介入性產(chǎn)前診斷和治療-向陽(yáng)

1、北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科介入性產(chǎn)前診斷和治療北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科向向 陽(yáng)陽(yáng)北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科介入性產(chǎn)前診斷的發(fā)展史介入性產(chǎn)前診斷的發(fā)展史n50年代中期，羊膜腔穿刺首先年代中期，羊膜腔穿刺首先應(yīng)用于臨床進(jìn)行胎兒應(yīng)用于臨床進(jìn)行胎兒性別鑒定及胎兒性別鑒定及胎兒Rh溶血性疾病的診斷溶血性疾病的診斷n1966年年Steele和和Breg成功的進(jìn)行了成功的進(jìn)行了羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺羊水細(xì)羊水細(xì)胞培養(yǎng)及胎兒核型分析胞培養(yǎng)及胎兒核型分析 n1975年我國(guó)鞍鋼醫(yī)院婦產(chǎn)科首先報(bào)道了經(jīng)宮頸盲吸年我國(guó)鞍鋼醫(yī)院婦產(chǎn)科首先報(bào)道了經(jīng)宮頸盲吸法進(jìn)行絨毛活檢成功的進(jìn)行了胎兒性別預(yù)測(cè)法進(jìn)行絨毛活檢成功的進(jìn)行了胎兒性

2、別預(yù)測(cè)n1979年年Rodeck和和Campell首先應(yīng)用胎兒鏡技術(shù)首先應(yīng)用胎兒鏡技術(shù) n1983年年Daffos 首先報(bào)道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮臍血管穿首先報(bào)道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮臍血管穿刺取血技術(shù)刺取血技術(shù) n1992年年 Reece首先將胚胎鏡用于產(chǎn)前診斷首先將胚胎鏡用于產(chǎn)前診斷 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)n羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺n絨毛活檢（絨毛活檢（CVS）n臍血取樣臍血取樣n胎兒組織取樣胎兒組織取樣n胎兒鏡與胚胎鏡胎兒鏡與胚胎鏡北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科 羊膜腔穿刺術(shù)羊膜腔穿刺術(shù)n羊膜腔穿刺術(shù)（羊膜腔穿刺術(shù)（Amniocentesis）是是最常用的侵襲性產(chǎn)前診斷技術(shù)。該方法最

3、常用的侵襲性產(chǎn)前診斷技術(shù)。該方法早在早在50年代首先應(yīng)用于臨床進(jìn)行胎兒年代首先應(yīng)用于臨床進(jìn)行胎兒性別鑒定及胎兒性別鑒定及胎兒Rh溶血性疾病的診斷。溶血性疾病的診斷。1966年年Steele和和Breg成功的進(jìn)行了羊成功的進(jìn)行了羊水細(xì)胞培養(yǎng)及胎兒核型分析之后，使羊水細(xì)胞培養(yǎng)及胎兒核型分析之后，使羊膜腔穿刺術(shù)廣泛地應(yīng)用于胎兒染色體疾膜腔穿刺術(shù)廣泛地應(yīng)用于胎兒染色體疾病及先天性代謝病的產(chǎn)前診斷。病及先天性代謝病的產(chǎn)前診斷。 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科適應(yīng)癥適應(yīng)癥n高齡孕婦高齡孕婦 n曾生育過染色體異?；純夯蛏窠?jīng)管畸形兒曾生育過染色體異?；純夯蛏窠?jīng)管畸形兒 n夫婦之一是染色體平衡易位攜帶者或倒位者夫婦之一是

4、染色體平衡易位攜帶者或倒位者 n有脆有脆X綜合征家系的孕婦綜合征家系的孕婦 n夫婦之一為某種單基因病患者，或曾生育過夫婦之一為某種單基因病患者，或曾生育過某一單基因病患兒的孕婦某一單基因病患兒的孕婦 n曾有不明原因的自然流產(chǎn)史、畸胎史、死產(chǎn)曾有不明原因的自然流產(chǎn)史、畸胎史、死產(chǎn)或新生兒死亡的孕婦或新生兒死亡的孕婦 n母血清生化指標(biāo)篩查高危孕婦母血清生化指標(biāo)篩查高危孕婦北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科孕婦年齡與染色體異常孕婦年齡與染色體異常母親母親年齡年齡出生時(shí)唐氏綜出生時(shí)唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)合征的風(fēng)險(xiǎn)出生時(shí)任何染色出生時(shí)任何染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)體異常的風(fēng)險(xiǎn)羊膜腔穿刺時(shí)任何染羊膜腔穿刺時(shí)任何染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)色體異常

5、的風(fēng)險(xiǎn)CVS時(shí)任何染色時(shí)任何染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)體異常的風(fēng)險(xiǎn)211: 16671: 526311: 9091: 385331: 6021: 312351: 3751: 2021: 1411: 118371:2241:1291: 881: 72391: 1361: 821: 561: 44北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科孕婦年齡與染色體異常（續(xù)）孕婦年齡與染色體異常（續(xù)）母親母親年齡年齡出生時(shí)唐氏出生時(shí)唐氏綜合征的風(fēng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)出生時(shí)任何染色出生時(shí)任何染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)體異常的風(fēng)險(xiǎn)羊膜腔穿刺時(shí)任何染羊膜腔穿刺時(shí)任何染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)色體異常的風(fēng)險(xiǎn)CVS時(shí)任何染色時(shí)任何染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)體異常的風(fēng)險(xiǎn)411: 821:

6、 511: 351: 27431: 491: 321: 221: 16451: 301: 201: 141: 10471: 181: 121: 91: 6491: 111: 8北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科適應(yīng)癥適應(yīng)癥n高齡孕婦高齡孕婦 n曾生育過染色體異?；純夯蛏窠?jīng)管畸形兒曾生育過染色體異常患兒或神經(jīng)管畸形兒 n夫婦之一是染色體平衡易位攜帶者或倒位者夫婦之一是染色體平衡易位攜帶者或倒位者 n有脆有脆X綜合征家系的孕婦綜合征家系的孕婦 n夫婦之一為某種單基因病患者，或曾生育過夫婦之一為某種單基因病患者，或曾生育過某一單基因病患兒的孕婦某一單基因病患兒的孕婦 n曾有不明原因的自然流產(chǎn)史、畸胎史、死產(chǎn)曾有不

7、明原因的自然流產(chǎn)史、畸胎史、死產(chǎn)或新生兒死亡的孕婦或新生兒死亡的孕婦 n母血清生化指標(biāo)篩查高危孕婦母血清生化指標(biāo)篩查高危孕婦北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科羊膜腔穿刺n 妊娠早期羊膜腔穿刺：少于妊娠早期羊膜腔穿刺：少于15周周n 妊娠中期羊膜腔穿刺：妊娠中期羊膜腔穿刺：15周至周至20周周北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科超聲引導(dǎo)下的羊膜腔穿刺超聲引導(dǎo)下的羊膜腔穿刺超聲引導(dǎo)下的羊膜腔穿刺。(From Simpson JL, Elias S:Te-chniques for prenatal diagnosis of genetic disorders. Reprod Genet 4:197,1994)北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科

8、中期羊膜腔穿刺中期羊膜腔穿刺n傳統(tǒng)的羊水細(xì)胞學(xué)診斷于妊娠傳統(tǒng)的羊水細(xì)胞學(xué)診斷于妊娠15-20周進(jìn)行周進(jìn)行n在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行n羊水獲得率為羊水獲得率為99.6%n CEMAT，Lancet 351:242, 1998n2%的病例需要重新穿刺的病例需要重新穿刺n Tabor et al，Lancet 1:1287, 1986北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科取樣時(shí)間及抽取羊水量取樣時(shí)間及抽取羊水量 n羊水的容量隨孕周而增加，在孕羊水的容量隨孕周而增加，在孕16周時(shí)周時(shí)約為約為180-200ml，此時(shí)子宮已超出盆此時(shí)子宮已超出盆腔，且羊水中活細(xì)胞比例高，被認(rèn)為是腔，且羊水中活細(xì)胞比例高，被

9、認(rèn)為是中孕期羊膜腔穿刺最佳時(shí)期，且此時(shí)羊中孕期羊膜腔穿刺最佳時(shí)期，且此時(shí)羊水穿刺量可抽吸約水穿刺量可抽吸約20ml。北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科中期羊膜腔穿刺：安全性中期羊膜腔穿刺：安全性羊膜腔穿刺對(duì)照組例數(shù)流產(chǎn)（）例數(shù)流產(chǎn)（）NIHD Registry,19761,0403.59923.2Simpson,19761,2233.2UK MRC,19782,4282.42,4281.2Tabor et al(RAND.),19862,3021.72,3040.7Bombard et al,19951,0001.3人群1.0Reid et al,19993,6430.7Antsaklis,20003,91

10、02.15,3241.5北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科早期羊膜腔穿刺早期羊膜腔穿刺n近年來，許多學(xué)者于妊娠近年來，許多學(xué)者于妊娠9-14周行早期周行早期羊膜腔穿刺術(shù)（羊膜腔穿刺術(shù)（early amniocentesis）進(jìn)行產(chǎn)前診斷，亦可取得類似孕中期羊進(jìn)行產(chǎn)前診斷，亦可取得類似孕中期羊膜腔穿刺的效果。早期羊膜腔穿刺所取膜腔穿刺的效果。早期羊膜腔穿刺所取羊水量根據(jù)不同的孕周要求不一，一般羊水量根據(jù)不同的孕周要求不一，一般認(rèn)為，妊娠認(rèn)為，妊娠7-10周時(shí)，能安全吸取羊水周時(shí)，能安全吸取羊水量量5 ml，孕孕10周后，抽取羊水量可達(dá)周后，抽取羊水量可達(dá)10ml 以上。以上。 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科早期羊水沉淀

11、細(xì)胞過少的問題n羊水最早由羊膜壁細(xì)胞分泌產(chǎn)生。n自孕11 22 周起，胎兒尿液進(jìn)入羊膜腔，成為羊水主要來源。主要為胎兒上皮細(xì)胞。nSundburg(丹麥）報(bào)道了過濾裝置（filter technique)可以解決早期羊水沉淀細(xì)胞少的問題。北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科加拿大早期和中期羊膜腔穿刺試驗(yàn)加拿大早期和中期羊膜腔穿刺試驗(yàn)n*顯著性差異 P0.05 n CEMAT,Lancet 351:242,1998早期羊膜11 -12 6/7 周中期羊膜15 -16 6/7 周操作次數(shù)1,9161,775失敗比例*1.6 %0.4 %羊水培養(yǎng)失敗*2.4 %0.3 %總流產(chǎn)率*7.6 %5.9 %羊水滲出*3.

12、5 %1.7 %畸形足*1.3 %0.1 %北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科早期羊膜腔穿刺和經(jīng)腹的絨毛活檢（CVS）試驗(yàn) 早期羊膜腔穿刺13-14 周經(jīng)腹的CVS11-14 周操作次數(shù)1,8201,878早產(chǎn)（28周）2.3 %2.1 %流產(chǎn)（28周）或胎膜早破1.5 %0.8 %畸形足*0.7 %0.2 %l*顯著性差異 P12周13,17032.3總計(jì)106,383424.0北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科CVS和LRD 根據(jù)上述統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)學(xué)會(huì)總結(jié)如下：n在10-12周的標(biāo)準(zhǔn)妊娠時(shí)間窗內(nèi)CVS與肢體發(fā)育缺陷無關(guān)n在10-12周內(nèi)行CVS，LRD的風(fēng)險(xiǎn)為1:3000n少于10周行CVS，LRD的風(fēng)險(xiǎn)為1

13、-2%nCVS不應(yīng)在少于10周的條件下進(jìn)行nACDG Committee Opinion # 160,1995北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科CVS和胎盤嵌合n在1%的CVS樣本中發(fā)生肯定的胎盤嵌合n60%-90%的病例行進(jìn)一步的羊膜腔穿刺肯定為整倍體胎兒n極少需要臍血取樣或組織活檢以除外非整倍體n肯定的胎盤嵌合24%以上有不良結(jié)局nJohnson et al, Obstet Gynecol 75:573,1990北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科北京協(xié)和醫(yī)院近年北京協(xié)和醫(yī)院近年CVS資料資料n細(xì)胞遺傳學(xué)分析：細(xì)胞遺傳學(xué)分析：2929例，占例，占13.2%13.2%nDNADNA分析：分析：171171例，占例，占78

14、.1%78.1%n酶學(xué)分析：酶學(xué)分析：1919例，占例，占8.7%8.7%北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科病人情況病人情況年齡年齡21214343歲，平均歲，平均32.0432.04歲歲孕周：孕周：9 91414周，平均周，平均10.6710.67周周均為單胎妊娠均為單胎妊娠北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科細(xì)胞遺傳學(xué)分析適應(yīng)征細(xì)胞遺傳學(xué)分析適應(yīng)征n孕婦高齡：孕婦高齡：5 5例例n孕婦生育孕婦生育2121三體兒史：三體兒史：1313例例n孕婦生育孕婦生育1818三體兒史：三體兒史：2 2例例n孕婦生育其他染色體異常兒史：孕婦生育其他染色體異常兒史：4 4例例n孕婦生育孕婦生育DMDDMD兒史：兒史：5 5例例注：先證者

15、診斷明確但已死亡，無法行注：先證者診斷明確但已死亡，無法行DNADNA分析分析北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科DNADNA分析適應(yīng)征分析適應(yīng)征n進(jìn)行性假肥大性肌營(yíng)養(yǎng)不良（進(jìn)行性假肥大性肌營(yíng)養(yǎng)不良（Duchenne Duchenne Muscular Dystrophy Muscular Dystrophy ，DMDDMD）：）：9494例例n脊肌萎縮（脊肌萎縮（Spinal Muscular Atrophy Spinal Muscular Atrophy ，SMASMA）：）：2323例例n甲型血友?。杭仔脱巡。?010例例n苯丙酮尿癥苯丙酮尿癥（ PhenylketouriaPhenylketouri

16、a，PKUPKU）：）：3737例例n肝豆?fàn)詈俗冃裕ǜ味範(fàn)詈俗冃裕℉epatolenticular Hepatolenticular Degeneration Degeneration ，HLDHLD）：）：7 7例例北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科酶學(xué)分析適應(yīng)征酶學(xué)分析適應(yīng)征n高雪氏?。ǜ哐┦喜。℅auchers Disease Gauchers Disease ，GDGD）：）：6 6例例nTay-SachsTay-Sachs?。ú。═ay-Sachs DiseaseTay-Sachs Disease，TSDTSD）：）：5 5例例n異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（Metachromati

17、c Metachromatic leucodystrophy leucodystrophy ，MLDMLD）：）：4 4例例nGM IGM I型神經(jīng)節(jié)苷脂貯積癥：型神經(jīng)節(jié)苷脂貯積癥：3 3例例n粘多糖貯積癥粘多糖貯積癥IIII型（型（Mucopolysacchride II Mucopolysacchride II ，MPS-II)MPS-II)：例例北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科方法方法nCVSCVS方法：雙針套管技術(shù)，方法：雙針套管技術(shù)，B B超引導(dǎo)超引導(dǎo)n術(shù)前：術(shù)前：評(píng)估胎兒存活情況評(píng)估胎兒存活情況核對(duì)孕周（核對(duì)孕周（CRLCRL）、）、子宮大小子宮大小有無禁忌征有無禁忌征患者知情選擇患者知情選擇

18、測(cè)體溫，查血常規(guī)測(cè)體溫，查血常規(guī)北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診斷n細(xì)胞遺傳學(xué)診斷：絨毛細(xì)胞長(zhǎng)期培養(yǎng)，染色體細(xì)胞遺傳學(xué)診斷：絨毛細(xì)胞長(zhǎng)期培養(yǎng)，染色體制備，核型分析制備，核型分析n單基因病診斷：絨毛細(xì)胞提取單基因病診斷：絨毛細(xì)胞提取DNADNA后行基因分后行基因分析析n代謝性疾病的診斷：絨毛細(xì)胞培養(yǎng)，酶學(xué)測(cè)定代謝性疾病的診斷：絨毛細(xì)胞培養(yǎng)，酶學(xué)測(cè)定北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科結(jié)果結(jié)果nTATACVSCVS操作相關(guān)性情況操作相關(guān)性情況n實(shí)驗(yàn)室診斷情況實(shí)驗(yàn)室診斷情況北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科TATACVSCVS操作相關(guān)性情況操作相關(guān)性情況n1 1例術(shù)前例術(shù)前B B超發(fā)現(xiàn)胚胎停育，未行超發(fā)現(xiàn)胚胎停育，未行CV

19、SCVSn219219例全部穿刺成功例全部穿刺成功202202例一次穿刺成功，占例一次穿刺成功，占92.292.21717例兩次穿刺成功，占例兩次穿刺成功，占7.8%7.8%n穿刺失敗率：穿刺失敗率：n母體組織污染率：母體組織污染率：n取材量不足導(dǎo)致無法產(chǎn)前診斷：取材量不足導(dǎo)致無法產(chǎn)前診斷：3 3例，占例，占1.35%1.35%，均為酶學(xué)分析病例，取材量分別為均為酶學(xué)分析病例，取材量分別為1010mgmg、10mg10mg、15mg15mg北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科操作相關(guān)性流產(chǎn)情況操作相關(guān)性流產(chǎn)情況n2 2例自然流產(chǎn)例自然流產(chǎn)1. 411. 41歲，術(shù)后歲，術(shù)后1010天天B B超示胚胎停育，絨毛

20、染超示胚胎停育，絨毛染色體核型色體核型47,47,XY,+18XY,+182. 362. 36歲，生育歲，生育MLDMLD兒史，絨毛酶學(xué)分析胎兒兒史，絨毛酶學(xué)分析胎兒未受累，術(shù)后自然流產(chǎn)未受累，術(shù)后自然流產(chǎn)n1 1例先兆流產(chǎn)：例先兆流產(chǎn)：2929歲，生育歲，生育DMDDMD兒史，術(shù)后先兆兒史，術(shù)后先兆流產(chǎn)，休息后繼續(xù)妊娠，絨毛基因分析正常女流產(chǎn)，休息后繼續(xù)妊娠，絨毛基因分析正常女性胎兒，足月娩一活女嬰，未發(fā)現(xiàn)異常性胎兒，足月娩一活女嬰，未發(fā)現(xiàn)異常北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科操作相關(guān)性流產(chǎn)情況操作相關(guān)性流產(chǎn)情況n我院我院B B超引導(dǎo)下超引導(dǎo)下TATACVSCVS術(shù)后自然流產(chǎn)率術(shù)后自然流產(chǎn)率0.91%0.

21、91%（2/219)2/219)n在胎兒未受累的情況下，在胎兒未受累的情況下，TATACVSCVS術(shù)后自術(shù)后自然流產(chǎn)率為然流產(chǎn)率為0.46%0.46%（1/2191/219）北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科細(xì)胞遺傳學(xué)分析結(jié)果細(xì)胞遺傳學(xué)分析結(jié)果n3 3例培養(yǎng)失敗，羊水細(xì)胞培養(yǎng)和染色體制例培養(yǎng)失敗，羊水細(xì)胞培養(yǎng)和染色體制備提示胎兒核型正常備提示胎兒核型正常n2 2例染色體核型異常：例染色體核型異常：1818三體例，自然流產(chǎn)三體例，自然流產(chǎn)2121三體例，人工流產(chǎn)三體例，人工流產(chǎn)n其余其余2424例核型正常例核型正常北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科DNADNA分析結(jié)果分析結(jié)果適應(yīng)征適應(yīng)征例數(shù)例數(shù)胎兒未受累胎兒未受累例數(shù)例數(shù)

22、 百分?jǐn)?shù)（）百分?jǐn)?shù)（）胎兒受累胎兒受累例數(shù)例數(shù) 百分?jǐn)?shù)（）百分?jǐn)?shù)（）無法判斷無法判斷例數(shù)例數(shù) 百分?jǐn)?shù)（）百分?jǐn)?shù)（）DMDDMD949457 57 60.6 60.633 33 35.1 35.14 4.24 4.2SMASMA232317 17 73.973.95 5 21.7 21.71 4.41 4.4PKUPKU373727 27 73.073.09 9 24.3 24.31 2.71 2.7HLDHLD7 76 6 85.785.71 1 14.3 14.30 00 0甲型血友病甲型血友病10108 8 80.080.01 1 10.0 10.01 10.01 10.0總計(jì)總計(jì)1711

23、71115 115 67.2 67.249 49 28.628.67 4.27 4.2北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科酶學(xué)分析結(jié)果酶學(xué)分析結(jié)果 適應(yīng)征適應(yīng)征例數(shù)例數(shù) 胎兒未受累胎兒未受累例數(shù)例數(shù) 百分?jǐn)?shù)百分?jǐn)?shù)( () ) 胎兒受累胎兒受累例數(shù)百分?jǐn)?shù)例數(shù)百分?jǐn)?shù)( () ) 取材不足取材不足例數(shù)百分?jǐn)?shù)例數(shù)百分?jǐn)?shù)( () )GDGD6 63 50.03 50.02 33.32 33.31 16.71 16.7TSDTSD5 53 60.03 60.01 20.01 20.01 20.01 20.0MLDMLD4 42 50.02 50.01 25.01 25.01 25.01 25.0GM IGM I型神型神經(jīng)

24、節(jié)苷經(jīng)節(jié)苷脂貯積脂貯積癥癥3 32 66.72 66.71 33.31 33.30 00 0MPS-IIMPS-II1 10 00 01 100.01 100.00 00 0總計(jì)總計(jì)191910 52.610 52.66 31.66 31.63 15.83 15.8北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科TATACVSCVSnTATACVSCVS安全性和可行性安全性和可行性nTATACVSCVS的適應(yīng)征的適應(yīng)征nTATACVSCVS的時(shí)間的時(shí)間nTATACVSCVS的取材量的取材量北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科早孕期介入性產(chǎn)前診斷方法早孕期介入性產(chǎn)前診斷方法n早期羊膜腔穿刺術(shù)：孕早期羊膜腔穿刺術(shù)：孕9 91414周周nTC

25、TCCVSCVSnB B超引導(dǎo)下超引導(dǎo)下TATACVSCVS：國(guó)外國(guó)外9090年代后逐漸年代后逐漸開展開展北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科1074110741例例TA-CVSTA-CVS分析分析 n胎兒丟失率胎兒丟失率1.64%1.64%n取材量平均取材量平均15.215.2mgmgn母體組織污染率低于母體組織污染率低于1%1%n取材不足導(dǎo)致無法產(chǎn)前診斷的發(fā)生率取材不足導(dǎo)致無法產(chǎn)前診斷的發(fā)生率0.1%0.1%n結(jié)論：結(jié)論：TATACVSCVS是一項(xiàng)安全可行的介入性產(chǎn)前是一項(xiàng)安全可行的介入性產(chǎn)前診斷方法診斷方法Brun JL, Mangione R, Gangbo F, et al. Brun JL, Ma

26、ngione R, Gangbo F, et al. Prenat Diagn 2003; 23:295-301Prenat Diagn 2003; 23:295-301北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科TATACVSCVS和早期羊穿比較和早期羊穿比較n孕孕7777104104天天n在胎兒染色體核型正常的孕婦中，在胎兒染色體核型正常的孕婦中，TA-CVSTA-CVS組胎兒丟失組胎兒丟失率為率為2.1%2.1%，早期羊穿組的胎兒丟失率為，早期羊穿組的胎兒丟失率為2.3%2.3%，無統(tǒng)計(jì)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異學(xué)差異n在孕在孕1313周的孕婦中，早期羊穿組的胎兒馬蹄內(nèi)翻足的周的孕婦中，早期羊穿組的胎兒馬蹄內(nèi)翻足的發(fā)生率為

27、發(fā)生率為0.76%0.76%，TA-CVSTA-CVS組為組為0.16%0.16%，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（異（p=0.07p=0.07），），而普通人群的發(fā)生率為而普通人群的發(fā)生率為0.10.10.3%0.3%。n作者認(rèn)為，在孕作者認(rèn)為，在孕1414周之前的介入性產(chǎn)前診斷方法應(yīng)選周之前的介入性產(chǎn)前診斷方法應(yīng)選擇擇TA-CVS TA-CVS Philip J, Silver RK, Wilson RD, et al. Philip J, Silver RK, Wilson RD, et al. Obstet Gynecol 2004;103:1164-73Obstet Gynecol

28、 2004;103:1164-73北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科TATACVSCVS和和TCTCCVSCVS比較比較nPappPapp等總結(jié)其等總結(jié)其1515年年CVSCVS經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)，TC-CVSTC-CVS組的組的操作相關(guān)性胎兒丟失率為操作相關(guān)性胎兒丟失率為4.8%4.8%，TA-CVSTA-CVS組為組為1.7%1.7%，TA-CVSTA-CVS不增加早產(chǎn)和胎膜早不增加早產(chǎn)和胎膜早破的發(fā)生率，作者認(rèn)為早孕期介入性產(chǎn)破的發(fā)生率，作者認(rèn)為早孕期介入性產(chǎn)前診斷方法應(yīng)首選前診斷方法應(yīng)首選TA-CVSTA-CVS。 Papp C, Beke A, Mezei G, etPapp C, Beke A, Mez

29、ei G, etal.al.Fetal Diagn Ther 2002;17:218-27Fetal Diagn Ther 2002;17:218-27 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科我國(guó)介入性產(chǎn)前診斷現(xiàn)狀我國(guó)介入性產(chǎn)前診斷現(xiàn)狀n自自2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代末以來，國(guó)內(nèi)陸續(xù)開展年代末以來，國(guó)內(nèi)陸續(xù)開展產(chǎn)前診斷工作，但由于受到產(chǎn)前診斷技產(chǎn)前診斷工作，但由于受到產(chǎn)前診斷技術(shù)的限制，國(guó)內(nèi)開展較多的是中孕期羊術(shù)的限制，國(guó)內(nèi)開展較多的是中孕期羊膜腔穿刺和羊水細(xì)胞培養(yǎng)、染色體制備膜腔穿刺和羊水細(xì)胞培養(yǎng)、染色體制備n早孕期產(chǎn)前診斷多采用早孕期產(chǎn)前診斷多采用TCTCCVSCVS，取材量取材量少，并發(fā)癥高，母體組織污

30、染率高少，并發(fā)癥高，母體組織污染率高n早孕期產(chǎn)前診斷不能很好開展早孕期產(chǎn)前診斷不能很好開展北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科產(chǎn)前診斷的原則產(chǎn)前診斷的原則n盡可能早期盡可能早期n盡可能安全盡可能安全北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科B B超引導(dǎo)下超引導(dǎo)下TATACVSCVSn我院從我院從19941994年開始系統(tǒng)開展年開始系統(tǒng)開展n雙針套管技術(shù)操作簡(jiǎn)便，安全，孕婦痛雙針套管技術(shù)操作簡(jiǎn)便，安全，孕婦痛苦小苦小n取材成功率取材成功率100%100%n操作相關(guān)性自然流產(chǎn)率操作相關(guān)性自然流產(chǎn)率0.46%0.46%，與中孕期，與中孕期羊穿相近羊穿相近n母體污染率為母體污染率為0 0n取材不足導(dǎo)致無法產(chǎn)前診斷發(fā)生率取材不足導(dǎo)致無法產(chǎn)前

31、診斷發(fā)生率1.35%1.35%北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科 n早孕期早孕期B B超引導(dǎo)下超引導(dǎo)下TATACVSCVS是是一項(xiàng)安全可行的介入性產(chǎn)前一項(xiàng)安全可行的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，值得在臨床上推診斷技術(shù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用廣應(yīng)用。北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科TACVS適應(yīng)征適應(yīng)征n細(xì)胞遺傳學(xué)產(chǎn)前診斷細(xì)胞遺傳學(xué)產(chǎn)前診斷n單基因病產(chǎn)前診斷單基因病產(chǎn)前診斷n先天性代謝病產(chǎn)前診斷先天性代謝病產(chǎn)前診斷北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科適應(yīng)征分析適應(yīng)征分析n國(guó)外（國(guó)外（% %）我院（）我院（% %）細(xì)胞遺傳學(xué)分析細(xì)胞遺傳學(xué)分析91.6 13.291.6 13.2DNADNA分析分析 7.6 78.1 7.6 78.1酶學(xué)分析酶學(xué)分析

32、0.8 8.7 0.8 8.7 Papp C, Beke A, Mezei G, et al.Papp C, Beke A, Mezei G, et al. Fetal Diagn Ther 2002;17:218-27Fetal Diagn Ther 2002;17:218-27北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科CVS：總結(jié)n由于妊娠早期篩查的開展和早期羊膜腔穿刺的減少，由于妊娠早期篩查的開展和早期羊膜腔穿刺的減少，CVS的需求將明顯增加，可成為中期羊膜腔穿刺的替代的需求將明顯增加，可成為中期羊膜腔穿刺的替代方案方案n操作相關(guān)的流產(chǎn)率約為操作相關(guān)的流產(chǎn)率約為1%；經(jīng)腹和經(jīng)宮頸；經(jīng)腹和經(jīng)宮頸CVS同樣安全同

33、樣安全nCVS不應(yīng)在少于不應(yīng)在少于10周的條件下進(jìn)行周的條件下進(jìn)行nCVS施行之前，應(yīng)提供適當(dāng)?shù)倪z傳學(xué)咨詢，并且充分說施行之前，應(yīng)提供適當(dāng)?shù)倪z傳學(xué)咨詢，并且充分說明和比較明和比較CVS與傳統(tǒng)羊膜腔穿刺的風(fēng)險(xiǎn)與傳統(tǒng)羊膜腔穿刺的風(fēng)險(xiǎn)n嫻熟的操作技術(shù)和準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室分析都是成功開展嫻熟的操作技術(shù)和準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室分析都是成功開展CVS不可或缺的必要條件不可或缺的必要條件北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科Brambati B. (FIGO meeting, 2003)nChorionic tissue cells provide large amount of metabolically active cytoplasm

34、; therefore, direct assay is possible for many inherited metabolic diseases.nThe amount of DNA obtained from a conventional sampling allows reliable DNA analysis. This is not the case with amniotic fluid cells, in which the quantity and quality of DNA may occasionally be inadequate.Thus, chorionic t

35、issue is at present the material of choice for prenatal diagnosis of Mendelian disease.北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科Brambati B. (FIGO meeting, 2003)nThe rapid progress of human genome research has broadened the range of gene defects directs directly detectable and facilitates prenatal diagnosis even in low-risk popula

36、tions of the more frequent and severe conditions(e.g.cystic fibrosis, fra.X).nCritical analysis of literature demonstrates that first-trimester CVS should be the gold standard for prenatal diagnosis.北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科 胎血取樣胎血取樣nValenti于1972年首先使用改良的兒科膀胱鏡在中期妊娠患者行子宮切開術(shù)插入羊膜腔，成功地獲得胎兒臍血標(biāo)本。1979年Rodeck和Campell應(yīng)用胎兒鏡進(jìn)

37、行臍血管穿刺，為胎兒宮內(nèi)取血帶來了突破性進(jìn)展。但由于發(fā)生并發(fā)癥的幾率較高而使其應(yīng)用受到限制。高分辨超聲技術(shù)的發(fā)展使宮內(nèi)臍血管影象十分清楚，1983年Daffos 首先報(bào)道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮臍血管穿刺取血技術(shù)（Cordocentesis），隨后此方法開始廣泛應(yīng)用于胎兒疾病的產(chǎn)前診斷。 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科胎血取樣n臍血取樣（臍靜脈穿刺）：PUBS, Cordocente-sis, Funicentesisn從臍靜脈取血，很少?gòu)哪殑?dòng)脈、肝內(nèi)靜脈或心臟取血n操作的時(shí)間窗為18周至分娩n12周時(shí)已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)成功操作n12周取血的風(fēng)險(xiǎn)是20周時(shí)的2倍nOrlandi et al, Prenat Diagn

38、10:425,1990 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科臍靜脈穿刺臍靜脈穿刺。（From Ryan R, Rodeck CH: Fetalblood sampling. In Simpson JL, Elias S (eds): Essentials of Prenatal Diag-nosis. New York: Churchill Living-stone. 1993.)北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科根據(jù)胎盤位置經(jīng)皮臍血管穿刺途徑根據(jù)胎盤位置經(jīng)皮臍血管穿刺途徑 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科臍靜脈穿刺：適應(yīng)征（一）n快速胎兒核型分析快速胎兒核型分析n胎兒畸形胎兒畸形n嚴(yán)重的嚴(yán)重的FGRn羊水細(xì)胞培養(yǎng)，羊水細(xì)胞培養(yǎng)，CV

39、S結(jié)果有嵌合型或培養(yǎng)失敗，應(yīng)檢查染色結(jié)果有嵌合型或培養(yǎng)失敗，應(yīng)檢查染色體，但就診孕周已晚體，但就診孕周已晚n非免疫性胎兒水腫非免疫性胎兒水腫n脆脆X-染色體綜合征染色體綜合征n同種異體免疫（同種異體免疫（Alloimmunization）nRhesusn其他紅細(xì)胞抗原其他紅細(xì)胞抗原n血小板血小板北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科臍靜脈穿刺：適應(yīng)征（二）臍靜脈穿刺：適應(yīng)征（二）n胎兒感染n弓形體感染n巨細(xì)胞病毒感染（CMV）n風(fēng)疹病毒n細(xì)小病毒（HPV B19型）n水痘病毒n胎兒情況n嚴(yán)重的FGRn甲狀腺功能低減/亢進(jìn)n胎兒紅細(xì)胞壓積n胎兒血小板計(jì)數(shù)北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科臍靜脈穿刺：適應(yīng)征（三）n自身免疫性原發(fā)

40、血小板減少n評(píng)價(jià)治療反應(yīng)n免疫球蛋白治療n類固醇治療n氧療n遺傳性疾病n凝血障礙n血紅蛋白病及紅細(xì)胞病n白細(xì)胞疾病n酶缺陷等代謝疾病北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科臍靜脈穿刺治療應(yīng)用n輸血nRBCn紅細(xì)胞同種異體免疫n血小板同種異體免疫n藥物治療n溴化雙哌雄雙酯，巴夫龍( 神經(jīng)肌肉阻滯藥或肌松藥)n抗心律失常藥nKCl北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科確定來自胎兒的血樣n血紅蛋白電泳分析nKleihauer-Betke試驗(yàn)：胎兒紅細(xì)胞在酸中是穩(wěn)定的nAPT試驗(yàn)：在NaOH中胎兒血保持粉紅色n有核紅細(xì)胞的出現(xiàn)北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科操作注意事項(xiàng)n妊娠20-24周為最佳穿刺時(shí)期。一般認(rèn)為，妊娠20周左右取血量可達(dá)6-8ml，對(duì)

41、胎兒循環(huán)無影響。 n穿刺點(diǎn)可選擇臍帶根部或游離段。針尖觸及臍帶時(shí)，常能感到一點(diǎn)阻力，此時(shí)需采取“沖擊式”但輕柔的手術(shù)穿刺，以便穿透臍帶的膠質(zhì)進(jìn)入臍血管內(nèi)，然后拔出針芯，連接注射器根據(jù)需要抽取需要量臍血。拔針后立即觀察臍帶穿刺點(diǎn)有無滲血，并記錄胎心情況。 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科穿刺并發(fā)癥n臍靜脈穿刺的主要并發(fā)癥有穿刺部位出血、臍帶血腫、短暫性胎心減慢、感染以及流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)。大多數(shù)并發(fā)癥均為短暫性及非致命性，而與之相關(guān)的胎兒流產(chǎn)率約為1%-2%。 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科胎血取樣的風(fēng)險(xiǎn)nMaxwell et al,BJOG 98:892,1991病例數(shù)流產(chǎn)率正常超聲1 / 761 %異常超聲5 / 7

42、67 %FGR4 / 2914 %胎兒水腫9 / 3625 %總計(jì)19 / 2179 %北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科胎血取樣的風(fēng)險(xiǎn)nAntsaklis et al,Prent Diagn 18:934,1998病例數(shù)流產(chǎn)率正常超聲2 / 1911 %血紅蛋白病17 /1,0902 %胎兒感染3 / 1033 %FGR6 / 679 %異常超聲11 / 8413 %總計(jì)39 / 1,5352.5 %北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科胚外體腔穿刺術(shù)胚外體腔穿刺術(shù)n羊膜囊與絨毛膜之間的空隙為胚外體腔，內(nèi)含液體，隨孕周增加，羊膜囊增大，羊水增多，胚外體腔逐漸變小、消失。羊膜囊壁薄，經(jīng)陰道探頭顯示較清晰，妊娠4周開始至14周

43、消失。n胚外體腔穿刺術(shù)是于妊娠6 10周時(shí)，在超聲引導(dǎo)下，用穿刺針刺入妊娠囊內(nèi)的胚外體腔進(jìn)行產(chǎn)前診斷的一種新技術(shù)。n胚外體腔液可采用FISH或細(xì)胞培養(yǎng)方法來分析胎兒染色體。北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科妊娠妊娠8周時(shí)的胚外體腔周時(shí)的胚外體腔北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科妊娠妊娠11周時(shí)的胚外體腔周時(shí)的胚外體腔北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科操作注意事項(xiàng)n常規(guī)陰道超聲檢查，選擇穿刺點(diǎn)，盡量避開胚芽與卵黃囊。n沿導(dǎo)向器將穿刺針（21或22G)插入胚外體腔，取出針芯，抽取胚外體腔液2ml. 胚外體腔內(nèi)注入等量生理鹽水。注意抽吸液體速度要慢。n妊娠周數(shù)和妊娠囊均小時(shí)不宜行胚外體腔穿刺術(shù)。北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科胎兒組織取樣n胎兒皮膚取樣

44、n胎兒肝活檢n胎兒肌肉取樣n胚胎鏡n其它胎兒組織取樣技術(shù)北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科胎兒皮膚取樣n遺傳性皮膚病的產(chǎn)前診斷有時(shí)需從胎兒皮膚取樣。過去，對(duì)增生性營(yíng)養(yǎng)不良性大皰性表皮松解、隱性遺傳營(yíng)養(yǎng)不良性大皰性表皮松解等十余種遺傳性皮膚病而言，胎兒皮膚取樣是唯一的產(chǎn)前診斷手段。n現(xiàn)在，可以通過絨毛、羊水細(xì)胞甚至分裂球細(xì)胞或極體細(xì)胞的DNA分析行產(chǎn)前診斷。北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科胎兒皮膚取樣：技術(shù)n胎兒皮膚取樣最好在妊娠17周至20周間進(jìn)行。n早先是在胎兒鏡引導(dǎo)直視下取樣，后改為超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹取樣。北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科胎兒皮膚取樣：技術(shù) 胎兒皮膚取樣。(From Elias S, Emerson DS, Simp-son JL, et al.: Ultrasound-guided fetal skin sampling for prenatal diag-no