急診胸痛診斷與治療指南

1、LOGO鄭州市第十人民醫(yī)院內(nèi)科鄭州市第十人民醫(yī)院內(nèi)科 郭明杰郭明杰急診胸痛的臨床診療思路急診胸痛的臨床診療思路LOGO研究顯示研究顯示：l 人群中約20% - 40%的人一生中有過胸痛主訴。l 胸痛患者占急診就診患者的5%l 在未收住院的胸痛患者中30d隨訪發(fā)現(xiàn)，高達25%的患者出現(xiàn)院外死亡、再次入院和失訪等情況LOGO胸痛中心胸痛中心(CPC)的發(fā)展情況：的發(fā)展情況：1. 全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”1981年在美國巴爾地摩年在美國巴爾地摩ST.ANGLE醫(yī)醫(yī)院建立。目前全美院建立。目前全美“胸痛中心胸痛中心”數(shù)量已達數(shù)量已達5000余家，并納入醫(yī)保余家，并納入醫(yī)保支付范圍。支付

2、范圍。 2. 2010年發(fā)表的年發(fā)表的胸痛中心建設(shè)中國專家共識胸痛中心建設(shè)中國專家共識后，我國先后后，我國先后有十余家胸痛中心掛牌成立，截止到目前全國有有十余家胸痛中心掛牌成立，截止到目前全國有60余家醫(yī)院通過余家醫(yī)院通過認證。認證。 3.鄭州市胸痛中心目前僅有三家：河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭州市胸痛中心目前僅有三家：河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、鄭州市第一人民醫(yī)院、鄭州市第四人民醫(yī)院。、鄭州市第一人民醫(yī)院、鄭州市第四人民醫(yī)院。LOGO指南與共識指南與共識LOGO指南與共識指南與共識LOGO指南與共識指南與共識2014ESC主動脈疾病診斷和治療指南主動脈疾病診斷和治療指南LOGO胸痛的定義：胸

3、痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜榨感等，有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。重感等。LOGO常見病因分類常見病因分類呼吸系統(tǒng)疾病2心血管系統(tǒng)疾病 1胸壁相關(guān)疾病3縱隔及食管疾病4其他疾病5主要由這些引起LOGO胸痛的詳細分類與常見病因胸痛的詳細分類與常見病因LOGO常見臨床表現(xiàn)及對機體影響常見臨床表現(xiàn)及對機體影響LOGOACS的臨床表現(xiàn)及診斷的臨床表現(xiàn)及診斷LOGOA

4、CS的分類的分類急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）LOGO一、病史一、病史典型心絞痛的臨床表現(xiàn)典型心絞痛的臨床表現(xiàn)u疼痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶疼痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，一般持續(xù)肩部或左前臂，一般持續(xù)210分鐘，休息或分鐘，休息或含服硝酸甘油后含服硝酸甘油后35分鐘內(nèi)可緩解。誘發(fā)因素分鐘內(nèi)可緩解。誘發(fā)因素包括勞累、運動、飽餐、寒冷、情緒激動等。包括勞累、運動、飽餐、寒冷、情緒激動等。LOGOUA、AMI的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)UA胸痛誘因與性質(zhì)同前述，但是患者活動耐量下降，或在

5、靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時間延長，程度加重，發(fā)作頻率增加。休息或含服硝酸甘油后只能暫時甚至不能完全緩解癥狀。 UA患者一般沒有異常的臨床體征。心肌梗死心肌梗死的胸痛持續(xù)時間常30分鐘，硝酸甘油無法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。但是，老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細鑒別。心肌梗死的患者也可無臨床體征，部分患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。部分患者可合并心律不齊，出現(xiàn)心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過速，特別要警惕室性心動過速和心室顫動。LOGO是早期快速識別ACS的重要工具，標準18導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識別心肌缺血部位。Text心

6、電圖心電圖典型NSTE-ACS的心電圖特點為：同基線心電圖比較，至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV或者T波改變，并呈動態(tài)變化。即便初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時，需每間隔5-10min復(fù)查1次心電圖。ACS主要相關(guān)檢查主要相關(guān)檢查LOGOSTEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為：患者典型心電圖表現(xiàn)為： 除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2個或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)J點后的ST段弓背向上抬高0.1mV； V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高0.15mV，40歲男性抬高0.2mV，40歲男性抬高0.25mV考慮診斷STEMI。 新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳提示為

7、STEMI超極性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。ACS主要相關(guān)檢查主要相關(guān)檢查LOGO是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測手段，其中，肌鈣蛋白（cTn）的2種亞型cTnl(正常值：1.5ug/L為臨界值)或cTnT（正常值：0.2ug/L為臨界值，0.5ug/L可診斷AMI）是首選的標志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）(正常值025U/L)對判斷心肌壞死也有較好的特異性。心肌損傷標志物ACS主要相關(guān)檢查主要相關(guān)檢查LOGOACS主要相關(guān)檢查主要相關(guān)檢查LOGOACS主要相關(guān)檢查主要相關(guān)檢查除了以上檢查，急診科還需要檢查除了以上檢查，急診科還需要檢查1.超聲心

8、動圖：室壁運動失調(diào)和室壁瘤；超聲心動圖：室壁運動失調(diào)和室壁瘤；2.MYO、CK、AST、LDH、 NT-proBNP等；等；3.冠狀動脈造影；冠狀動脈造影；4.鑒別診斷的相關(guān)檢查。鑒別診斷的相關(guān)檢查。LOGOACS主要相關(guān)檢查主要相關(guān)檢查LOGO主動脈夾層的臨床表現(xiàn)及診斷主動脈夾層的臨床表現(xiàn)及診斷LOGOAD的相關(guān)知識的相關(guān)知識AD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)u是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進入血管壁內(nèi)，造是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進入血管壁內(nèi)，造成主動脈剝離或破裂。成主動脈剝離或破裂。u患者常以患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，部位與夾為主訴，部位與夾層的起源部位密切相關(guān)；伴有煩躁、面

9、色蒼白、大層的起源部位密切相關(guān)；伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。u常由高血壓、馬凡氏綜合征、白塞病、梅毒、妊常由高血壓、馬凡氏綜合征、白塞病、梅毒、妊娠晚期及醫(yī)源性因素等引起。娠晚期及醫(yī)源性因素等引起。LOGO 夾層發(fā)生夾層發(fā)生在 不 同 部在 不 同 部位 ， 可 出位 ， 可 出現(xiàn) 不 同 的現(xiàn) 不 同 的癥狀。癥狀。AD的相關(guān)知識的相關(guān)知識LOGOAD的檢查與診斷的檢查與診斷主動脈主動脈CT血管成像血管成像是首選的影像學(xué)檢查。是首選的影像學(xué)檢查。經(jīng)胸壁和（或）食道經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動圖超聲心動圖可輔助診斷部分可輔助診斷部分累及主動脈根部的患者。

10、累及主動脈根部的患者。部分主動脈夾層患者的部分主動脈夾層患者的胸片胸片可見縱隔增寬?？梢娍v隔增寬。鑒別診斷的相關(guān)檢查。鑒別診斷的相關(guān)檢查。AD的相關(guān)知識的相關(guān)知識LOGOAD的的CT讀片讀片LOGO急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)及診斷急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)及診斷LOGO肺栓塞的形成肺栓塞的形成肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來源。急性肺栓塞的相關(guān)知識急性肺栓塞的相關(guān)知識LOGO急性肺栓塞的相關(guān)知識急性肺栓塞的相關(guān)知識呼吸困難及氣促呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于80%的肺

11、栓塞患者。嚴重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)；暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)LOGO多數(shù)急性多數(shù)急性肺栓塞患肺栓塞患者：者：1.血氣分析Pa0280mmHg伴PaC02下降。2.血漿D-二聚體500ugL，可以基本除外急性肺栓塞。3.多排螺旋CT肺血管成像為臨床首選的影像學(xué)檢查。4.肺動脈造影術(shù)是診斷的“金標準”，但不作為首選，5.多數(shù)患者胸片缺乏特異性診斷價值。急性肺栓塞的相關(guān)檢查急性肺栓塞的相關(guān)檢查LOGO急性肺栓塞的診斷急性肺栓塞的診斷LOGO治療指南治療指南胸痛的治療指南胸痛的治療指南LOGO治療指南治療指

12、南首先首先：快速查看患者的生命體征，收集臨床病史；LOGO治療指南治療指南第二第二：對生命體征異常的患者，包括：神志模糊和（或）意識喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓血壓90/60mmHg、呼吸急促或困難、低氧血癥SpO2 90%,提示為高?；颊?，緊緊急處理急處理！LOGO治療指南治療指南第三第三：對于無上述高危臨床特征的患者，需警惕可能存在的潛在危險性。注意：臨床醫(yī)師面對每一例胸注意：臨床醫(yī)師面對每一例胸痛的患者，均需優(yōu)先排查致命痛的患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛！性胸痛！LOGOACS治療指南治療指南ACS的院內(nèi)急診治療方案：的院內(nèi)急診治療方案：1.抗血小板、抗凝、抗缺血?？寡“?、抗凝

13、、抗缺血。LOGOACS治療指南治療指南LOGOACS治療指南治療指南LOGOACS治療指南治療指南LOGOACS治療指南治療指南ACS的院內(nèi)急診治療方案：的院內(nèi)急診治療方案：2.溶栓治療。溶栓治療。LOGOACS治療指南治療指南LOGOACS治療指南治療指南LOGOACS治療指南治療指南LOGOACS治療指南治療指南LOGOACS治療指南治療指南ACS的院內(nèi)急診治療方案：的院內(nèi)急診治療方案：3.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)。LOGOACS治療指南治療指南LOGOACS治療指南治療指南LOGOAD治療指南治療指南AD的急診治療方案的急診治療方案主要包括非手術(shù)治療、介入治療和外科手術(shù)治療。LOGOAD治療指南治療指南控制血壓：硝普鈉控制血壓：硝普鈉 或或 烏拉地爾烏拉地爾非手術(shù)治療：非手術(shù)治療：止痛：嗎啡止痛：嗎啡LOGOAD治療指南治療指南介入治療LOGOAD治療指南治療指南手術(shù)治療手術(shù)治療血管置換術(shù)血管置換術(shù)LOGOPE治療指南治療指南急性肺動脈栓塞急診治療方案：急性肺動脈栓塞急診治療方案：