急性腹瀉與慢性腹瀉

1、2015急性腹瀉與慢性腹瀉阜康市人民醫(yī)院匯報(bào)人：楊玉紅急性腹瀉急性腹瀉急性腹瀉腹瀉的定義腸黏膜的分泌旺盛與吸收障礙、腸蠕動(dòng)過(guò)快，致排便頻率增加，糞質(zhì)稀薄，含有異常成分者，稱為腹瀉。急性腹瀉起病急驟，每天排便可達(dá)10次以上，糞便量多而稀薄，排便時(shí)常伴腹鳴、腸絞痛或里急后重。感染是腹瀉最常見(jiàn)的原因。發(fā)病原因1急性腸疾病急性腸感染；病毒性、細(xì)菌性、真菌性、阿米巴性、血吸蟲性等；細(xì)菌性食物中毒：由沙門菌、嗜鹽菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌等引起。2急性中毒植物性：如毒蕈、桐油；動(dòng)物性：如河豚、魚膽；化學(xué)毒物：如有機(jī)磷、砷等。發(fā)病原因3急性全身感染如敗血癥、傷寒或副傷寒、霍亂與副霍亂、流行性感冒、麻疹等。

2、4其他變態(tài)反應(yīng)性疾?。喝邕^(guò)敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸??；內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕傥Ｏ?、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退性危象；藥物副作用：如利血平、5-氟尿嘧啶、胍乙啶、新斯的明等。腹瀉伴隨下列癥狀，有提示診斷的意義：1伴重度失水，常見(jiàn)于霍亂或副霍亂、沙門氏菌食物中毒、慢性尿毒癥等。2伴發(fā)熱，可見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴瘤、局限性腸炎、急性血吸蟲病、敗血病、病毒性腸炎、甲狀腺危象等。3伴里急后重，可見(jiàn)于急性痢疾、慢性痢疾急性發(fā)作、直腸癌等。4伴明顯體重減輕，可見(jiàn)于消化系癌、吸收不良綜合征等。5伴皮疹，可見(jiàn)于敗血癥、傷寒與副傷寒、麻疹、變態(tài)反應(yīng)性腸病、過(guò)敏性紫癜、糙皮病等。6伴

3、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫痛，可見(jiàn)于慢性非特異潰瘍性腸炎、局限性回腸炎、結(jié)締組織病、腸結(jié)核、等。7伴腹部包塊，可見(jiàn)于腸惡性腫瘤，增殖性腸結(jié)核，血吸蟲性肉芽腫等。臨床表現(xiàn)急性腹瀉多由感染因素所引起，臨床上除腹瀉外，一般都有發(fā)熱、腹痛及白細(xì)胞增多等表現(xiàn)。這些臨床表現(xiàn)是共同的，對(duì)腸道感染的部位及病原菌均無(wú)診斷價(jià)值，因此，需首先鑒別是小腸或結(jié)腸感染。小腸感染性腹瀉的特點(diǎn)是臍周或右下腹為陣發(fā)性痛，且伴有腹脹或腸鳴，腹瀉每天510次，糞便量多呈稀水便，混有泡沫及未消化食物殘?jiān)?，?yán)重感染者為稀水血便，排便前腹痛，便后腹痛可減輕或消失而有舒適感。結(jié)腸感染性腹瀉的腹痛，常在下腹或左下腹部，一般不伴腸鳴，腹瀉頻繁，較小腸感染

4、性腹瀉次數(shù)顯著增多，糞便量少，呈膿血便外觀，有里急后重及下墜感。小腸感染性腹瀉多見(jiàn)于葡萄球菌食物中毒或沙門菌屬腸炎，而結(jié)腸感染性腹瀉常由志賀菌或其他痢疾桿菌所引起。癥狀主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；發(fā)熱等，嚴(yán)重者可致脫水、電解質(zhì)紊亂、休克等。病人多表現(xiàn)為惡心、嘔吐在先；繼以腹瀉，每日35次甚至數(shù)十日不等，大便多呈水樣，深黃色或帶綠色，惡臭，可伴有腹部絞痛、發(fā)熱、全身酸痛等癥狀。疾病診斷1.病史在急性腹瀉中，特別是在感染性腹瀉中，詳細(xì)準(zhǔn)確的病史對(duì)明確診斷的幫助很大。如在腸道感染性腹瀉中，若患者有食用不潔食物的病史，且同食者有多數(shù)人發(fā)病，即可初步判斷為食物中毒。2.年齡和性別：細(xì)菌性痢疾發(fā)生于

5、各種年齡，但以兒童及青壯年多見(jiàn)，阿米巴痢疾以成年男性多見(jiàn)，輪狀病毒性胃腸炎和致病性大腸桿菌腸炎則多見(jiàn)于嬰幼兒，雙糖酶缺乏癥、腸結(jié)核、腸道寄生蟲病、克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎多見(jiàn)于青壯年，結(jié)腸癌和胰頭癌則主要見(jiàn)于中老年。血管硬化所致大腸缺血性腹瀉主要見(jiàn)于老年，腸易激綜合征則以中年女性為主。3.起病和病程：急性腹瀉以感染性占大多數(shù)，需詢問(wèn)流行病史。急性菌痢常有和痢疾患者接觸史或不潔飲食史?；魜y在沿海地區(qū)相對(duì)多見(jiàn)，在短期內(nèi)呈水型或食物型暴發(fā)流行，可沿交通線傳播，內(nèi)陸患者常有到沿海旅游及食用海鮮等病史。急性細(xì)菌性食物中毒常于進(jìn)食后224小時(shí)內(nèi)發(fā)病，常有同餐者先后發(fā)病。旅游者腹瀉可在抵達(dá)旅游地后23周內(nèi)發(fā)生

6、腹瀉。中毒者有毒物攝入史。艾滋病常以腹瀉、消瘦起病，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)性病和藥癮史。食譜的改變?nèi)邕M(jìn)食牛奶后腹瀉者，應(yīng)考慮乳糖酶缺乏，服用藥物者也可引起腹瀉。手術(shù)后、老年或有休克患者，尤以在接受廣譜抗生素治療后，應(yīng)考慮抗生素相關(guān)性腹瀉或假膜性腸炎可能急性起病、病程較短，腹瀉呈持續(xù)性而非間歇性，夜間腹瀉，伴體重下降、貧血，血沉增快者，多為器質(zhì)性腹瀉。相反，以腸功能性腹瀉可能性較大，如腸易激綜合征。禁食以后仍有腹瀉，常提示腹瀉的機(jī)制是腸道分泌過(guò)多或炎性滲出;禁食后腹瀉停止，則提示為食物中某些成分引起的滲透性腹瀉。腹瀉時(shí)發(fā)時(shí)止者，可能為阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎。4.糞便性狀：小腸源性腹瀉大便量多，次數(shù)較少，大

7、腸源性腹瀉則次數(shù)頻繁，大便量少，常伴黏液或血液。急性菌痢先為稀便后呈膿血便，伴里急后重;空腸彎曲菌、侵襲性大腸桿菌等所引起的腸炎，亦可有同樣表現(xiàn)。此外，還應(yīng)除外急性阿米巴痢疾、血吸蟲病和胃腸型惡性瘧疾。典型阿米巴痢疾大便為深紅色果醬樣。糞便稀薄如水，伴明顯惡臭、嘔吐者，多見(jiàn)于食物中毒性感染，食后25小時(shí)發(fā)生者，多為金黃色葡萄球菌、蠟樣芽孢桿菌食物中毒;食后624小時(shí)發(fā)病，則以沙門菌、變形桿菌、A型產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌引起者可能性大。腹瀉嘔吐物呈米泔水樣，失水嚴(yán)重，應(yīng)考慮霍亂。急性出血壞死性腸炎的大便帶有惡臭，呈紫紅色血便。尿毒癥時(shí)亦可有血便發(fā)生腹瀉以便血為主者應(yīng)考慮小腸淋巴瘤、腸結(jié)核、結(jié)腸癌、

8、惡性組織細(xì)胞病和缺血性腸病。糖吸收不良者常有腸鳴、腹脹、大便有泡沫及酸臭味，除見(jiàn)于脂肪瀉外，大便惡臭者，尚提示未吸收的氨基酸由細(xì)菌腐敗分解，見(jiàn)于小腸淋巴管擴(kuò)張所致的蛋白丟失性胃腸疾病。大便量多而水樣，提示分泌性腹瀉。糞便中僅見(jiàn)黏液無(wú)膿血者，常為腸易激綜合征。有大量黏液者，提示結(jié)腸絨毛狀腺瘤。檢查大便常規(guī)檢查及糞便培養(yǎng)；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正?；虍惓?。預(yù)防加強(qiáng)食品衛(wèi)生管理至關(guān)重要，食品生產(chǎn)加工要嚴(yán)格杜絕感染源對(duì)野生菇的食用要嚴(yán)格選擇無(wú)毒蕈部分，人對(duì)魚、蝦、乳類等食品進(jìn)食后會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉或皮膚蕁麻疹。凡出現(xiàn)過(guò)此種現(xiàn)象。以后即應(yīng)戒食此類食品，避免再度發(fā)生。注意衛(wèi)生習(xí)慣和飲食習(xí)慣保護(hù)機(jī)體和

9、胃腸道功能正常，不喝質(zhì)量不合格的飲料，不食腐敗變質(zhì)儀器和不潔瓜菜、水果、不暴飲、暴食、酗酒。治療西醫(yī)藥治療(1)一般治療：盡量臥床休息，口服葡萄糖一電解質(zhì)液以補(bǔ)充體液的丟失。如果持續(xù)嘔吐或明顯脫水，則需靜脈補(bǔ)充5%10%葡萄糖鹽水及其他相關(guān)電解質(zhì)。鼓勵(lì)攝人清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食品，以防止脫水或治療輕微的脫水。(2)對(duì)癥治療：必要時(shí)可注射止吐藥：例如肌肉注射氯丙嗪25-100mgl日。解痙藥：如顛茄。止瀉藥：如思密達(dá)每次1袋，1日2-3次。(3)抗菌治療：抗菌素對(duì)本病的治療作用是有爭(zhēng)議的。對(duì)于感染性腹瀉，可適當(dāng)選用有針對(duì)性的抗菌素，如黃連素O3g口服，1日3次或慶大霉素8萬(wàn)u口服，1日3次等。但應(yīng)防

10、止抗菌素濫用。藥物治療急性腹瀉用藥之細(xì)菌感染氟哌酸：成人每次服0.10.2克，每日服34次，于空腹時(shí)服用效果好。黃連素：成人每次服0.10.3克，每日服3次。環(huán)丙沙星：成人每次服0.250.5克，每日服2次。新諾明：成人每次服1克，每日服2次。瀉痢停(甲氧芐啶)：成人每次服2片，每日服2次。藥物治療急性腹瀉用藥之病毒感染思密達(dá)：此藥能將腸道內(nèi)的細(xì)菌和病毒吸附，并在服藥的6小時(shí)后，將吸附物排出體外。此藥的用法是：成人每次服1包(3克)，一日服3次，用溫開水沖服。微生態(tài)調(diào)節(jié)劑：此類藥物能抑制腸道內(nèi)的病毒復(fù)制，促進(jìn)腸上皮的修復(fù)，而且特別安全、有效。急性腹瀉用藥之消化不良患有此病的人，多數(shù)是由于進(jìn)食過(guò)

11、多過(guò)雜所致，其主要臨床表現(xiàn)是排稀水樣便。如因吃主食過(guò)多的發(fā)病者，可服用淀粉酶片或干酵母片。淀粉酶片的用法是：每次服0.2克，每日服34次。干酵母片的用法是：每次服0.30.5克，每日服23次。如因吃肉食或油膩食物過(guò)多而發(fā)病的患者，可服用多酶片。多酶片的用法是：每次服12片，每日服3次，在吃飯時(shí)服。飲食一般說(shuō)，無(wú)論什么原因所致的腹瀉，都能使胃腸道功能紊亂，消化能力下降，所以選用的食物應(yīng)細(xì)軟、容易消化，并以富含維生素、高熱量、高蛋白(對(duì)蛋白質(zhì)過(guò)敏者除外)的飲食為主。油脂飲食應(yīng)加以限制。辛辣、生冷食品及涼飲料對(duì)胃腸粘膜有刺激作用，含纖維素多的食物（如芹菜、韭菜）可增加胃腸蠕動(dòng)，當(dāng)屬禁用的飲食種類。急

12、性腹瀉患者還應(yīng)該多休息，補(bǔ)水以及飲食上要注意養(yǎng)成少量多餐的習(xí)慣。慢性腹瀉慢性腹瀉慢性腹瀉慢性腹瀉是一種常見(jiàn)臨床癥狀，并非一種疾病。是指病程在兩個(gè)月以上的腹瀉或間歇期在24周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉。病因較為復(fù)雜，病程遷延。根據(jù)病因不同，臨床癥狀多樣化，治療原則各異。病因1.全身性疾?。?）糖尿病腹瀉與胃腸道植物神經(jīng)病變有關(guān)。（2）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥由于腸道蠕動(dòng)快，消化吸收不良而出現(xiàn)大便頻繁甚至腹瀉，大便一般呈糊狀，含較多未消化食物。（3）慢性腎功能不全（尿毒癥）（4）自身免疫性疾病例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等。病因2.肝、膽、胰腺疾病（1）肝炎、肝硬化、肝癌。（2）慢性胰腺炎、胰腺癌。（3）膽囊切除術(shù)后。

13、病因3.胃腸道疾病（1）胃腸道腫瘤（2）炎癥性腸?。?）功能性腸易激綜合征、功能性腹瀉。（4）感染性腸結(jié)核、阿米巴腸病、慢性菌痢、真菌感染。（5）藥源性多種藥物或藥物間相互作用可以引發(fā)慢性腹瀉。臨床表現(xiàn)大便次數(shù)增多，便稀或不成形，有時(shí)伴黏液、膿血。小腸病變引起腹瀉的特點(diǎn)是腹部不適，多位于臍周，并于餐后或便前加劇，無(wú)里急后重，大便量多，色淺，次數(shù)可多可少；結(jié)腸病變引起腹瀉的特點(diǎn)是腹部不適，位于腹部?jī)蓚?cè)或下腹，常于便后緩解或減輕，排便次數(shù)多且急，糞便量少，常含有血及黏液；直腸病變引起者常伴有里急后重。因?qū)е赂篂a的病因不同，伴隨癥狀各異，例如發(fā)熱、消瘦、腹部包塊等。檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血尿便常規(guī)、糞隱血、原蟲、蟲卵、脂肪滴；血沉、血生化（肝腎功能、血糖、水電解質(zhì)）；胃腸道激素測(cè)定等。2.小腸吸收功能測(cè)定3.胰腺功能測(cè)定4.影像學(xué)檢查包括腹部超聲、X線、鋇餐造影、鋇劑灌腸；腹部CT/MRI；仿真小腸CT/MRI；胃鏡、小腸鏡、結(jié)腸鏡（黏膜活組織檢查）；膠囊內(nèi)鏡。診斷依據(jù)慢性腹瀉的診斷主要依靠病史、體征、直腸指檢、糞便檢查，如有困難，再進(jìn)一步作乙狀結(jié)腸鏡、X線檢查，