醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露預(yù)防與處置

1、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)主要內(nèi)容l一、職業(yè)暴露的定義職業(yè)暴露的定義l二、二、職業(yè)暴露后血源性感染的危險(xiǎn)程度l三、乙肝職業(yè)暴露l四、丙肝職業(yè)暴露l五、HIV/AIDS職業(yè)暴露l六、職業(yè)暴露后血源性感染的危險(xiǎn)概率l七、血源性職業(yè)暴露HIV發(fā)生率l八、 HIV職業(yè)暴露后感染HIV危險(xiǎn)性l九、造成職業(yè)暴露的主要原因l十、職業(yè)暴露的預(yù)防職業(yè)暴露的預(yù)防主要內(nèi)容l十一、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施十一、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施 l十二、職業(yè)暴露后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估l十三、暴露于HBV的處理l十四、暴露于HCV的處理l十五、暴露于梅毒的處理l十六、暴露于HIV的處理l十七、職業(yè)暴露報(bào)告登記內(nèi)容l十八、職業(yè)

2、暴露防護(hù)對(duì)策職業(yè)暴露防護(hù)對(duì)策職業(yè)暴露的定義職業(yè)暴露的定義l 職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過(guò)程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎病毒和梅毒等血源性傳染病感染者或患者的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況。 職業(yè)暴露后血源性感染的危險(xiǎn)程度l1、銳器種類（空心針、實(shí)心針、刀片）l2、暴露方式（位置、深度、進(jìn)入血管）l3、接觸物與量多少（血液、體液量）l4、暴露血液、體液中病毒的含量和原病人疾病嚴(yán)重程度。（接觸早期急性期HIV感染者或晚期AIDS患者的血液或體液感染風(fēng)險(xiǎn)大）l5、暴露者防護(hù)情況及暴露后處理方式乙肝職業(yè)暴

3、露世界衛(wèi)生組織報(bào)告：醫(yī)院工作人員中HBV的感染率比一般居民高3-6倍。德國(guó)漢諾威醫(yī)學(xué)院對(duì)3370名醫(yī)務(wù)人員做血清免疫學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)HBV病毒感染史護(hù)士為20.1%內(nèi)科醫(yī)生為18.2%清潔工為26.3%，且HBV感染率隨著從醫(yī)時(shí)間延長(zhǎng)而有升高趨勢(shì)。丙肝職業(yè)暴露 HCV感染與從業(yè)時(shí)間：國(guó)外學(xué)者調(diào)查62名內(nèi)外科醫(yī)師，平均從業(yè)時(shí)間8年的HCV感染率為2%，從業(yè)10年以上醫(yī)師的感染率為24%最容易被HCV感染的人群是外科醫(yī)生和護(hù)士。HIV/AIDS職業(yè)暴露 1984年報(bào)道第一例醫(yī)務(wù)人員因針刺引起HIV感染，目前全球類似職業(yè)暴露傷害已報(bào)道286人。美國(guó)自1981年以來(lái)，共有54位醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中感染了H

4、IV，其中48人是因?yàn)槲廴镜尼橆^刺破皮膚而感染。職業(yè)暴露后血源性感染的危險(xiǎn)概率l 醫(yī)務(wù)人員因一次暴露于感染的血液，被感染HBV、HCV、HIV的概率：l HBV：6-30%l HCV：0.4-1.8%l HIV：0.3%l 被感染HBV的危險(xiǎn)性明顯高于HCV和HIV血源性職業(yè)暴露HIV發(fā)生率l國(guó)外一組HIV職業(yè)損傷的調(diào)查報(bào)告顯示：l針刺損傷：6135例中，有20例發(fā)生感染l 感染率為0.33%l粘膜接觸：1143例中，有1例發(fā)生感染l 感染率為0.09%l皮膚接觸：2712例中，未發(fā)現(xiàn)感染l 感染率為0HIV職業(yè)暴露后感染HIV危險(xiǎn)性有多大？l 暴露部位 危險(xiǎn)性l 針刺傷或割傷 0.3%l 眼

5、、鼻、口粘膜 0.1%l 破損皮膚 0.1%l 完整皮膚 0造成職業(yè)暴露的主要原因l 安全防護(hù)管理制度不落實(shí)l 未能遵守安全操作規(guī)程l 缺乏自我防護(hù)意識(shí)與技能l 工作中發(fā)生意外職業(yè)暴露的預(yù)防職業(yè)暴露的預(yù)防l1、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病病毒、乙肝病毒等感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。l 體液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔 液、腦脊液、滑液、陰道分泌物等人體物 質(zhì)。 職業(yè)暴露的預(yù)防職業(yè)暴露的預(yù)防l2、對(duì)于擇期進(jìn)行手術(shù)、介入治療、內(nèi)鏡檢查、血透及其他侵入診療(包括胸穿、骨穿等)的病人，手

6、術(shù)前要進(jìn)行輸血四項(xiàng)(HIV抗體、HBsAg、HCV抗體、梅毒血清學(xué)試驗(yàn))檢測(cè)，對(duì)于急診手術(shù)，主管醫(yī)師要檢測(cè)輸血三項(xiàng)(快速檢驗(yàn)HIV、HBV、HCV)。檢驗(yàn)科對(duì)于快速輸血三項(xiàng)及輸血四項(xiàng)應(yīng)在2小時(shí)及2天內(nèi)主動(dòng)向臨床報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果。如為HIV、HBV、HCV或梅毒陽(yáng)性患者要及時(shí)告知麻醉科醫(yī)師、參與手術(shù)的醫(yī)師和護(hù)士。職業(yè)暴露的預(yù)防職業(yè)暴露的預(yù)防 3、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施： 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須帶手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。 在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防

7、滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體進(jìn)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。職業(yè)暴露的預(yù)防職業(yè)暴露的預(yù)防l3、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：l 醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療的護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。l 使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入專用利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。職業(yè)暴露的預(yù)防職業(yè)暴露的預(yù)防l針尖和利器損傷發(fā)生的時(shí)間針尖和利器損傷發(fā)生的時(shí)間l

8、使用前l(fā)使用中l(wèi)使用后，丟棄前l(fā)丟棄中l(wèi)不合適的廢物處置職業(yè)暴露的預(yù)防職業(yè)暴露的預(yù)防l4、利器利器使用前損傷：使用前損傷：l非感染危險(xiǎn)：非感染危險(xiǎn)：例如：抽完藥物重新蓋帽的針尖l預(yù)防：預(yù)防：?jiǎn)问种匦律w帽技術(shù)，應(yīng)用重新蓋帽技術(shù)職業(yè)暴露的預(yù)防職業(yè)暴露的預(yù)防l5、利器、利器使用中損傷使用中損傷l構(gòu)成感染危險(xiǎn)：構(gòu)成感染危險(xiǎn)：l例如：抽血或注射后，從患者身上拔除針頭。l 靜脈注射后，拔除帶翼針頭。l 穿刺中，拔除導(dǎo)管芯。l 轉(zhuǎn)移血樣到試管。l 斷開(kāi)與針尖連接的輔導(dǎo)靜脈管路。l 手術(shù)中傳遞刀片。l 縫合中。l 經(jīng)常發(fā)生在患者或其他人員突然移動(dòng)時(shí)職業(yè)暴露的預(yù)防職業(yè)暴露的預(yù)防l5、利器、利器使用中損傷使用中損

9、傷l預(yù)防：預(yù)防：l帶手套。l整個(gè)過(guò)程應(yīng)從容不迫。l如患者抵抗力或慌張，可尋求幫助。l使用真空采血系統(tǒng)。l在手術(shù)室中，使用無(wú)菌盤傳遞器械，不要直接傳遞。l將輔助靜脈管路與無(wú)針系統(tǒng)連接職業(yè)暴露的預(yù)防職業(yè)暴露的預(yù)防l6 6、利器使用后、丟棄前損傷、利器使用后、丟棄前損傷l構(gòu)成感染危險(xiǎn)：構(gòu)成感染危險(xiǎn)：l例如：l使用后重新蓋帽。l抽血或注射后從注射器上移去未蓋帽的針頭。l運(yùn)輸使用過(guò)的靜脈輸液器和未蓋帽的注射器。l放置在床邊的桌子、小車或托盤中的針頭。職業(yè)暴露的預(yù)防職業(yè)暴露的預(yù)防l6 6、利器使用后、丟棄前損傷、利器使用后、丟棄前損傷l預(yù)防：l禁止使用雙手重新蓋帽使用過(guò)的針頭，使用單手保護(hù)技術(shù)重新蓋帽針尖

10、。l禁止用手移去注射器針頭，使用后應(yīng)立即丟入尖銳物收集箱，尖銳物收集箱應(yīng)放在使用處。l禁止運(yùn)輸未蓋帽的針頭。l禁止將針頭放置在床邊、小車頂部。 職業(yè)暴露的預(yù)防職業(yè)暴露的預(yù)防l7 7、丟棄過(guò)程中損傷：、丟棄過(guò)程中損傷：l構(gòu)成感染危險(xiǎn)：構(gòu)成感染危險(xiǎn)：l例如：針頭從裝滿利器的收集箱中突出例如：針頭從裝滿利器的收集箱中突出l預(yù)防：預(yù)防：l在尖銳物被丟棄前，每次應(yīng)檢查尖銳物收集箱以確定未裝滿或針頭未突出。l建立檢查和更換尖銳物收集箱的標(biāo)準(zhǔn)程序l誰(shuí)、什么、怎么做職業(yè)暴露的預(yù)防職業(yè)暴露的預(yù)防l8、不合適丟棄導(dǎo)致的損傷：不合適丟棄導(dǎo)致的損傷：l例如：l針頭丟棄在塑料袋中。l針頭丟棄在常規(guī)垃圾箱中。l預(yù)防：預(yù)防

11、：l針尖針尖丟棄前應(yīng)用截針器將針尖毀壞。l將針尖和其他尖銳物品丟棄在尖銳容器內(nèi)。l確保醫(yī)療廢物被丟在一般人無(wú)法接觸到的地方。 職業(yè)暴露的預(yù)防職業(yè)暴露的預(yù)防l9 9、利器盒使用注意事項(xiàng)：、利器盒使用注意事項(xiàng)：l（1）使用前必須將黃色塑料袋置于利器盒的內(nèi)層，以防滲漏。l（2）最多只能裝至容量的80%，不得超過(guò)警戒線l（3）封口要緊實(shí)、嚴(yán)密，嚴(yán)禁重新開(kāi)啟l（4）遵照預(yù)防準(zhǔn)則，不要套回針帽l（5）不要分離針頭和針筒，就將整副針具棄置 職業(yè)暴露的預(yù)防職業(yè)暴露的預(yù)防l9 9、利器盒使用注意事項(xiàng)：、利器盒使用注意事項(xiàng)：l（6）不要彎曲、毀損或用手直接處置使用后的針頭l（7）只能用把手小心搬運(yùn)盒，應(yīng)將利器盒遠(yuǎn)

12、離你的身體l（8）利器盒使用后應(yīng)放置在安全合適的地方l（9）利器盒的外表面不得沾有任何醫(yī)療廢物，被污染時(shí)，應(yīng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理，必要時(shí)加一層包裝l（10）轉(zhuǎn)運(yùn)中嚴(yán)禁扔、摔等動(dòng)作，以避免造成包裝破損和醫(yī)療廢物泄露發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施 l1、緊急局部處理措施：l 用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。 受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。發(fā)生職業(yè)暴露后的

13、處理措施發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施l2、暴露后的報(bào)告及處理程序 l（1）發(fā)生職業(yè)暴露后，當(dāng)事人要立即報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)（注意給暴露者保密），填寫(xiě)“職業(yè)暴露情況登記表”（一式三份）由科主任或護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)其暴露的級(jí)別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估，寫(xiě)上意見(jiàn)并簽字后報(bào)醫(yī)院感染管理科，再報(bào)主管副院長(zhǎng)。醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)核實(shí)后確定是否必要進(jìn)行藥物干預(yù)阻斷感染的發(fā)生。 發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施l2、暴露后的報(bào)告及處理程序l（2）當(dāng)事人將暴露事件經(jīng)過(guò)寫(xiě)書(shū)面匯報(bào)并應(yīng)立即進(jìn)行相應(yīng)檢查以證實(shí)其本人當(dāng)前無(wú)此類病毒感染。預(yù)防用藥及有關(guān)檢查單由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)審核后開(kāi)出。l（3）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)

14、暴露后，由感染管理科對(duì)其進(jìn)行隨訪和咨詢。隨訪和咨詢的內(nèi)容包括：在暴露后對(duì)有關(guān)血源性傳染病如艾滋病病毒抗體、乙肝、丙肝病毒及梅毒進(jìn)行相應(yīng)性檢測(cè)。 l 發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施l2、暴露后的報(bào)告及處理程序l（4）在對(duì)艾滋病病毒職業(yè)暴露事件的整個(gè)處理過(guò)程中，必須始終做好保密工作。凡涉及暴露者個(gè)人的相關(guān)資料，不得向無(wú)關(guān)單位和人員泄露。 發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施l2、暴露后的報(bào)告及處理程序l（5）追蹤與監(jiān)測(cè)時(shí)間l暴露病種 檢查項(xiàng)目 暴露后檢查時(shí)間l HBV 肝功能、乙肝三對(duì) 即刻、1、3、6個(gè)月l HCV 肝功能、丙肝抗體 即刻、1、3、6個(gè)月l HIV

15、HIV抗體 即刻、4、8、12周、6個(gè)月l 梅毒 梅毒抗體 即刻、1、3個(gè)月 職業(yè)暴露處理流程預(yù)防用藥組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定期追蹤職業(yè)暴露沖洗（如有傷口應(yīng)在盡可能在傷口旁端擠出損傷處血液）消毒并包扎傷口報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)職業(yè)暴露登記表報(bào)告感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部職業(yè)暴露后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估l風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容包括：暴露的程度、暴露源的病種與病毒載量暴露情況，以確定是否需要預(yù)防性用藥，并選擇用藥方案，在要求的時(shí)間內(nèi)完預(yù)防性藥物治療。l暴露后如需預(yù)防性治療：愈早愈好HIV職業(yè)暴露后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估l1、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的步驟：l（1）暴露程度分級(jí)：根據(jù)暴露類型、損傷程度、暴露量、暴露時(shí)間、部位等分三級(jí)。l（2）暴露源分級(jí)：病毒

16、載量水平，分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。l（3）確定是否實(shí)施預(yù)防性用藥方案。HIV職業(yè)暴露后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估l2、暴露程度分級(jí)：l（1）一級(jí)暴露：l 暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；l 暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時(shí)間較短。 HIV職業(yè)暴露后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估l2、暴露程度分級(jí)：l（2）二級(jí)暴露：l 暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品； l暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。 HIV職業(yè)暴露后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估l2、暴露程度分級(jí)：l（

17、3）三級(jí)暴露：l 暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品； l暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見(jiàn)的血液。 HIV職業(yè)暴露后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估l3、暴露源分級(jí)：l輕度類型：經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無(wú)臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正常者。l重度類型：經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)低者。l暴露源不明型： 不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽(yáng)性者。職業(yè)暴露后預(yù)防性治療原則l暴露后如需預(yù)防性治療愈早愈好暴露于HBV的處理l1、確定是否需要暴露后治療的因素：l（1）暴露源（患者）Hbs

18、Ag是否陽(yáng)性l（2）暴露者（醫(yī)務(wù)人員）是否接種過(guò)疫苗l（3）醫(yī)務(wù)人員是否已產(chǎn)生免疫力l需要治療者采用乙肝免疫球旦白注射或聯(lián)合應(yīng)用乙肝疫苗。暴露于HBV的處理l2、處理流程醫(yī)務(wù)人員HbsAb(-) HbsAg(-)未接種乙肝疫苗HbsAb(-) HbsAg(-)接種乙肝疫苗后無(wú)抗體產(chǎn)生HbsAb(+)定量100iu/ml；或HbsAg(+)肌注 HBIG 200u(24h內(nèi))同時(shí)完成乙肝疫苗全套注射肌注 HBIG 200u(24h內(nèi))強(qiáng)化注射乙肝疫苗一次不需進(jìn)一步處理暴露于HCV的處理l暴露后尚無(wú)有效的預(yù)防措施免疫球旦白無(wú)效抗病毒藥物僅對(duì)感染病人有效FDA不建議使用抗病毒藥物進(jìn)行暴露后預(yù)防執(zhí)行感

19、染控制措施避免針刺傷最重要加強(qiáng)暴露后隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)感染及時(shí)治療暴露于梅毒的處理l預(yù)防性注射長(zhǎng)效青霉素120-240萬(wàn)U/次，每周一次，連續(xù)2-3周l青霉素過(guò)敏者可選用：鹽酸四環(huán)素、強(qiáng)力霉素暴露于HIV的處理l預(yù)防性用藥方案的選擇 ：根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平選用預(yù)防方案。l預(yù)防性用藥方案分為基本用藥程序和強(qiáng)化用藥程序。暴露于HIV的處理l基本用藥程序 ：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。lAZT（雙泰脂）200mg/次，tidl3TC （拉米氟啶）150mg/次，tidl強(qiáng)化用藥程序是在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。暴露于HIV的處理l強(qiáng)化用藥程序是在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加以下一種，常連續(xù)使用28天。l印地那韋（IDV）800mg q8hl那非那韋（NFV） 750mg tid or 1250mg bid l依法韋侖（EFV） 600mg dailyl阿巴卡韋（ABC） 300mg bid 暴露于HIV的處理l預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職