宮頸環(huán)扎與未足胎膜早破

1、宮頸環(huán)扎與未足月胎膜早破表1 研究中涉及的因素 研究保留環(huán)扎線（病例組）拆除環(huán)扎線（對照組）預(yù)防性使用抗生素使用皮質(zhì)類固醇包含孕周(周)Kuhn 和Pepperell(n=69)3138是否NABlickstein等(n=108)NA32否是<36Ludmir 等 (n=30)1020否*否24-32McElrath 等 (n=81)5130是是24-34.9Jenkins等 (n=62)2537是是<34Kominiarek和Kemp(n=23)176是是<32保留環(huán)扎線（病例組）指發(fā)生PPRO

2、M后保留環(huán)扎線超過24小時拆除環(huán)扎線（對照組）指在發(fā)生PPROM后24小時內(nèi)去除環(huán)扎線*只有一位保留環(huán)扎線的患者口服了氨芐西林，其余患者沒有預(yù)防性應(yīng)用抗生素NA：無數(shù)據(jù)表2  不同處理方式下妊娠時間延長超過48小時發(fā)生率的比較 研究妊娠時間延長48小時保留環(huán)扎線（病例組）n (%)拆除環(huán)扎線（對照組）n (%)Kuhn 和Pepperell(n=71)NANABlickstein 等 (n=108)NA15/32 (47%)Ludmir 等 (n=30)9/10 (90%)10/20 (50%)McElrath等(

3、n=81)NANAJenkins 等 (n=62)24/25 (96%)20/37 (54%)Kominiarek 和Kemp (n=23)NANA總計33/35(94%)45/89 (51%)保留環(huán)扎線（病例組）指發(fā)生PPROM后保留環(huán)扎線超過24小時拆除環(huán)扎線（對照組）指在發(fā)生PPROM后24小時內(nèi)拆除環(huán)扎線NA ：無數(shù)據(jù)，PPROM：未足月胎膜早破表3   母親結(jié)局比較 研究母親絨毛膜羊膜炎母親子宮內(nèi)膜炎保留環(huán)扎線n (%)拆除環(huán)扎線n (%)保留環(huán)扎線n (%)拆除環(huán)扎線n (%)Kuhn和Pep

4、perell(n=71)18/31 (58)9/40 (23)NANABlickstein 等(n=108)NANANA4/32 (13)Ludmir 等 (n=30)7/10 (70)6/20 (30)NANAMcElrath等(n=81)13/51 (25)3/30 (10)5/51 (10)3/30 (10)Jenkins 等(n=62)10/25 (40)6/37 (16)3/25 (12)4/37 (11)Kominiarek和Kemp (n=23)9/17 (53)3/6 (50)5/18 (28)0/6 (0)總計57/134 (

5、43)27/133 (20)13/94 (14)11/102 (11)母體絨毛膜羊膜炎：OR值： 2.90; 95%可信區(qū)間： 1.68-5.00.母體子宮內(nèi)膜炎：OR值： 1.32; 95% 可信區(qū)間： 0.56-3.12.保留環(huán)扎線（病例組）指發(fā)生PPROM后保留環(huán)扎超過24小時拆除環(huán)扎線（對照組）指在發(fā)生PPROM后24小時內(nèi)拆除環(huán)扎線NA ：無數(shù)據(jù)，PPROM：未足月胎膜早破表4 新生兒結(jié)局比較 研究新生兒敗血癥新生兒死亡率新生兒敗血癥的死亡率（病例組）n (%)（對照組）n (%)（病例組）n (%)（對

6、照組）n (%)（病例組）n (%)（對照組）n (%)Kuhn 和Pepperell(n=71)NANANANANANABlickstein等(n=108)NA2/32 (6)NA3/32 (9)NA0/32 (0)Ludmir等 (n=30)NANA7/10 (70)2/20 (10)5/10 (50)1/20 (5)McElrath等(n=81)4/51(8)2/30 (7)4/51 (8)2/30 (7)NANAJenkins等(n=62)4/25(16)2/37 (5)1/25 (4)4/37 (11)0/37 (0)0/37 (0)Kominiarek和Kemp

7、(n=23)4/18 (22)0/6 (0)6/18 (33)1/6 (17)3/18 (17)0/6 (0)總計12/94 (13)8/137 (6)18/104(17)12/125 (10)8/65 (12)1/95 (1)新生兒敗血癥：OR值：2.35; 95%可信區(qū)間：0.92-6.01。新生兒死亡率：OR值：1.97; 95%可信區(qū)間：0.90-4.31。新生兒敗血癥的死亡率：OR值：13.19; 95%可信區(qū)間：1.60-108.25。保留環(huán)扎線（病例組）指發(fā)生PPROM后保留環(huán)扎超過24小時拆除環(huán)扎線（對照組）指在發(fā)生PPROM后24小時內(nèi)拆除環(huán)扎線NA ：無數(shù)據(jù)，PP

8、ROM：未足月胎膜早破 表5 各種結(jié)局的OR值與95%可信區(qū)間  OR值95%可信區(qū)間延長妊娠時間48 h16.13母親絨毛膜羊膜炎2.90母親子宮內(nèi)膜炎1.32新生兒敗血癥2.35新生兒死亡率1.97新生兒敗血癥的死亡率13.19 使用類固醇的禁忌癥：早產(chǎn)，感染，胎兒狀態(tài)不穩(wěn)定圖1：環(huán)扎術(shù)后發(fā)生未足月胎膜早破的患者的處置  引言目前在美國有0.4%的孕婦實施了宮頸環(huán)扎術(shù)。宮頸環(huán)扎術(shù)的相對適應(yīng)癥包括：可疑宮頸機(jī)能不全（例如，反復(fù)無痛性孕中期流產(chǎn)）或有早產(chǎn)史的單胎妊娠婦女此次宮頸長度過短。環(huán)扎術(shù)后未足月胎膜早破在這些高危婦女中

9、很常見。1991年Treadwell等發(fā)表的最大規(guī)模的回顧性分析表明，482例實施環(huán)扎術(shù)的婦女有38%發(fā)生了未足月胎膜早破。如果不采取任何措施，這些病例的最可能的結(jié)局是在一周內(nèi)分娩。而在發(fā)生未足月胎膜早破后拆除環(huán)扎線，50%-65%的病例在48小時內(nèi)分娩。可能的機(jī)制是對宮頸的生理性干擾促進(jìn)了細(xì)菌的侵襲和/或拆除縫線后前列腺素釋放的增加。任何未足月胎膜早破患者的處理原則均是相同的。對于環(huán)扎術(shù)后發(fā)生未足月胎膜早破病例的環(huán)扎線的處理卻存在爭議。有些研究發(fā)現(xiàn)保留環(huán)扎線會增加母體感染的發(fā)生率、嬰兒死亡率和敗血癥相關(guān)性死亡，反之其他人并不如此認(rèn)為。這篇文章的目的在于總結(jié)關(guān)的文章，并介紹當(dāng)前推薦的措施。可采

10、取的措施和文獻(xiàn)檢索實施環(huán)扎術(shù)的患者發(fā)生未足月胎膜早破后可采取許多措施，總結(jié)起來有3個：（1）立即拆除環(huán)扎線（如破膜后24小時內(nèi)），（2）應(yīng)用激素促胎兒成熟后拆除環(huán)扎線，（3）保留環(huán)扎線直到分娩或至少至36周。為了調(diào)查這幾種做法對母體及嬰兒或新生兒結(jié)局的影響，在MEDLINE上用英語搜索主題詞如下的研究：“1966年至2010年5月”、“環(huán)扎術(shù)”、“未足月胎膜早破”、“宮頸環(huán)扎術(shù)”和“未成熟未足月胎膜早破”，將保留環(huán)扎線超過24小時的患者作為病例組，在24小時內(nèi)摘除環(huán)扎線的患者為對照組。入選的研究不包括運用激素促胎兒成熟后拆除環(huán)扎線的病例。相關(guān)結(jié)局包括妊娠時間延長超過48小時，母體的絨毛膜羊膜炎

11、和子宮內(nèi)膜炎，新生兒敗血癥，新生兒死亡率，尤其是因敗血癥導(dǎo)致的新生兒死亡率。在研究中對于絨毛膜羊膜炎的定義是不同的，但至少包括以下一項：體溫高于38攝氏度，胎兒或母體心動過速，白細(xì)胞增多，子宮壓痛，胎兒窘迫。在McElrath 等與Kominiarek 和 Kemp的研究中，體溫大于38攝氏度、宮底有壓痛的患者，考慮有子宮內(nèi)膜炎。其余研究沒有特別指出子宮內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。新生兒敗血癥的診斷依據(jù)血培養(yǎng)陽性和臨床體征。我們計算了比值比（OR值）和95%可信區(qū)間。文獻(xiàn)綜述八個研究中提出了發(fā)生未足月胎膜早破后去除環(huán)扎線的最佳時機(jī)。考慮到這篇文章的目的，我們排除了兩篇研究，

12、只保留了6個研究來分析。1988年Yeast 和 Garite將32例實施環(huán)扎后發(fā)生未足月胎膜早破而行期待療法的患者與32例胎膜早破但未行環(huán)扎術(shù)的對照病例進(jìn)行配對研究。大多數(shù)病例在發(fā)生未足月胎膜早破后12小時內(nèi)拆除了環(huán)扎線，但有一個患者將環(huán)扎線保留了24天。因此，數(shù)據(jù)不能被分為24小時內(nèi)拆除環(huán)扎線組和超過24小時拆除環(huán)扎線組。2002年McElrath等發(fā)表了一項研究，對比了114例環(huán)扎后發(fā)生PPROM患者和288位未環(huán)扎而發(fā)生PPROM患者的圍產(chǎn)期結(jié)局，然而此項研究沒有分析保留或拆除環(huán)扎線的問題。在6個研究中，孕齢、參與者人數(shù)以及運用皮質(zhì)類固醇和抗生素的情況見表1。Kuh

13、n 和 Pepperell在1977年首次報道了71位實施環(huán)扎術(shù)后發(fā)生PPROM的病例的妊娠結(jié)局，其中31位患者保留了環(huán)扎線，38位患者拆除了環(huán)扎線，都進(jìn)行了期待療法。2例患者立即實施了引產(chǎn)。和拆除環(huán)扎線的患者相比，保留環(huán)扎線的患者妊娠時間延長了（8.4天比 2.5天），但母體敗血癥的發(fā)生率增加了。在該項研究中預(yù)防性地使用了抗生素，文中總結(jié)道，“盡管保留環(huán)扎線能延遲生產(chǎn)的時間，但伴隨著很高的母體和嬰兒的感染率因此在胎膜破裂同時去除環(huán)扎似乎較合適，對于孕期超過32周的患者還能加速生產(chǎn)。Blickstein 等在1989年比較了32例實施了宮頸環(huán)扎術(shù)并在診斷

14、PPROM后拆除環(huán)扎線的患者和76位未實施環(huán)扎術(shù)而發(fā)生PPROM的患者的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)在發(fā)生PPROM后拆除環(huán)扎線的患者與未實施環(huán)扎而發(fā)生PPROM患者的結(jié)局相似，但此研究沒有對比保留或拆除環(huán)扎線對妊娠結(jié)局的影響。Ludmir 等在1994年報道了發(fā)生PPROM后，保留環(huán)扎線與立即拆除環(huán)扎線相比，能延長妊娠時間，但新生兒死亡率明顯增加（70%比10%），此研究包括發(fā)生PPROM后保留環(huán)扎線的10例患者和立即拆除環(huán)扎線的20位患者，另外有33位未環(huán)扎而發(fā)生PPROM的患者。只有1位患者應(yīng)用了抗生素，而且此項研究也沒有應(yīng)用皮質(zhì)類固醇促進(jìn)胎兒肺成熟。作者總結(jié)“由于在發(fā)生胎膜早破后保留環(huán)扎線

15、有極高的圍產(chǎn)期死亡率和敗血癥發(fā)生率，強烈建議PPROM患者拆除環(huán)扎線” 。Jenkins 等在2000年比較了62例環(huán)扎后發(fā)生PPROM患者的母親和新生兒結(jié)局。25例患者在發(fā)生PPROM 24小時后拆除了環(huán)扎線，37例在24小時內(nèi)拆除了環(huán)扎線。此研究僅包含了一例發(fā)生PPROM后仍繼續(xù)妊娠超過48小時的患者，而且產(chǎn)前應(yīng)用了抗生素和倍他米松。和拆除環(huán)扎線相比，保留環(huán)扎線能延長妊娠時間，（119.1h比243h，P<0.001），母體的感染率和新生兒感染的發(fā)生率和死亡率沒有統(tǒng)計學(xué)意義。此研究的結(jié)論包括“發(fā)生PPROM后是否保留環(huán)扎線超過48h應(yīng)個體化，衡量延長一周或更多的妊娠時間的益

16、處與感染風(fēng)險的利弊”。McElrath 等在2000年分析了環(huán)扎患者發(fā)生PPROM后的妊娠結(jié)局。30例患者在發(fā)生PPROM后立即拆除了環(huán)扎線，51位患者將環(huán)扎線保留至分娩。該研究在產(chǎn)前應(yīng)用了抗生素和倍他米松。兩組在延長妊娠時間（保留環(huán)扎線組延長了3天，拆除環(huán)扎線組能延長了4天）或母親與新生兒結(jié)局上沒有統(tǒng)計學(xué)差異。作者總結(jié)道“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在權(quán)衡感染率與拆除環(huán)扎線本身導(dǎo)致的早產(chǎn)后個體化地處理環(huán)扎且發(fā)生PPROM的患者”。Kominiarek 和 Kemp在2006年總結(jié)了23例在32周及以前發(fā)生PPROM的環(huán)扎術(shù)患者。所有患者都應(yīng)用了超過48小時的抗生素和一個療程的皮質(zhì)類

17、固醇。17位患者保留了環(huán)扎線，6位患者在發(fā)生PPROM 24小時內(nèi)拆除了環(huán)扎線。新生兒死亡率和母體的發(fā)病率在兩組中沒有差別。他們認(rèn)為“目前提倡在權(quán)衡早產(chǎn)與感染后，個體化處理環(huán)扎術(shù)后發(fā)生PPROM的患者”。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)總結(jié)我們分析了所有研究并總結(jié)得出了共同的結(jié)論，發(fā)生PPROM后保留環(huán)扎線超過24小時與以下問題緊密相關(guān)：1.延長妊娠時間超過48小時（94% vs 51%，OR值：16.13，95%可信區(qū)間：3.64-71.33）（表2）。2.增加母體絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率（43 vs 20%，OR值：2.90,95%可信區(qū)間：1.68-5.00）（表3）3.增加了新生兒敗血癥的死亡率（ 12

18、% vs 1%; OR值: 13.19, 95% 可信區(qū)間: 1.60-108.25) (表 4)。保留環(huán)扎線病例和拆除環(huán)扎線病例的母體子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率在兩組間沒有明顯差別(14% vs 11%; OR值: 1.32, 95% 可信區(qū)間: 0.56-3.12)(表 3)；新生兒敗血癥和死亡率也沒有明顯差別 (13% vs 6%; OR值： 2.35, 95% CI: 0.92-6.01; 17% vs 10%, OR值).因此，這些研究的結(jié)論就是在發(fā)生PPROM后保留環(huán)扎線超過48小時在延長妊娠時間的同時也增加了母體絨毛膜

19、羊膜炎的發(fā)生率和新生兒敗血癥的死亡率（表5）。但是，在應(yīng)用抗生素的研究中絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率和新生兒敗血癥的發(fā)生率下降。設(shè)計良好的多中心的臨床試驗表明預(yù)防性使用抗生素治療PPROM不僅能延長妊娠時間，還能降低感染率和新生兒病率。目前，美國婦產(chǎn)科學(xué)會提倡在孕周明顯小于足月的PPROM病例的期待治療時使用抗生素。多個隨機(jī)臨床試驗表明皮質(zhì)類固醇能降低新生兒死亡率和發(fā)病率而不增加母親或新生兒的感染。美國國家健康發(fā)展委員會推薦對于妊娠24到32周而發(fā)生PPROM且無絨毛膜羊膜炎的患者產(chǎn)前應(yīng)用皮質(zhì)類固醇。研究中的對2種感染結(jié)果 (絨毛膜羊膜炎和新生兒敗血癥的死亡率) 的分析表明，即使應(yīng)

20、用了抗生素和皮質(zhì)類固醇這兩種目前已是治療標(biāo)準(zhǔn)的方法，保留環(huán)扎線也增加了感染的發(fā)生率和死亡率（絨毛膜羊膜炎34% vs 16%，OR值: 2.66, 95%可信區(qū)間: 1.25-5.65;新生兒敗血癥的死亡率5% vs 0%，OR值：無限大。95%可信區(qū)間無限大）。行環(huán)扎術(shù)的孕婦發(fā)生PPROM時推薦的做法必須權(quán)衡保留環(huán)扎線的優(yōu)點（能延長妊娠時間，降低早產(chǎn)相關(guān)的并發(fā)癥）和母兒不良結(jié)局之間的利弊。在PPROM發(fā)生后如果存在潛在風(fēng)險而沒有明顯的新生兒受益，臨床醫(yī)生應(yīng)該盡快拆除環(huán)扎線。建議的處置方法是與孕齡相關(guān)的，因此準(zhǔn)確的孕周推算是最重要的。對于環(huán)扎術(shù)后發(fā)生PPROM的患者，有一個處理規(guī)則。在有生機(jī)兒前（如孕周<23周），建議拆除環(huán)扎線。在23周至32周前，最好的選擇可以是立即拆除環(huán)扎線或在應(yīng)用皮質(zhì)類固醇促