ECMO體外膜肺氧合護理

1、ECMO體外膜肺氧合護理概概 念：念：體外膜肺氧合（體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane Extracorporeal membrane oxygenation,ECMOoxygenation,ECMO） 是是一種持續(xù)體外生命支持手段，通過體外設(shè)一種持續(xù)體外生命支持手段，通過體外設(shè)備長時間或部分代替心、肺功能，使心臟、肺臟備長時間或部分代替心、肺功能，使心臟、肺臟得以充分休息，為心臟、肺臟病變治愈及功能恢得以充分休息，為心臟、肺臟病變治愈及功能恢復(fù)爭取時間。復(fù)爭取時間。 體外膜肺氧合體外膜肺氧合-ECMO?驅(qū)動泵不間斷電源空氧混合器氧飽和度儀氧氣瓶搖把水箱氧合器 驅(qū)動泵

2、驅(qū)動泵 氧合器氧合器 空氧混合器空氧混合器 變溫水箱變溫水箱 管路系統(tǒng)管路系統(tǒng) 監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測系統(tǒng) 患者轉(zhuǎn)運系統(tǒng)患者轉(zhuǎn)運系統(tǒng)CB Package ECMOECMO的本質(zhì)是一種改良的人工的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機心肺機, ,最核心的部分是膜肺和最核心的部分是膜肺和血泵血泵, ,分別起人工肺和人工心的分別起人工肺和人工心的作用。作用。ECMOECMO運轉(zhuǎn)模式：運轉(zhuǎn)模式： 靜脈血靜脈血靜脈靜脈 支持肺支持肺 靜脈血靜脈血動脈動脈 支持心肺支持心肺重癥爆發(fā)性心肌炎重癥爆發(fā)性心肌炎ECMOECMO輔助，其中心臟停搏輔助，其中心臟停搏30-60min30-60min，仍成功救治，仍成功救治H1N1H1N1

3、患者患者,ECMO,ECMO輔輔助助1515天天, ,成功撤離成功撤離ECMOECMOECMO的操作流程及護理的操作流程及護理 ECMO的操作流程及護理的操作流程及護理Content 03Content 02Content 01ECMO安裝前準(zhǔn)備ECMO安裝中流程ECMO安裝后護理 ECMOECMO是一項復(fù)雜而綜合的治療技術(shù)，開展此項工作是一項復(fù)雜而綜合的治療技術(shù)，開展此項工作需要一個精誠合作，各盡其責(zé)的一支團隊。在這支團需要一個精誠合作，各盡其責(zé)的一支團隊。在這支團隊中，醫(yī)生負責(zé)選擇適應(yīng)癥、建立和撤除隊中，醫(yī)生負責(zé)選擇適應(yīng)癥、建立和撤除ECMOECMO，處理，處理輔助期間的活動性出血以及并發(fā)

4、癥，以及常規(guī)治療工輔助期間的活動性出血以及并發(fā)癥，以及常規(guī)治療工作。體外循環(huán)師負責(zé)作。體外循環(huán)師負責(zé)ECMOECMO前期系統(tǒng)調(diào)試和運行期間的前期系統(tǒng)調(diào)試和運行期間的管理，并對緊急情況進行處理。護士負責(zé)日常護理工管理，并對緊急情況進行處理。護士負責(zé)日常護理工作，協(xié)助監(jiān)測體外循環(huán)中的異常情況。作，協(xié)助監(jiān)測體外循環(huán)中的異常情況。 1、明確適應(yīng)證。 2、明確ECMO支持的方式和途徑。 安裝前準(zhǔn)備安裝前準(zhǔn)備麻醉師麻醉師體外循環(huán)師體外循環(huán)師呼吸理療師呼吸理療師護士護士醫(yī)生醫(yī)生適應(yīng)癥、建立適應(yīng)癥、建立和撤除、診療和撤除、診療前期系統(tǒng)調(diào)試、前期系統(tǒng)調(diào)試、管管 理理日常護理常護理協(xié)助監(jiān)測協(xié)助監(jiān)測配合、溝通配合、

5、溝通團隊團隊安裝前準(zhǔn)備安裝前準(zhǔn)備3、人員準(zhǔn)備。（1）人員數(shù)量：由三名醫(yī)師、三名護士、組成ECMO小組，分工明確。（2）工作分工：安裝前準(zhǔn)備安裝前準(zhǔn)備4 4、備物，備藥、備物，備藥（1）主要器材：ECMO儀器及輔助設(shè)備（水箱、ACT、動靜脈血氧飽和度、管路壓力監(jiān)測等） ECMO套包一件、動靜脈插管各一根（A：15F，V：1921F）、無影燈一臺。 （2）其他耗材：無菌衣包一個、無菌手術(shù)鋪巾包一個、血管切開包一個、清創(chuàng)縫合包一個、換藥包一個、側(cè)肢循環(huán)管路包一個、無菌剪刀2把、置管導(dǎo)絲一根、各型號皮膚及血管縫線若干、無菌外科手套多雙、無菌紗布、無菌棉墊、500ml生理鹽水2袋、3000ml鹽水一袋、

6、肝素鈉注射液、各型號注射器、固定膠布、繃帶、外接空氣氧氣源。 （3）藥品準(zhǔn)備：備血、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥（力月西、芬太尼、地佐辛等）、用于全身肝素化及肝素維持的肝素藥液。安裝前準(zhǔn)備安裝前準(zhǔn)備 5、患者準(zhǔn)備 備齊搶救藥品、物品，隨時準(zhǔn)備復(fù)蘇 密切監(jiān)護、應(yīng)用血管活性藥 呼吸支持 化驗檢查 評估置管部位 備皮 合血 全身肝素化前，完成動靜脈置管血氣 、 ACT血常規(guī)等化驗評估血運、借助血管超聲安裝前準(zhǔn)備安裝前準(zhǔn)備 1.確認(rèn)確認(rèn) 依據(jù)患者病情再次確定ECMO支持模式及途徑。 2.安排安排 ECMO組員按照表二的工作任務(wù)做好術(shù)前各類用物準(zhǔn)備 。 3.置管置管 醫(yī)生1號、2號洗手、消毒、鋪巾、穿手術(shù)衣做好置管前患者

7、準(zhǔn)備，開始手術(shù)進行置管。醫(yī)生3號注意觀察手術(shù)期間患者病情及應(yīng)對患者術(shù)間出現(xiàn)的各類緊急情況。安裝中流程安裝中流程一、直視下置管 置管方式置管方式二、經(jīng)皮穿刺置管 4.護士3號術(shù)前測量ACT值一次，以指導(dǎo)術(shù)中肝素化治療。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。遵醫(yī)囑在血管穿刺或血管切開前30min給與患者全身肝素化治療。按照100u/kg的肝素液量予以靜脈推注（常用為：50kg體重患者給與肝素40mg靜推）。負責(zé)手術(shù)過程中患者病情觀察及緊急情況處理。安裝中流程安裝中流程抗凝管理抗凝管理u預(yù)充液內(nèi)肝素預(yù)充液內(nèi)肝素100U/100ml100U/100mlu體內(nèi)肝素體內(nèi)肝素50-100U/kg50-100U/kg（ACT

8、300ACT300秒，插管）秒，插管）u持續(xù)滴注肝素持續(xù)滴注肝素202060U/(kgh)60U/(kgh)u無活動出血：無活動出血：ACTACT維持在維持在160160200s200su有活動出血：有活動出血：ACTACT維持在維持在130130160s160su輔助流量減低時需維持輔助流量減低時需維持ACTACT在高限水平。在高限水平。u高流量輔助、臟器出血或胸腔引流進行性增多，高流量輔助、臟器出血或胸腔引流進行性增多，ACTACT可維持在低限水平?？删S持在低限水平。u參考參考APTTAPTT5 5、預(yù)沖管路、預(yù)沖管路安裝中流程安裝中流程緊密配合、熟練流程、無菌操作緊密配合、熟練流程、無菌

9、操作 護士護士1 1號、號、2 2號在醫(yī)生置管同號在醫(yī)生置管同時開始預(yù)沖管路：時開始預(yù)沖管路：A A端及端及V V端接端接入入3000ml3000ml鹽水鹽水依靠重力作用依靠重力作用預(yù)沖，排盡管路、離心泵頭、預(yù)沖，排盡管路、離心泵頭、氧合器及側(cè)支旁路管道中的空氧合器及側(cè)支旁路管道中的空氣氣夾閉夾閉A A、V V端連接鹽水處端連接鹽水處將管道裝機，預(yù)沖過程中注意將管道裝機，預(yù)沖過程中注意保護好離心泵頭，連接好流量保護好離心泵頭，連接好流量傳感器、外接氧源（空氧混合傳感器、外接氧源（空氧混合器）、水箱器）、水箱轉(zhuǎn)機試運行，注轉(zhuǎn)機試運行，注意管路中是否有殘留氣體，轉(zhuǎn)意管路中是否有殘留氣體，轉(zhuǎn)速與流量

10、是否匹配（速與流量是否匹配（10001000：1 1）運轉(zhuǎn)正常即可備用。運轉(zhuǎn)正常即可備用。預(yù)沖液包括：晶體液（生理鹽預(yù)沖液包括：晶體液（生理鹽水、林格氏液等），膠體液水、林格氏液等），膠體液（代血漿），庫血、血漿、白（代血漿），庫血、血漿、白蛋白。蛋白。排氣用接氧氣6.管道裝機結(jié)束后護士1號洗手穿手術(shù)衣上臺協(xié)助醫(yī)生置管，準(zhǔn)備配制500ml鹽水1支肝素液無菌加入臺上治療碗中。護士2號臺下協(xié)助，準(zhǔn)備好正確型號動靜脈插管的管道遞給臺上護士1號，補充手術(shù)中隨時需要物品。7.連接連接 置管成功后，護士2號將預(yù)沖好的ECMO管路無菌遞給臺上護士1號，協(xié)助醫(yī)生進行臺上無氣泡連接管路，注意V-A模式時連接好旁

11、路。8.運轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn) 管路連接成功后，再次檢查管路連接是否正確。松開V端夾管鉗ECMO轉(zhuǎn)速調(diào)至1000轉(zhuǎn)松開A端夾管鉗逐漸加大流量至所需治療流量，觀察A管與V管內(nèi)血液顏色，是否存在管道抖動現(xiàn)象，轉(zhuǎn)速與流量是否匹配。運轉(zhuǎn)正常后，將各項輔助設(shè)備連接好（氧飽和度監(jiān)測、壓力監(jiān)測、水箱）。醫(yī)護共同清理臺上器械數(shù)目相符后方能撤離各類物品。安裝中流程安裝中流程10.固定固定 理順管路，做好管路的固定，V-A模式中護士3號確定置管側(cè)足背動脈搏動位置。遵醫(yī)囑配制持續(xù)泵入的肝素液。（按照2060u/(kg.h)，常用為：50kg體重患者用50ml鹽水1支肝素液以23ml/h泵入，據(jù)ACT水平調(diào)整，維持ACT值1602

12、00s）。旁路沖洗液。（500mlNS1支肝素液，每次沖量1020ml）。11.特殊監(jiān)測頻率特殊監(jiān)測頻率 據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測CVPQ1h、尿量Q1h、ABGQ2h、ACTQ2h、旁路沖洗Q2h。ECMO運行中后期，血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定后，可調(diào)整ABGQ24、ACTQ4h。12.注意事項注意事項 （1）禁用脂性藥物，如異丙酚、脂肪乳等，以減少膜式氧合器血漿滲漏的發(fā)生。（2）當(dāng)離心泵轉(zhuǎn)數(shù)與流量不相符、出現(xiàn)血紅蛋白尿等情況時，提示可能有血栓形成，此時可用聽診器聽到泵運轉(zhuǎn)聲音異常，模肺存在血漿滲漏。安裝中流程安裝中流程VA-ecmoVA-ecmo側(cè)肢循環(huán)的建立及護理：側(cè)肢循環(huán)的建立及護理：1 1、沖管液

13、的配置：、沖管液的配置：0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液500ml+500ml+肝素肝素1 1支支+ +罌粟堿罌粟堿30mg30mg2 2、沖管方法：、沖管方法：沖管液沖管液20ml20ml沿血流方向沖洗旁路沿血流方向沖洗旁路Q2HQ2H3 3、注意事項：、注意事項：禁止空氣進入禁止空氣進入嚴(yán)格無菌操作，保持所有接口無血跡嚴(yán)格無菌操作，保持所有接口無血跡ECMO管路肢體固定管路肢體固定ECMOECMO的撤離的撤離ECMOECMO撤除指征撤除指征（1 1）ECMOECMO灌注流量減少至機體正常血流量灌注流量減少至機體正常血流量1010-25-25，血流動力學(xué)仍維持穩(wěn)定。，血流動力學(xué)仍維持

14、穩(wěn)定。（2 2）血管活性藥物用量不大，且依賴性小。）血管活性藥物用量不大，且依賴性小。（3 3）心電圖無心律失?；蛐募∪毖谋憩F(xiàn)。）心電圖無心律失常或心肌缺血的表現(xiàn)。（4 4）X X線胸片正常，肺順應(yīng)性改善，氣道峰壓下降。線胸片正常，肺順應(yīng)性改善，氣道峰壓下降。（5 5）膜式氧合器的吸入氧濃度已降至）膜式氧合器的吸入氧濃度已降至2121，機械通氣，機械通氣的的FiO2FiO25050，PIPPIP30cmH2O30cmH2O，PEEPPEEP8cmH2O8cmH2O，而，而血氣正常。血氣正常。（6 6）在）在ECMOECMO支持支持7-10d7-10d后有下述情況時，應(yīng)終止并后有下述情況時，應(yīng)

15、終止并撤除輔助：不可逆的腦損傷、頑固性出血、肺部出撤除輔助：不可逆的腦損傷、頑固性出血、肺部出現(xiàn)不可逆損害、其他重要臟器功能嚴(yán)重衰竭。現(xiàn)不可逆損害、其他重要臟器功能嚴(yán)重衰竭。 V-AECMOV-AECMO脫機指標(biāo)脫機指標(biāo)u心臟：心臟：SaO2,SaO2,血壓血壓，心電圖正常，心電圖正常u超聲心臟收縮舒張正常超聲心臟收縮舒張正常uECMOECMO流量小于心輸出量的流量小于心輸出量的10-2010-20u藥物藥物V-VECMOV-VECMO脫機指標(biāo)脫機指標(biāo)u肺臟：各種檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)，肺順應(yīng)性改善肺臟：各種檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)，肺順應(yīng)性改善 PaO2PaO2，PaCO2 PaCO2 ，氣道峰壓，氣道峰壓uV-

16、VECMOV-VECMO停止氣流后患者相關(guān)指標(biāo)無明顯變化停止氣流后患者相關(guān)指標(biāo)無明顯變化ECMOECMO的撤離的撤離u撤離后再轉(zhuǎn)的風(fēng)險撤離后再轉(zhuǎn)的風(fēng)險 u撤離是一個逐漸降低撤離是一個逐漸降低ECMOECMO支持的過程支持的過程 uV-AECMOV-AECMO：血流量逐漸降低（：血流量逐漸降低（10ml/kg)10ml/kg)，注意，注意ACTACT值，值，加強監(jiān)測次數(shù)加強監(jiān)測次數(shù) uV-VECMOV-VECMO：氣體流量和氧濃度逐漸降低直至關(guān)閉，血：氣體流量和氧濃度逐漸降低直至關(guān)閉，血流量不必降得很低流量不必降得很低33撤除撤除建立要快，撤除要慢，階段有病變好轉(zhuǎn)的診斷學(xué)依據(jù) 移植等情況除外輔助

17、流量（血、氣）降低，可維持正常代謝 具體情況具體分析ECMOECMO拔管拔管（一）切開技術(shù)插管一）切開技術(shù)插管/ /半切開技術(shù)插管半切開技術(shù)插管 1 1、靜脈的處理、靜脈的處理 靜脈上縫置荷包線，這樣拔管后可以結(jié)扎荷包線止血靜脈上縫置荷包線，這樣拔管后可以結(jié)扎荷包線止血 有條件的可以修補靜脈。有條件的可以修補靜脈。 2 2、動脈的處理、動脈的處理 一般一般 動脈拔管需要修補血管壁動脈拔管需要修補血管壁（二）穿刺技術(shù)插管（二）穿刺技術(shù)插管 拔除插管后需要壓迫止血拔除插管后需要壓迫止血20-30min20-30min，沙袋壓迫，沙袋壓迫4-6h4-6h，同側(cè)肢體制動。同側(cè)肢體制動。 動脈處理一般同

18、上，也有醫(yī)院直接按壓動脈處理一般同上，也有醫(yī)院直接按壓ECMOECMO安裝后護理安裝后護理Content 03Content 02Content 01初始階段監(jiān)護支持階段監(jiān)護終止階段監(jiān)護ECMO上機上機流量管理流量管理心功能支持的輔助流量高于呼吸支持的流量；心功能支持的輔助流量高于呼吸支持的流量；初始階段高流量輔助以改善機體缺氧；初始階段高流量輔助以改善機體缺氧；盡量維持較低的盡量維持較低的LAPLAP、CVPCVP；維持滿意的維持滿意的SvO2SvO2高流量輔助時，應(yīng)逐步減低正性肌力藥物的用量。高流量輔助時，應(yīng)逐步減低正性肌力藥物的用量。流量流量 (a). (a). 新生兒新生兒:150:1

19、50mlml/kg/min/kg/min(b). (b). 嬰兒嬰兒: : 100100mlml./kg/min./kg/min(c) . (c) . 兒童兒童 : : 7575 - -100ml/kg/min100ml/kg/min(d). (d). 成人成人 : : 5050 75ml/kg/min75ml/kg/min(e).(e). V VV ECMOV ECMO在此基礎(chǔ)上增加在此基礎(chǔ)上增加2020流量流量（ because because higher blood flow will be required for adequate gas exchange higher blood

20、 flow will be required for adequate gas exchange because of recirculationbecause of recirculation ）（f f）足夠的組織灌注需要保證）足夠的組織灌注需要保證 一、初始階段監(jiān)護一、初始階段監(jiān)護血流動力學(xué)監(jiān)護血流動力學(xué)監(jiān)護呼吸呼吸 氧合的觀察氧合的觀察ECMOECMO參數(shù)的觀察參數(shù)的觀察創(chuàng)面及插管處出血創(chuàng)面及插管處出血肢體血運的監(jiān)測肢體血運的監(jiān)測SPO2升高PO2升高PCO2下降酸堿 乳酸紊亂糾正逐漸減少呼吸機參數(shù)監(jiān)測ACT 血常規(guī)（血小板、HB等）加強臨床觀察及時換藥末梢涼？暖？-保暖、水箱調(diào)控？足

21、背動脈搏動情況末梢顏色：紅潤？灰暗？花斑？觀察CVP觀察IBP觀察PA觀察流速轉(zhuǎn)速是否平衡觀察管道有無抖動二、支持階段監(jiān)護二、支持階段監(jiān)護血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測檢查檢查 化驗的追蹤化驗的追蹤呼吸機呼吸機 ECMOECMO氧合器監(jiān)測氧合器監(jiān)測強化護理措施強化護理措施 支持階段監(jiān)護支持階段監(jiān)護ACTACT血小板血小板血細胞比容血細胞比容血氣、生化血氣、生化檢查無活動出血ACT160 200s 有活動出血ACT130160s50109/L,應(yīng)補充Hb100g/L,HCT30%,應(yīng)補入血細胞有無低蛋白 水腫有無黃染氧合器氧合不良氧合器氧合不良氧合器支持時間過長，氧合能力將下降，氧合器支持時間過長

22、，氧合能力將下降，需要更換氧合器需要更換氧合器密切監(jiān)測氧合能力密切監(jiān)測氧合能力 支持階段-機械并發(fā)癥血栓形成血栓形成 膜肺血漿滲漏膜肺血漿滲漏從氧合器出氣孔有血漿樣從氧合器出氣孔有血漿樣液體流出液體流出氧合能力下降氧合能力下降可出現(xiàn)跨膜肺壓力的升高可出現(xiàn)跨膜肺壓力的升高支持階段- 壓力監(jiān)測 Pre-Pump Pressure 負壓，以不超過 30 mmHg為原則 負壓越大，越易溶血Pre-Pump Pressure 300mmHg 氧合器血塊凝固 更換氧合器 Post-Oxygenator Pressure 氧合器前后壓力差Post-oxygenator Pressure正壓 Pre-Pump

23、 Pressure負壓Post-oxygenator Pressure正壓 支持階段支持階段 強化護理措施強化護理措施一、神志的觀察一、神志的觀察鎮(zhèn)靜狀態(tài)患者表現(xiàn)：不清醒,煩躁,定向障礙,不自主動作等 應(yīng)密切觀察瞳孔變化，呼喚患者認(rèn)真作好記錄,給予必要的藥物治療 支持階段支持階段 強化護理措施強化護理措施二、氣道的強化護理二、氣道的強化護理呼吸機參數(shù)的監(jiān)測(潮氣量,通氣量,氣道峰壓,呼吸頻率等)及記錄痰液量,顏色,性狀的觀察，重視口腔護理,防止VAP（呼吸機相關(guān)性肺炎） 按需吸痰,嚴(yán)格無菌操作，密閉及防護三、體溫的觀察溫度過低溫度過低 凝血機制障礙凝血機制障礙血流動力學(xué)紊亂血流動力學(xué)紊亂體溫過

24、高體溫過高 耗氧量增加耗氧量增加維持體溫在維持體溫在35-37 支持階段 強化護理措施 支持階段支持階段 強化護理措施強化護理措施四、胃腸道與營養(yǎng)支持密切監(jiān)測胃液顏色性質(zhì),胃腸蠕動,排氣,排便情況使用腸內(nèi)營養(yǎng)，防止胃腸脹氣適時使用TPN禁脂肪乳、異丙酚 支持階段支持階段 強化護理措施強化護理措施五、出入量的監(jiān)測五、出入量的監(jiān)測記錄每小時入量,尿量、超濾量等出量評估皮膚彈性每小時入量遵醫(yī)囑,量出為入 支持階段支持階段 強化護理措施強化護理措施六、各種管路的護理六、各種管路的護理保證管路留置位置準(zhǔn)確,妥善固定，嚴(yán)格交接班、避免牽拉,打折-安全！污染的物品及時更換：三通,接頭治療,給藥均嚴(yán)格無菌操作

25、,加強手衛(wèi)生管理 支持階段支持階段 強化護理措施強化護理措施 七、七、皮膚護理皮膚護理 八、水、電解質(zhì)酸堿平衡八、水、電解質(zhì)酸堿平衡u動脈血動脈血u靜脈血靜脈血u電解質(zhì)：鈉、鉀、鈣電解質(zhì)：鈉、鉀、鈣uPHPHuPaOPaO2 2 80-120mmHg80-120mmHg（VAVA）50-70mmHg(VV)50-70mmHg(VV)uPaCOPaCO2 2 35-45mmHg35-45mmHguSvOSvO2 2 65-65- 75%75%u病情穩(wěn)定后病情穩(wěn)定后3h3h檢測一次檢測一次u經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測 左手左手-灌注灌注 右手右手心肺功能心肺功能 支持階段支持階段 強化護

26、理措施強化護理措施 可能會遇到的問題可能會遇到的問題 1 心率不穩(wěn)心率不穩(wěn),血壓下降血壓下降,SPO2下降下降,血氣異常等血氣異常等維持至滿意的循環(huán)及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)處理 增加血管活性藥用量,提高呼吸機輔助條件 _ - 繼續(xù)ECMO輔助2 系統(tǒng)或管路血栓形成系統(tǒng)或管路血栓形成,不能正常運轉(zhuǎn)系統(tǒng)不能正常運轉(zhuǎn)系統(tǒng)處理- 迅速鉗閉動脈,靜脈端,立即通知醫(yī)生,查找 原因 - 準(zhǔn)備撤離物品,藥品,搶救設(shè)備 - 做好床旁監(jiān)測三、終止階段三、終止階段ECMO并發(fā)癥的護理觀察并發(fā)癥的護理觀察出血限制限制ECMO成功率的重要因素成功率的重要因素 感染栓塞溶血ECMO并發(fā)癥并發(fā)癥 一、出血出血手術(shù)創(chuàng)面大、脫管手術(shù)創(chuàng)面大

27、、脫管肝素化肝素化血小板耗竭血小板耗竭臟器衰竭臟器衰竭缺氧缺氧因素因素手術(shù)創(chuàng)面手術(shù)創(chuàng)面插管處插管處消化道消化道頭顱頭顱胸腔胸腔部位部位 觀察插管部位出血，皮膚、口腔粘膜出血點觀察插管部位出血，皮膚、口腔粘膜出血點,觀觀察患者意識等察患者意識等 胸管引流量胸管引流量,尿液、糞便、胃液顏色及性狀尿液、糞便、胃液顏色及性狀 盡量減少肌肉、皮下注射，以動脈管路采血盡量減少肌肉、皮下注射，以動脈管路采血 注意保護黏膜，減少氣道及鼻腔吸引注意保護黏膜，減少氣道及鼻腔吸引 準(zhǔn)確記錄出血量準(zhǔn)確記錄出血量,根據(jù)化驗成分輸血根據(jù)化驗成分輸血護理觀察二、栓塞二、栓塞腦部腦部 肢體肢體加強神志加強神志,瞳孔觀察瞳孔觀

28、察注意肢體活動度注意肢體活動度建立初期，每半小建立初期，每半小時監(jiān)測足背動脈搏動時監(jiān)測足背動脈搏動及下肢皮膚顏色、溫及下肢皮膚顏色、溫度；度； 運轉(zhuǎn)期間，每小時運轉(zhuǎn)期間，每小時監(jiān)測上述指標(biāo)并記錄。監(jiān)測上述指標(biāo)并記錄。手觸法超聲法三、感染三、感染ICUICU環(huán)境保持清潔環(huán)境保持清潔嚴(yán)格各項無菌操作，有創(chuàng)管路實施封閉管嚴(yán)格各項無菌操作，有創(chuàng)管路實施封閉管理理呼吸機管路及時更換呼吸機管路及時更換及時進行病原學(xué)培養(yǎng)及時進行病原學(xué)培養(yǎng)置管處敷料隨時更換置管處敷料隨時更換及時利用胃腸功能，預(yù)防細菌移位及時利用胃腸功能，預(yù)防細菌移位加強皮膚護理，預(yù)防褥瘡加強皮膚護理，預(yù)防褥瘡四、溶血四、溶血觀察尿色觀察尿色

29、觀察有無黃疸觀察有無黃疸觀察游離血紅蛋白觀察游離血紅蛋白觀察血常規(guī)觀察血常規(guī)觀察肝腎功觀察肝腎功及時告知醫(yī)師及時告知醫(yī)師ECMO在支持治療中在支持治療中常見的安全問題及防控常見的安全問題及防控?問題問題1 ECMO灌注流量的安全調(diào)控？灌注流量的安全調(diào)控？ECMO灌注流量的安全范圍：灌注流量的安全范圍：2.5L-4.0L/min。影響ECMO灌注流量的原因？1.管道受阻：患者體位改變，躁動，插管移位，管道扭曲、受壓。2.容量不足，中心靜脈回流減少：出血、尿量多、CRRT負平衡、液體補充不足（晶體與膠體的平衡）。3.高血壓：外周血管阻力過大。4.心肌頓抑：嚴(yán)重低心排。5.ACT,APTT過低:EC

30、MO系統(tǒng)容易凝血。問題問題1 ECMO灌注流量的安全調(diào)控？灌注流量的安全調(diào)控？解決辦法：解決辦法：1.管道受阻：床旁超聲，床旁管道受阻：床旁超聲，床旁X線，確認(rèn)插管位置，解線，確認(rèn)插管位置，解 決管道受阻。決管道受阻。2.容量不足，中心靜脈回流減少：輸血補液、補充容量。容量不足，中心靜脈回流減少：輸血補液、補充容量。3.高血壓：加強鎮(zhèn)靜，擴展血管，降低血壓。高血壓：加強鎮(zhèn)靜，擴展血管，降低血壓。4.心肌頓抑：終止心肌頓抑：終止ECMO。5.ACT,APTT過低過低:加強監(jiān)測，調(diào)整肝素用量。加強監(jiān)測，調(diào)整肝素用量。排除因傳感器接觸不良，耦合劑干燥出現(xiàn)的流量錯誤。問題問題2 ECMO動靜脈飽和度的

31、維持？動靜脈飽和度的維持？動脈含氧量動脈含氧量靜靜脈脈含含氧氧量量問題問題2 ECMO動靜脈飽和度的維持？動靜脈飽和度的維持？問題問題2 ECMO動靜脈飽和度的維持？動靜脈飽和度的維持？影響血氧飽和度降低的原因?原因有原因有：1.患者因素:心輸出量下降導(dǎo)致的血循環(huán)量不足、周圍循環(huán)衰竭、貧血、肺部疾患等各種原因?qū)е碌难鹾瞎δ軠p低者。2.ECMO氧合器(人工膜肺故障)。3.ECMO低流量灌注。4.體內(nèi)氧耗增加:發(fā)熱,病人煩躁。問題問題2 ECMO動靜脈飽和度的維持？動靜脈飽和度的維持？解決方法:1.即做血氣進行對照。2.按ECMO灌注流量的調(diào)控方法處理。3.檢查ECMO氧氣系統(tǒng)，提高氧濃度，適當(dāng)加

32、大氧流量。4.維持患者體位36-37度，充分鎮(zhèn)靜。問題問題3 ACT（激活凝血時間）與肝素調(diào)控？（激活凝血時間）與肝素調(diào)控？1. ACT維持范圍 160-200秒。2. 肝素用法： ECMO插管時首量：體內(nèi)0.5-1.0mg/kg; 預(yù)充液:20mg/3000ml。 肝素泵用法：肝素泵用法：0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液50ml+肝素肝素1支支3. 無活動性出血：ACT維持在160-200秒。4. 有活動性出血：ACT維持在130-160秒。5. 高流量、臟器出血或胸腔引流進行性增多，ACT可維持 在低限水平。問題問題4 ECMO氧合器的安全評估氧合器的安全評估?膜肺的安全評估的內(nèi)容:1.

33、膜肺的顏色 2. 膜肺的跨膜壓差 3. 膜肺的通透性(滲漏)問題問題4 ECMO氧合器的安全評估氧合器的安全評估?人工膜肺出現(xiàn)故障的表現(xiàn)人工膜肺出現(xiàn)故障的表現(xiàn):動脈氧分壓和氧飽和度 進行性降低,PCO2升高。肉眼觀察可以見到膜肺氧合后的血液顏色暗紅（發(fā)黑），與膜肺氧合前靜脈血顏色無明顯的差別，膜肺的氧合交換功能失效。問題問題4 ECMO氧合器的安全評估氧合器的安全評估?原因：p 通氣-血流比例失調(diào)；p 膜肺出現(xiàn)血漿滲漏情況；p 靜脈輸入脂類藥物；p 膜肺的跨膜壓差升高；p 膜肺進氣；問題問題4 ECMO氧合器的安全評估氧合器的安全評估?預(yù)防與處理：檢查膜肺氣源管路（氧氣和空氣）和氣流表/氧濃度調(diào)節(jié)閥，重新調(diào)整；ECMO期間避免使用脂類藥物，以免堵塞膜肺；出血血漿滲漏或者膜肺內(nèi)血栓形成時，如患者已接近恢復(fù)，可考慮停止ECMO，否則需要更換膜肺。問題問題4 ECMO氧合器的安全評估氧合器的安全評估?更換更換ECMO膜肺注意事項：