 二、工程竣工驗(yàn)收實(shí)施情況 （一）驗(yàn)收組織建設(shè)單位組織勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位和其他有關(guān)專家組成驗(yàn)收組，根據(jù)工程特點(diǎn)，下設(shè)苦干專業(yè)組。1、組 長副組長組 員2、專業(yè)組專 業(yè) 組組 長組 員建 筑 工 程建筑設(shè)備安裝工程通訊、電視、燃?xì)獾葘?業(yè) 工 程工 程 質(zhì) 保 資 料 （二）驗(yàn)收程序1、 建設(shè)單位主持驗(yàn)收會(huì)議。2、 建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位介紹工程合同履約情況和在工程建設(shè)各個(gè)環(huán)節(jié)執(zhí)行法律、法規(guī)和工程建設(shè)

13、強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情況。3、 審閱建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位的工程檔案資料。4、 驗(yàn)收組實(shí)地查驗(yàn)工程質(zhì)量。5、 專業(yè)驗(yàn)收組發(fā)表意見，驗(yàn)收組形成工程竣工驗(yàn)收意見并簽名。（三）工程質(zhì)量評(píng)定分部工程名稱評(píng)定等級(jí)質(zhì)量保證資料評(píng)定觀感質(zhì)量評(píng)定地基與基礎(chǔ)工程共核查 項(xiàng)其中符合要求 項(xiàng)經(jīng)鑒定符合要求 項(xiàng)應(yīng)得： 分實(shí)得： 分得分率： %主體工程地面與樓面工程門窗工程裝飾工程屋面工程采曖衛(wèi)生及燃?xì)夤こ探ㄖ姎獍惭b工程通風(fēng)與空調(diào)工程電梯安裝工程（四）驗(yàn)收人員簽名：姓 名工 作 單 位職 稱職 務(wù)（五）工程竣工驗(yàn)收結(jié)論：竣工驗(yàn)收結(jié)論：建設(shè)單位：（簽章）法人代表：年 月 日監(jiān)理單位：（簽章）總監(jiān)理工程師：年 月 日施工

14、單位：（簽章）法人代表：年 月 日勘察單位：（簽章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日設(shè)計(jì)單位：（簽章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日附表九住 宅 質(zhì) 量 保 證 書填發(fā)日期：公司名稱電 話地 址郵 編商品房項(xiàng)目名稱工程質(zhì)量自評(píng)等級(jí)竣工驗(yàn)收時(shí)間交付使用時(shí)間負(fù)責(zé)質(zhì)量保修部門聯(lián)系電話答復(fù)時(shí)限保修項(xiàng)目保修期限保 修 責(zé) 任地基和主體結(jié)構(gòu)屋面防水墻面、廚房和衛(wèi)生間地面、地下室、管道滲漏墻面、頂棚抹灰層脫落地面空鼓開裂、大面積起砂門窗翹裂、五金件損壞衛(wèi)生潔具燈具、電器開關(guān)供冷系統(tǒng)和設(shè)備管道堵塞房地產(chǎn)開發(fā)公司承諾的其他保修項(xiàng)目附表十住 宅 使 用 說 明 書 填發(fā)日期：開發(fā)單位（公章）名稱地址電話郵編設(shè)計(jì)單位名稱地址電話郵編

15、施工單位名稱地址電話郵編監(jiān)理單位名稱地址電話郵編住宅部位使用說明和注意事項(xiàng)結(jié)構(gòu)和裝修裝飾上水、下水供電設(shè)施、配電負(fù)荷通 訊燃 氣消 防門、門窗承重墻防水層陽 臺(tái)其 他附表十一 工程質(zhì)量監(jiān)督報(bào)告目錄：1工程基本情況表2工程質(zhì)量評(píng)價(jià)表3監(jiān)督結(jié)論及文字說明4其他材料工程名稱： _監(jiān)督注冊號(hào)：_監(jiān)督單位： _ 年月日省建設(shè)廳制 工程基本情況工程名稱結(jié)構(gòu)類型及層數(shù)工程地址工程類別工程規(guī)模 m2(萬元)其中人防工程：m2工程開工時(shí)間竣工驗(yàn)收時(shí)間工程規(guī)劃許可證號(hào)工程施工許可證號(hào)監(jiān)督登記號(hào)單位名稱法人代表項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話聯(lián)系電話建設(shè)單位勘察單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位姓名專業(yè)證件號(hào)碼監(jiān)督工程師監(jiān)督員實(shí)施質(zhì)量

16、監(jiān)督起止時(shí)間：工程質(zhì)量評(píng)價(jià)表工程竣工技術(shù)資料核查意見各責(zé)任主體質(zhì)量行為及責(zé)任制檢查情況歷次監(jiān)督抽查質(zhì)量情況結(jié)構(gòu)及功能監(jiān)督重點(diǎn)部位抽測情況施工工程中出現(xiàn)的質(zhì)量問題的整改情況工程竣工驗(yàn)收的情況對(duì)工程質(zhì)量缺陷的處理意見監(jiān)督結(jié)論及文字說明明確說明根據(jù)工程監(jiān)督，具備備案條件或不具務(wù)備案條件。不具備備案條件的，要說明原因。項(xiàng)目監(jiān)督工特別是簽字：簽字：年月 日建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)審核：審核意見：單位公章年月日備注： 附表十二房屋建筑工程和市政設(shè)施工程竣工驗(yàn)收備案表中華人民共和國建設(shè)部制房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收備案表建設(shè)單位名稱備案日期工程名稱工程地點(diǎn)建筑面積（M2）結(jié)構(gòu)類型工程用途開工日期竣工驗(yàn)收日期施工許可證號(hào)施工圖審查意見勘察單位名稱資質(zhì)等級(jí)設(shè)計(jì)單位名稱資質(zhì)等級(jí)施工單位名稱資質(zhì)等級(jí)監(jiān)理單位名稱資質(zhì)等級(jí)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)名稱竣工驗(yàn)收意見勘察單位意見單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人：（公章）年月日設(shè)計(jì)單位意見單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人：（公章）年月日施工單位意見單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人：（公章）年月日監(jiān)理單位意見單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人：（公章）年月日建設(shè)單位意見單位（項(xiàng)目）負(fù)