軀體形式與分離障礙

1、第一節(jié) 軀體形式障礙分類分類 軀體化障礙(somatization disorder) 未分化的軀體形式障礙未分化的軀體形式障礙 疑病癥(hypochondriasis) 軀體形式的自主功能紊亂軀體形式的自主功能紊亂 軀體形式的疼痛障礙等軀體形式的疼痛障礙等一、概述 是一組以軀體不適體驗(yàn)和涉及多個(gè)系統(tǒng)癥狀為主訴，不具有軀體疾病特征的精神疾病。臨床表現(xiàn)涉及消化、心血管、呼吸、殖內(nèi)分泌及自主神經(jīng)所支配的器官和系統(tǒng)。二、軀體化二、軀體化障礙障礙(somatization (somatization disorder)disorder)（一）、主要（一）、主要特征特征臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn) 長(zhǎng)期存在，反復(fù)出

2、現(xiàn)的，經(jīng)常變化的多種軀長(zhǎng)期存在，反復(fù)出現(xiàn)的，經(jīng)常變化的多種軀體癥狀，癥狀可以表現(xiàn)在多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)方體癥狀，癥狀可以表現(xiàn)在多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)方面：胃腸道癥狀，皮膚感覺異常，心血管系面：胃腸道癥狀，皮膚感覺異常，心血管系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀，多次檢查無(wú)異常，統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀，多次檢查無(wú)異常，病人仍到處求醫(yī)。病人仍到處求醫(yī)。 是是病人反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)病人反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無(wú)視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不相信學(xué)檢查，無(wú)視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不相信醫(yī)生的無(wú)軀體疾病的再三保證。醫(yī)生的無(wú)軀體疾病的再三保證。軀體化障礙軀體化障礙(somatization disorder)(s

3、omatization disorder) 有時(shí)患者確實(shí)存在某種軀體障礙，但不能解釋有時(shí)患者確實(shí)存在某種軀體障礙，但不能解釋癥狀的性質(zhì)、程度或病人的痛苦與先占觀念。癥狀的性質(zhì)、程度或病人的痛苦與先占觀念。 這些軀體癥狀被認(rèn)為是心理沖突和個(gè)性傾向所這些軀體癥狀被認(rèn)為是心理沖突和個(gè)性傾向所致，但病人拒絕探討心理病因的可能。致，但病人拒絕探討心理病因的可能。 無(wú)論從心理還是生理方面了解癥狀的起因，其無(wú)論從心理還是生理方面了解癥狀的起因，其結(jié)果往往使病人和醫(yī)生都感到失望和挫折。結(jié)果往往使病人和醫(yī)生都感到失望和挫折。（二）、診斷與鑒別診斷 診斷要點(diǎn)： 存在各式各樣，變化多端的軀體癥狀至少2年，且未發(fā)現(xiàn)任

4、何恰當(dāng)?shù)能|體疾病解釋。 不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體疾病的解釋、忠告與保證。 造成一定的社會(huì)功能損害。 鑒別診斷： 軀體疾病 抑郁癥 疑病癥疑病癥（hypochondriasis） 又稱疑病障礙，在神經(jīng)癥中相對(duì)少見。又稱疑病障礙，在神經(jīng)癥中相對(duì)少見。主要臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)： 擔(dān)心或相信自己患有某種嚴(yán)重的軀體疾病擔(dān)心或相信自己患有某種嚴(yán)重的軀體疾病 病人對(duì)自身的健康狀況或身體的某一部分過分關(guān)注病人對(duì)自身的健康狀況或身體的某一部分過分關(guān)注 其關(guān)注程度與實(shí)際健康狀況很不相稱，經(jīng)常訴述不適，并四處其關(guān)注程度與實(shí)際健康狀況很不相稱，經(jīng)常訴述不適，并四處求醫(yī)求醫(yī) 各種客觀檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)師的解

5、釋均不能打消患者的疑慮各種客觀檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)師的解釋均不能打消患者的疑慮 對(duì)身體畸形（雖然根據(jù)不足甚至毫無(wú)根據(jù)）的疑慮或先占觀念對(duì)身體畸形（雖然根據(jù)不足甚至毫無(wú)根據(jù)）的疑慮或先占觀念也屬于本癥也屬于本癥疑病癥疑病癥疑病癥的病程與預(yù)后：疑病癥的病程與預(yù)后： 起病可緩可急，常呈波動(dòng)性病程，病期數(shù)年到數(shù)月不等起病可緩可急，常呈波動(dòng)性病程，病期數(shù)年到數(shù)月不等 約約1/31/31/21/2最終有明顯改善最終有明顯改善 一般認(rèn)為，有明顯精神誘發(fā)因素，急性起病，無(wú)人格障礙，無(wú)合一般認(rèn)為，有明顯精神誘發(fā)因素，急性起病，無(wú)人格障礙，無(wú)合并的軀體疾病，對(duì)抗焦慮藥和抗抑郁藥有效者預(yù)后良好并的軀體疾病，對(duì)抗焦慮藥

6、和抗抑郁藥有效者預(yù)后良好月若起病緩慢，病程持續(xù)月若起病緩慢，病程持續(xù)2 2年以上，呈慢性遷延者，預(yù)后較差年以上，呈慢性遷延者，預(yù)后較差。鑒別診斷鑒別診斷v 軀體疾病伴疑病癥狀軀體疾病伴疑病癥狀v 器質(zhì)性精神障礙伴疑病癥狀器質(zhì)性精神障礙伴疑病癥狀v 抑郁癥抑郁癥v 精神分裂癥精神分裂癥v 其他神經(jīng)癥其他神經(jīng)癥第二節(jié)、分離性障礙分離性障礙分離性障礙由于明顯的心理因素，如生活事件，內(nèi)心沖突，或強(qiáng)烈由于明顯的心理因素，如生活事件，內(nèi)心沖突，或強(qiáng)烈的情緒體驗(yàn)，通過暗示與自我暗示等引起的一組病癥。的情緒體驗(yàn)，通過暗示與自我暗示等引起的一組病癥。病前人格起一定作用。臨床表現(xiàn)為：感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，病前人格起一定

7、作用。臨床表現(xiàn)為：感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，意識(shí)狀態(tài)改變而缺乏相應(yīng)的器質(zhì)性基礎(chǔ)。癥狀具有做意識(shí)狀態(tài)改變而缺乏相應(yīng)的器質(zhì)性基礎(chǔ)。癥狀具有做作、夸大、富有情感色彩等特點(diǎn)，可由暗示誘發(fā)，亦作、夸大、富有情感色彩等特點(diǎn)，可由暗示誘發(fā)，亦可由暗示終止，有反復(fù)發(fā)作的傾向。可由暗示終止，有反復(fù)發(fā)作的傾向。類型類型v分離障礙分離障礙v轉(zhuǎn)換障礙轉(zhuǎn)換障礙v特殊表現(xiàn)形式特殊表現(xiàn)形式分離障礙臨床表現(xiàn)分離障礙臨床表現(xiàn)v 意識(shí)障礙：意識(shí)障礙：意識(shí)活動(dòng)狹窄，昏睡，朦朧狀態(tài)，昏迷。意識(shí)活動(dòng)狹窄，昏睡，朦朧狀態(tài)，昏迷。表現(xiàn)為呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，四肢發(fā)硬，雙目緊閉，表現(xiàn)為呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，四肢發(fā)硬，雙目緊閉，眼瞼顫動(dòng)，抵抗檢查，強(qiáng)行分開

8、眼瞼，可見眼球迅眼瞼顫動(dòng)，抵抗檢查，強(qiáng)行分開眼瞼，可見眼球迅速偏向一側(cè)。（突然呼喊，可有反應(yīng)。）意識(shí)朦朧速偏向一側(cè)。（突然呼喊，可有反應(yīng)。）意識(shí)朦朧狀態(tài)：病人情感豐富，表情生動(dòng)，動(dòng)作夸張，有表狀態(tài)：病人情感豐富，表情生動(dòng)，動(dòng)作夸張，有表演色彩，歌謠式說話，內(nèi)容常與創(chuàng)傷有關(guān)。演色彩，歌謠式說話，內(nèi)容常與創(chuàng)傷有關(guān)。v 分離性遺忘：分離性遺忘：發(fā)作后的局限性和階段性遺忘。發(fā)作后的局限性和階段性遺忘。v 神游癥：神游癥：不僅記憶力喪失，從原地出發(fā)，做了一些不僅記憶力喪失，從原地出發(fā)，做了一些事情又回到原地，發(fā)現(xiàn)時(shí)則否認(rèn)全部經(jīng)歷，甚至否事情又回到原地，發(fā)現(xiàn)時(shí)則否認(rèn)全部經(jīng)歷，甚至否認(rèn)其身份。認(rèn)其身份。v

9、分離性木僵分離性木僵 遭受創(chuàng)傷后，患者精神活動(dòng)全面抑制，遭受創(chuàng)傷后，患者精神活動(dòng)全面抑制，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)維持固定的姿勢(shì)，完全或幾乎沒在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)維持固定的姿勢(shì)，完全或幾乎沒有言語(yǔ)，一般有言語(yǔ)，一般10分鐘左右可以恢復(fù)。分鐘左右可以恢復(fù)。v 出神與附體出神與附體 遭受刺激后，患者覺得有一股神秘的遭受刺激后，患者覺得有一股神秘的力量趨使，稱自己是某神或者是代替某個(gè)死去的人。力量趨使，稱自己是某神或者是代替某個(gè)死去的人。而模仿神靈或死去的人說話、動(dòng)作等。而模仿神靈或死去的人說話、動(dòng)作等。轉(zhuǎn)換性障礙臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)換性障礙臨床表現(xiàn)感覺障礙感覺障礙感覺過敏感覺過敏感覺缺失：半身、手套、襪套樣感覺缺失，感

10、覺缺失：半身、手套、襪套樣感覺缺失，邊界清，與解剖不符。邊界清，與解剖不符。心因性疼痛：疼痛無(wú)器質(zhì)性證據(jù)與疾病性心因性疼痛：疼痛無(wú)器質(zhì)性證據(jù)與疾病性質(zhì)不相稱。質(zhì)不相稱。癔癥性失明：突然雙目失明或弱視，對(duì)光癔癥性失明：突然雙目失明或弱視，對(duì)光反應(yīng)良好，眼底正常，視覺誘發(fā)電位正常，反應(yīng)良好，眼底正常，視覺誘發(fā)電位正常，無(wú)眼白質(zhì)性疾病，管視。無(wú)眼白質(zhì)性疾病，管視。癔癥性耳聾：聲音來(lái)自背后可瞬目，睡中癔癥性耳聾：聲音來(lái)自背后可瞬目，睡中可叫醒，聽覺誘發(fā)電位正常，暗示有效。可叫醒，聽覺誘發(fā)電位正常，暗示有效。運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)障礙 痙攣發(fā)作：緩慢倒地，呼之不應(yīng)，全身僵硬，動(dòng)作痙攣發(fā)作：緩慢倒地，呼之不應(yīng)，全身

11、僵硬，動(dòng)作粗大，不規(guī)則，抖動(dòng)，無(wú)咬傷，無(wú)二便失禁，持續(xù)粗大，不規(guī)則，抖動(dòng)，無(wú)咬傷，無(wú)二便失禁，持續(xù)時(shí)間數(shù)時(shí)間數(shù)10分鐘至分鐘至2小時(shí)。小時(shí)。 肢體震顫：粗大，不規(guī)則。肢體震顫：粗大，不規(guī)則。 肢體癱瘓：?jiǎn)伟c，偏癱，截癱，肌張力可高可低，肢體癱瘓：?jiǎn)伟c，偏癱，截癱，肌張力可高可低，慢性可出現(xiàn)疲憊性萎縮，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。慢性可出現(xiàn)疲憊性萎縮，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。 起立步行不能：雙下肢可活動(dòng)，但不能站立，神經(jīng)起立步行不能：雙下肢可活動(dòng)，但不能站立，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，肌電圖正常。系統(tǒng)檢查陰性，肌電圖正常。 緘默癥：可用書寫、手勢(shì)與人交談，咳有聲，無(wú)唇、緘默癥：可用書寫、手勢(shì)與人交談，咳有聲，無(wú)唇、

12、舌、腭、聲帶異常。舌、腭、聲帶異常。特殊表現(xiàn)形式特殊表現(xiàn)形式v 多重人格障礙（附體狀態(tài)）：多重人格障礙（附體狀態(tài)）：病人有明顯的意識(shí)范圍縮小，當(dāng)事人處于自我封閉狀態(tài)，其注意和意識(shí)活動(dòng)局限于當(dāng)前環(huán)境的一二個(gè)方面?；颊叽嬖诙N或更多種完全不同的身份狀態(tài)（神鬼附體） ?；颊咄蝗皇?duì)自己往事的全部記憶，對(duì)自己原來(lái)的身份不能識(shí)別，以另一種身份進(jìn)行日常社會(huì)活動(dòng)。不同時(shí)間以不同的身體出現(xiàn)，一種人格出現(xiàn)時(shí)，不能意識(shí)到另一種人格的存在。v癔癥性癡呆：癔癥性癡呆：假性癡呆，像是廣泛的智能損害，最簡(jiǎn)單問題答錯(cuò)。童樣癡呆童樣癡呆，行為極為幼稚，舉止似兒童。Ganser Syndrome，當(dāng)意即答，近似回答，有輕度意

13、識(shí)障礙和某些精神、軀體癥狀。v癔癥性精神病：癔癥性精神?。撼Ｔ诰駝?chuàng)傷后急起，有意識(shí)障礙（朦朧、模糊、范圍狹窄），片斷的錯(cuò)幻覺、妄想，內(nèi)容多與創(chuàng)傷體驗(yàn)有關(guān)，發(fā)作性病程、間歇期正常，有自知力，病程很少超過3周。v情感爆發(fā)：情感爆發(fā)：精神刺激下，急起，情感的盡情發(fā)泄，持續(xù)時(shí)間與環(huán)境、勸慰、鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用有關(guān)。v流行性癔癥：流行性癔癥：女性多見，集體發(fā)作，常由1人先發(fā)，而后受暗示者相繼發(fā)病。v賠償神經(jīng)癥：賠償神經(jīng)癥：計(jì)劃生育，糾紛。病程與預(yù)后病程與預(yù)后v初發(fā)者多數(shù)恢復(fù)迅速；病程超過1年者，半數(shù)患者10年后仍有癥狀v追蹤觀察發(fā)現(xiàn)：原先診斷為癔癥的患者，其后部分患者表現(xiàn)有器質(zhì)性因素、內(nèi)源性抑郁等其他疾病

14、，因此，癔癥的診斷應(yīng)慎重診診 斷斷v 全面了解病史，分析癥狀特點(diǎn)，必要的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查v 診斷標(biāo)準(zhǔn)：ICD-10v 有社會(huì)心理因素作為誘因；v 有下述表現(xiàn)之一者：（1）癔癥性遺忘；（2）癔癥性漫游；（3）癔癥性雙重人格或多重人格；（4）癔癥性精神?。唬?）癔癥性運(yùn)動(dòng)和感覺障礙；（6）其他癔癥形式。v 癥狀妨礙社會(huì)功能。v 有充分根據(jù)排除器質(zhì)性病變和其他精神病。分離轉(zhuǎn)換障礙與癲癇大發(fā)作鑒別鑒別診斷（二）鑒別診斷（二）v應(yīng)激性精神障礙應(yīng)激性精神障礙不具有癔癥性格特征，不具有癔癥那樣的夸張情不具有癔癥性格特征，不具有癔癥那樣的夸張情感色彩，不反復(fù)發(fā)作，暗示性不強(qiáng)，發(fā)作病程持感色彩，不反復(fù)發(fā)作，暗示性不強(qiáng)，發(fā)作病程持續(xù)較長(zhǎng)續(xù)較長(zhǎng)v詐病詐病 毫無(wú)病情或雖有一定病情而故意擴(kuò)大病情毫無(wú)病情或雖有一定病情而故意擴(kuò)大病情目的非常明確，有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)或接觸同類病目的非常明確，有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)或接觸同類病人的經(jīng)驗(yàn)；樂于訴說和表現(xiàn)自己的癥狀，癥狀受人的經(jīng)驗(yàn)；樂于訴說和表現(xiàn)自己的癥狀，癥狀受意志控制，因人、因地、因時(shí)而異，癥狀多系主觀意志控制，因人、因地、因時(shí)而異，癥狀多系主觀感受性質(zhì)的一類如疼痛，病人十分注意周圍人對(duì)自感受性質(zhì)的一類如疼痛，病人十分注意周圍人對(duì)自己癥狀的反應(yīng)和態(tài)度；癥狀多突然發(fā)生，目的達(dá)己癥狀的反應(yīng)和