血液凈化方式選擇 twb 2

1、唐文彬唐文彬中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 腎內(nèi)科腎內(nèi)科血液凈化定義血液凈化定義 把患者血液引出體外并通過(guò)一種血液凈化裝置，除去其中的致病物質(zhì)（毒素），達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的。血液凈化原理血液凈化原理 溶質(zhì)清除原理：彌散 對(duì)流 吸附 水清除原理：超濾 滲透不同的凈化模式清除原理不同的凈化模式清除原理 HD彌散彌散 HF 對(duì)流對(duì)流 HDF 彌散、對(duì)流彌散、對(duì)流 CRRT對(duì)流及部分吸附對(duì)流及部分吸附 HP、IA吸附吸附 不同物質(zhì)被清除的方式也不同，小分子物質(zhì)彌散效果不同物質(zhì)被清除的方式也不同，小分子物質(zhì)彌散效果好，中大分子物質(zhì)則以對(duì)流及吸附效果好。好，中大分子物質(zhì)則以對(duì)流及吸附效果好。 根

2、據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ?。恰?dāng)?shù)闹委熌Ｊ?。各種血液凈化技術(shù)的清除范圍各種血液凈化技術(shù)的清除范圍普通血液透析清除小分子物質(zhì) （分子量0-500d）高流量透析、HF、HDF清除中小分子物質(zhì) （分子量0-5000d）血漿置換、免疫吸附清除大分子物質(zhì) （分子量10000d ）血液透析血液透析適應(yīng)癥適應(yīng)癥 終末期腎病:一般指征： eGFR10ml/min/1.73m2 糖尿病腎病： eGFR15ml/min/1.73m2提前開(kāi)始HD： 嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性肺水腫、高鉀血癥、高磷血癥、代酸、貧血、體重明顯下降和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其

3、是伴有惡心、嘔吐等。適應(yīng)癥適應(yīng)癥 急性腎損傷 藥物或毒物中毒 嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿失衡 其他：嚴(yán)重高熱、低體溫急性腎功能衰竭透析指征急性腎功能衰竭透析指征1、少尿或無(wú)尿2天2、肺水腫、腦水腫3、尿毒癥癥狀，如嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙4、血肌酐442 umol/L、血尿素氮21mmol/L、血清鉀6.5mmol/L 、CO2CP13mmol/L；5、高分解代謝型，每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、鉀上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L禁忌癥禁忌癥 無(wú)絕對(duì)禁忌 下列情況應(yīng)慎用： 顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高 藥物難以糾正的嚴(yán)重休克 嚴(yán)重心肌病變，并有難治性心衰

4、 活動(dòng)性出血 精神障礙不能配合血液透析治療來(lái) 源研究類型病例數(shù)結(jié)論Stel VS, et al.NDT 2009；24: 3175回顧性歐洲9個(gè)國(guó)家或地區(qū)11,472例透始平均eGFR= 8.6ml/min早開(kāi)始透析預(yù)后差Sawhney S, et al.NDT 2009；24: 3186回顧性Bri Columbia 3372例Scotland 3927例 總7299例Bri =8.9ml/minScot=7.5ml/min早開(kāi)始透析預(yù)后差I(lǐng)fudu O, et al. Am J Nephrol.1998;18(3):193前瞻性觀察性 139例預(yù)后與透析開(kāi)始時(shí)機(jī)無(wú)關(guān)透析開(kāi)始時(shí)機(jī)透析開(kāi)始時(shí)機(jī)

5、透析開(kāi)始時(shí)機(jī)透析開(kāi)始時(shí)機(jī)來(lái) 源研究類型病例數(shù)結(jié)論Korevaar JC et al. Lancet 2001; 358(9287):1046前瞻性觀察253早開(kāi)始透析（以KDOQI指南推薦10.5ml/min）可能對(duì)預(yù)后有益Korevaar JC et al. AJKD 2002 Jan;39:108前瞻性觀察237早期透析能顯著改善患者短期（半年）生活質(zhì)量，但對(duì)長(zhǎng)期（1年及以上）無(wú)影響Traynor JP, et al. JSAN 2002;13: 2125觀察調(diào)查研究235例CCR=8.3ml/min晚開(kāi)始透析預(yù)后好Sawhney S et al. Nephrol Dial Transpl

6、ant (2009) 24: 31863192蘇格蘭和加拿大7299例血透患者的回顧性分析 透始透始eGFReGFR越高，生存率越低越高，生存率越低透析處方確定及調(diào)整透析處方確定及調(diào)整( (一一) ) 誘導(dǎo)透析期 透前應(yīng)有肝炎病毒、HIV和梅毒指標(biāo) 透前應(yīng)有凝血功能指標(biāo) 治療處方 時(shí)間首次2-3h，后逐次增加時(shí)間 血流量 常150-200ml/min，視情況調(diào)整 透析器選擇相對(duì)小面積透析器 透析液流速 常500ml/min，必要時(shí)調(diào)整 透析液成分 常規(guī)設(shè)定值，除非需要調(diào)整 透析液溫度常36.5oC 誘導(dǎo)透析期 超濾總量 不超過(guò)2L/次 速度 每次不超過(guò)10-15ml/h/kg （或0.35ml

7、Kg-1min-1） 透析頻率 開(kāi)始第一周3-5 次/周，后過(guò)渡到2-3次/周 透析處方確定及調(diào)整透析處方確定及調(diào)整（一）（一）維持透析期抗凝劑應(yīng)用超濾量及超濾速度設(shè)定 干體重 每2周評(píng)估一次 設(shè)定超濾量 根據(jù)干體重、透析間期體重增長(zhǎng)確定 設(shè)定超濾速度 根據(jù)超濾量及時(shí)間確定 要求10-15ml/h/kg(0.35mlKg-1min-1)；spKt/V1.2，或URR2ml/min/1.73m2；尿量200ml/d以上；透析間期體重增長(zhǎng)354umol/L 或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上 或無(wú)尿達(dá)12小時(shí) 重癥AKI 血清肌酐增至基線水平23倍 或尿量 90 次/分3. 呼吸 2

8、0 次/分 或 PaCO2 12 109/L或 10%多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 1991年年 ACCP/SCCM提出提出SIRS概念，以概念，以MODS 取代取代 MOF 1992 Martin等等 MODS 死亡率死亡率 71% 1994 Sausia等等 MODS 死亡率死亡率 60%成人呼吸窘迫綜合征（成人呼吸窘迫綜合征（ARDS） ARDSARDS是由于創(chuàng)傷，休克，膿毒血癥等引起呼吸困難，頑是由于創(chuàng)傷，休克，膿毒血癥等引起呼吸困難，頑固性低氧血癥為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭固性低氧血癥為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭 25%25%SIRSSIRS患者發(fā)生患者發(fā)生ARDSARDS。損傷損傷

9、SIRSARDSMODSSIRSARDSMODS ARDSARDS病死率病死率50%50%以上，并發(fā)膿毒血癥者以上，并發(fā)膿毒血癥者70%70% ARDSARDS治療強(qiáng)調(diào)盡早用呼吸機(jī)，治療強(qiáng)調(diào)盡早用呼吸機(jī)，ICUICU病房監(jiān)護(hù)，積極尋求病房監(jiān)護(hù)，積極尋求有效藥物及新療法有效藥物及新療法 現(xiàn)已證實(shí)現(xiàn)已證實(shí)CRRTCRRT可以明顯改善可以明顯改善ARDSARDS患者預(yù)后?；颊哳A(yù)后。 CRRTCRRT 作用清除炎癥介質(zhì)清除肺間質(zhì)水腫低溫作用清除炎癥介質(zhì)清除肺間質(zhì)水腫低溫高通量血液透析高通量透析器高通量透析器 高通量透析器主要是通過(guò)增加透析膜孔徑，通過(guò)超濾增加溶質(zhì)清除，其中超濾系數(shù)是決定因素，高通量透析

10、器要求Kuf20ml/h.mmHg。 用高通量血液濾器在容量控制的血液透機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)，在透析中可清除更多的、分子量更大的溶質(zhì)，若同時(shí)提高血液和透析液流速，透析效果會(huì)進(jìn)一步提高。高通量血液透析器:透析器膜面積 1.5-1.8m2 KUF20ml/h.mmHg 2-MG清除率20ml/min 因加強(qiáng)了2-微球蛋白的清除而延遲透析相關(guān)淀粉樣變性的發(fā)生 改善MHD患者的鈣、磷代謝紊亂及腎性骨病 改善脂質(zhì)代謝 改善營(yíng)養(yǎng)狀況 減少感染發(fā)生的危險(xiǎn) 減少心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥 降低并發(fā)癥發(fā)生率和住院率 保護(hù)殘余腎功能血液透析機(jī)結(jié)構(gòu)血液透析機(jī)結(jié)構(gòu)血液透析流程圖血液透析流程圖血泵血泵抗凝抗凝輸回病人

11、血液輸回病人血液流出病人血液流出病人血液透析器透析器清潔透析液清潔透析液廢透析液廢透析液血透機(jī)的基本要求血透機(jī)的基本要求 監(jiān)控體外的血液循環(huán)監(jiān)控體外的血液循環(huán) 提供穩(wěn)定的化學(xué)成分，提供穩(wěn)定的化學(xué)成分，PHPH值，溫度，流值，溫度，流量，壓力和生物品質(zhì)的透析液。量，壓力和生物品質(zhì)的透析液。 監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中的脫水量監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中的脫水量血液透析機(jī)血液透析機(jī)體外循環(huán)系統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng) 是指血液在體外流動(dòng)的管路。將血液由病人體內(nèi)輸送至透析器的管路，稱為動(dòng)脈血路管；將血液由透析器返回病人體內(nèi)的管路稱靜脈血路管。 該系統(tǒng)包括血泵、肝素泵、血流量表（通常透析時(shí)的血流量為每分鐘150300毫升）、動(dòng)脈壓表、靜脈壓表、和空氣探測(cè)器等。透析液配置供給系統(tǒng)透析液配置供給系統(tǒng) 包括透析液稀釋裝置（如比例泵）、透析液包括透析液稀釋裝置（如比例泵）、透析液流量表、加溫裝置和漏血監(jiān)測(cè)器等。流量表、加溫裝置和漏血監(jiān)測(cè)器等。透析液的稀釋透析液的稀釋 當(dāng)濃縮透析液和透析用水引入透析機(jī)后，經(jīng)比例泵當(dāng)濃縮透析液和透析用水引入透析機(jī)后，經(jīng)比例泵精確地按比例混合（一般透析機(jī)設(shè)計(jì)濃縮液與水之精確地按比例混合（一般透析機(jī)設(shè)計(jì)濃縮液與水之比為比為1 1：3434），加溫后送往透析器。流速大約為），加溫后送往透析器。流速大約為500500毫升毫升/ /分鐘。分鐘。 超濾控制系統(tǒng) 超濾液的產(chǎn)生最終總是通過(guò)跨膜壓