胸腔積液CT檢查的臨床意義

1、胸腔積液CT檢查的臨床意義         關(guān)鍵詞：胸腔積液        【摘要】  目的  探討良、惡性胸腔積液中胸膜改變的CT特征，提高胸腔積液定性診斷水平。方法  回顧性分析70例組織學(xué)或臨床證實(shí)的胸腔積液的良、惡性胸膜改變的CT表現(xiàn)。由兩名放射科醫(yī)師對(duì)CT表現(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果  70例胸腔積液中良性30例，惡性40例。惡性胸腔積液胸膜改變的CT特征：（1）壁層胸膜結(jié)節(jié)樣增厚；（2）壁層胸膜不規(guī)則增厚（厚度10

2、mm）；（3）環(huán)狀胸膜增厚；（4）縱隔胸膜增厚。良性胸腔積液大多顯示胸膜均勻性增厚，線狀粘連與鈣化。結(jié)論  CT對(duì)胸膜增厚的良、惡性鑒別具有一定價(jià)值，單側(cè)胸膜不規(guī)則增厚、環(huán)狀增厚1cm，縱隔胸膜受累常提示為惡性。      【關(guān)鍵詞】  胸腔積液；X線斷層攝影術(shù)；計(jì)算機(jī)；診斷      The CT findings and its clinical significance in the pleural effusion      CHEN Min-qi

3、ang，ZHANG Guo-liang，ZHAO Dian-hui.Department of Radiology，Zhabei District Central Hospital，Shanghai 200070，China      【Abstract】  Objective  To invest the characteristics of CT findings in the benign and malignant pleural effusion.Methods  CT findings of the pleura

4、l effusion were analyzed respectively in 70 cases.Final diagnoses were based on histopathological or cytological analysis，or clinical follow-up.The benign or malignant pleural effusion in appearance were established by two observers.Results  Pleural effusions were malignant in 40 patients and b

5、enign in 30 patients.CT was of value in patients with suspected malignant pleural effusions.The findings of malignant pleural effusion were pleural thickening of nodularity，irregularity and pleural thickness10mm，ring-shape pleural thickened，or mediastinal pleural thickened.The calcification，line-lik

6、e adhesion and homogeneous pleural thickening were shown in the benign pleural effusions.Conclusion  CT is of value in patients with suspected malignant pleural effusions.The signs for malignant pleural thickening of nodularity，irregularity and pleural thickness 1 cm are reliable in the presenc

7、e of a pleural effusion.      【Key words】  pleural effusion；X-ray tomography；computer；diagnosis      胸腔積液是機(jī)體內(nèi)多種疾病在胸膜上的反映。普通X線檢查（胸透或胸片）對(duì)少量積液有時(shí)不能發(fā)現(xiàn)，對(duì)積液量較多時(shí)僅能診斷積液的存在，而不能明確壁層胸膜的變化特征和隱蔽于積液中的肺內(nèi)病灶等，可能發(fā)生漏診，CT檢查卻能彌補(bǔ)其不足。本文收集70例胸腔積液病例，回顧性分析良、惡性胸膜腔病變的CT特征，旨在進(jìn)一步提高CT對(duì)胸

8、腔積液的定性診斷水平。      1  資料與方法      1.1  一般資料  本組70例胸腔積液中良性30例，男16例，女14例，年齡最大75歲，最小37歲，平均43歲；包括：結(jié)核性20例，化膿性6例，外傷性2例，心源性2例。結(jié)核性根據(jù)臨床癥狀、胸腔積液化驗(yàn)和抗結(jié)核治療后胸腔積液吸收而確診，其余根據(jù)病史和穿刺胸腔積液化驗(yàn)證實(shí)。惡性胸腔積液40例，男29例，女11例，年齡最大89歲，最小55歲，平均79歲；包括：支氣管肺癌胸膜轉(zhuǎn)移30例，惡性淋巴瘤胸腔轉(zhuǎn)移3例，惡性胸膜間皮瘤2例，

9、食管癌、喉癌、肝癌、乳腺癌、惡性骨腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移各1例，所有病例均根據(jù)臨床腫瘤病史和（或）經(jīng)穿刺胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)，見(jiàn)表1。      1.2  方法  CT掃描用Elscint 2000型全身CT掃描機(jī)，掃描范圍自肺尖至兩后肋膈角平面，掃描層厚10mm，間隔10mm，對(duì)可疑病灶處再做薄層掃描（層厚、間隔均為5mm）。本組病例均采用增強(qiáng)掃描（外傷病例除外），經(jīng)肘部靜脈團(tuán)注300mgI/ml的歐乃派克100ml，注射速率為2ml/s。常規(guī)縱隔窗和肺窗攝片。表1  70例良、惡性胸腔積液概況圖1  左側(cè)胸膜間皮瘤

10、，胸膜結(jié)節(jié)樣不規(guī)則增厚，強(qiáng)化明顯（粗箭），累及縱隔胸膜（細(xì)箭），出現(xiàn)胸腔積液圖2  右下肺癌，胸膜腔轉(zhuǎn)移。X線平片示右側(cè)中等量胸腔積液，CT橫斷面圖像顯示被胸腔積液掩蓋的右肺下葉背段腫瘤（箭）圖3  縱隔惡性淋巴瘤（箭），雙側(cè)少量胸腔積液圖4  右側(cè)胸部外傷后，CT掃描示右側(cè)肋骨骨折，肺挫傷（箭），少量血胸表2  70例良、惡性胸腔積液的CT表現(xiàn)  例（%）   2  結(jié)果      70例胸腔積液的性質(zhì)經(jīng)胸腔穿刺、胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)或根據(jù)臨床癥狀、胸腔積液化驗(yàn)和治療

11、后胸腔積液吸收而確診，其CT表現(xiàn)如下。      2.1  胸腔積液量  本組良性胸腔積液中6例為大量積液，24例少至中量胸腔積液。而惡性胸腔積液中24例為大量積液，16例少至中量胸腔積液。一側(cè)大量胸腔積液時(shí)，患側(cè)肺組織受壓不張，良性者表現(xiàn)為氣管、縱隔向健側(cè)移位，而惡性者表現(xiàn)為縱隔固定、僵直感。      2.2  胸膜改變  本組70例中有32例表現(xiàn)為局限性或彌漫性胸膜增厚，其中惡性胸腔積液24例，結(jié)核性和化膿性8例。另38例顯示為正常均勻胸膜，其中良性為25例，惡性13例

12、。        惡性胸腔積液中胸膜異常的CT征象  （1）壁層胸膜結(jié)節(jié)樣增厚，多見(jiàn)于肋胸膜處，單發(fā)或多發(fā)，有輕度強(qiáng)化。本組中占惡性胸腔積液87.5（35/40）。（2）壁層胸膜不規(guī)則增厚（厚度10mm），本組均為其他部位癌腫轉(zhuǎn)移，占惡性胸腔積液80.0（32/40）。（3）環(huán)狀胸膜增厚，本組38例，占惡性胸腔積液95.0（38/40）。（4）縱隔胸膜增厚，本組32例，占惡性胸腔積液80.0（32/40）。（5）胸膜局限受累，且中上部較下部顯著29例，占惡性胸腔積液72.5（29/40）。本組40例惡性胸腔積液中有上述1個(gè)或多個(gè)征象者

13、38例（圖1），占惡性胸腔積液的95.0，但惡性胸腔積液中上述胸膜改變不能區(qū)分肺癌、*腫瘤及其他惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移。而良性胸腔積液中僅4例出現(xiàn)上述征象。        良性胸腔積液中胸膜改變  主要表現(xiàn)為臟層胸膜增厚、線狀粘連，胸膜鈣化，下胸部胸膜增厚（厚度5mm）較明顯，縱隔胸膜較少受累。      2.3  胸腔體積  一側(cè)胸腔體積縮小，本組中有8例良性胸腔積液和10例惡性胸腔積液出現(xiàn)，但程度無(wú)顯著差異。      2.4 

14、 肺或（和）縱隔內(nèi)原發(fā)病灶（如肺癌、淋巴瘤等）的CT表現(xiàn)  對(duì)胸腔積液的診斷有特殊意義（圖24）。胸部外傷后CT掃描可顯示肋骨骨折、肺組織挫傷和血性胸腔積液等（圖4）。      2.5  增強(qiáng)CT檢查  對(duì)胸膜異常改變的顯示特別清楚，惡性胸膜結(jié)節(jié)的強(qiáng)化尤為顯著，有利于良、惡性胸腔積液的鑒別見(jiàn)表2。   3  討論      3.1  胸腔積液的概念和形成原因  胸腔積液并不是疾病的名稱，而是機(jī)體內(nèi)多種疾病在胸膜上的反映。不同病因可產(chǎn)生

15、不同性質(zhì)的液體，如胸膜炎癥形成滲出液，化膿性炎癥產(chǎn)生膿液，心律衰竭和血漿蛋白降低時(shí)產(chǎn)生漏出液，胸部創(chuàng)傷和惡性腫瘤導(dǎo)致血性液體，惡性腫瘤侵及胸導(dǎo)管及左鎖骨下靜脈時(shí)可產(chǎn)生乳糜性液體。各種原因所致胸腔積液的產(chǎn)生大于吸收時(shí)，則形成多少不等的胸腔積液。胸腔積液的表現(xiàn)與胸腔內(nèi)液體重力、液體的表面張力、胸腔內(nèi)毛細(xì)血管吸引力和肺組織的彈性等有關(guān)。由于胸腔積液中各種病理成分的沉著、堆積和對(duì)胸膜的刺激而形成不同的胸膜增厚改變。      3.2  胸腔積液CT檢查的臨床意義        CT在胸腔積液診斷中的特點(diǎn)

16、  過(guò)去臨床上對(duì)疑有胸腔積液存在的患者，通常采用簡(jiǎn)便和價(jià)廉的普通X線檢查來(lái)排除。積液量400ml時(shí)為少量積液，此時(shí)僅表現(xiàn)為肋膈角變鈍；而當(dāng)積液量更少或積液剛開(kāi)始時(shí)，液體常積聚于后肋膈角處，胸片或胸透檢查一般難于發(fā)現(xiàn)而被遺漏；當(dāng)積液量400ml或更多時(shí)，由于大量液體的存在，可掩蓋或遺漏肺內(nèi)病灶（肺內(nèi)腫塊、肺不張等）。自CT問(wèn)世以來(lái)，對(duì)胸腔積液患者做CT         檢查越來(lái)越多。CT檢查除了能明確是否存在胸腔積液外，還可排除有否肺內(nèi)病變，以及對(duì)胸腔積液的良、惡性做出鑒別等。在胸部檢查中，CT與普通X線檢

17、查相比有以下三大優(yōu)點(diǎn)：（1）敏感性高，由于胸腔各部位負(fù)壓不同，少量積液首先積聚在胸腔最下部（即后肋膈角），在正位胸片上易遺漏，理論上側(cè)臥位水平投照可檢出10ml左右的液體，但實(shí)際很難確定。而CT的密度分辨率高，對(duì)局限于后胸壁內(nèi)少量帶狀低密度影的確定敏感。（2）可靠性強(qiáng)，通過(guò)CT值的測(cè)定有助于初步確定胸腔積液及尋找導(dǎo)致胸腔積液的原因，包括肺內(nèi)、外原發(fā)病灶。肺癌胸膜腔轉(zhuǎn)移是惡性胸腔積液的常見(jiàn)原因，但大量胸腔積液往往將肺內(nèi)原發(fā)腫瘤掩蓋，CT掃描有助于發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)與腫塊，從而進(jìn)一步明確診斷。（3）易定性，常規(guī)胸片胸內(nèi)腫瘤和包裹性積液均呈高密度影，而CT利用其高分辨率橫斷面掃描、薄層重建可確定液性或?qū)嵸|(zhì)

18、性腫塊（CT值不同）。如葉間積液有時(shí)呈球狀，很難與肺內(nèi)腫塊鑒別，而CT較易確定1。對(duì)于積液的性質(zhì)CT缺乏特異性，單憑密度的高低不足以確定積液的性質(zhì)。但對(duì)急性期血胸（CT值50HU），尤其有外傷史者能明確診斷，本組2例血胸CT值為53HU左右。乳糜性胸腔積液往往含大量脂肪顆粒，同時(shí)常伴有豐富蛋白質(zhì)，所以CT值還是接近于水而無(wú)法確定。        良、惡性胸腔積液時(shí)胸膜增厚的CT特征  胸腔積液的良、惡性鑒別主要依靠胸膜增厚的特征等改變。胸膜增厚的病理基礎(chǔ)為胸膜纖維增生、肉芽組織增生和腫瘤細(xì)胞增生等14，胸膜病變性質(zhì)不同，可產(chǎn)生不同胸膜改變的CT征象，這是胸腔積液時(shí)胸膜增厚CT鑒別診斷的理論基礎(chǔ)和依據(jù)。CT在顯示胸膜方面明顯優(yōu)于普通X線檢查。正常胸膜很薄，一般不易顯示，僅見(jiàn)沿肋間隙的厚線狀致密影。肋間條影是由臟、壁層胸膜、胸膜外脂肪、胸廓內(nèi)緣筋膜及肋間最內(nèi)肌組成。CT顯示的原因是肺內(nèi)氣體和肋間最內(nèi)肌、肋間內(nèi)