警示教育事故案例

1、一、某煤礦頂板事故案例×年×月×日，某煤礦在炮采工作面安裝時(shí)發(fā)生一起頂板事故，導(dǎo)致兩人死亡。一、事故經(jīng)過：安裝工作面平均傾斜長78m，平均傾角36°，切眼高為2.2m，安裝時(shí)跟底板留頂煤擴(kuò)刷裝面,風(fēng)鎬落煤。事故發(fā)生時(shí)已經(jīng)擴(kuò)刷安裝34棚。當(dāng)日早班，分兩組進(jìn)行裝面，工區(qū)安排副區(qū)長許某帶領(lǐng)職工張某等四人為一組，負(fù)責(zé)從下向上裝面，在裝好第四棚準(zhǔn)備裝第五棚時(shí)，由于遇到火侵，巖體較堅(jiān)硬，風(fēng)鎬刷幫困難，在放震動炮時(shí)，造成迎頭倒兩棚。班長向某發(fā)現(xiàn)倒棚后，急忙叫放炮警戒線外等待裝面的四人跟副區(qū)長許某上去處理；許某安排張某負(fù)責(zé)接頂，其他人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)接頂料和處理倒棚。接頂過程中

2、頂煤突然冒落將張某埋住，負(fù)責(zé)觀察頂板的盛某等人扒煤對其進(jìn)行搶救。在搶救張某過程中，頂部煤層再次冒落將盛某埋住。礦組織救援后將二人送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。二、事故原因：1、工作面單體液壓支柱初撐力不足，造成工作面爆破倒棚是冒頂?shù)闹苯釉颉?、職工自我保護(hù)意識差，違章空頂作業(yè)。3、現(xiàn)場管理不到位，指揮不力。4、現(xiàn)場救援措施不當(dāng),至使工作面二次冒頂將救援人員埋住。三、事故教訓(xùn)：1、個別干部職工安全意識淡薄，質(zhì)量意識不高。2、個別職工業(yè)務(wù)技能不高，識險(xiǎn)、除險(xiǎn)、避險(xiǎn)的能力不強(qiáng)。3、規(guī)程措施現(xiàn)場落實(shí)不嚴(yán)。4、自救互救知識不強(qiáng)。四、防范措施：1、加強(qiáng)工程質(zhì)量管理，保證支護(hù)各項(xiàng)參數(shù)符合措施要求。2、認(rèn)真對照

3、規(guī)程排查現(xiàn)場存在的隱患。嚴(yán)格現(xiàn)場管理，采取有效措施，確保作業(yè)規(guī)程，安全技術(shù)措施在現(xiàn)場落實(shí)到位。3、加強(qiáng)地質(zhì)構(gòu)造帶、破碎帶等特殊地段的安全技術(shù)管理，超前預(yù)防并制定切實(shí)可行的有針對性的措施。4、加強(qiáng)對干部職工的安全教育與培訓(xùn)，特別是采掘作業(yè)人員，提高他們在遇到作業(yè)條件變化時(shí)的處理能力和安全自保意識。5、加強(qiáng)職工學(xué)習(xí)自救互救知識，提高對突發(fā)事件的應(yīng)變能力和臨時(shí)處置能力。二、中煤大屯公司孔莊煤礦“3.20”重大頂板死亡事故 案例 2001年3月20日7時(shí)50分，中煤大屯公司孔莊煤礦I4采區(qū)8175工作面發(fā)生一起冒頂事故，造成5人死亡。一、 礦井概況孔莊煤礦始建于1973年10月，1977年7月1日正式

4、投產(chǎn)。該礦原設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為60萬t，經(jīng)改擴(kuò)建后，原煤年產(chǎn)量達(dá)到180萬ta以上。發(fā)生事故的8175工作面位于I4采區(qū)，煤層傾角21度，煤厚224m，工作面切眼長度106m；工作面直接頂為灰黑色砂質(zhì)泥巖，層理、節(jié)理發(fā)育，易離層冒落；直接頂厚度61米，切眼附近揭露一條與切眼斜交的正斷層，斷層落差12米，斷層面距下巷溜子道23米。 工作面采用高檔普采生產(chǎn)工藝，支護(hù)采用DZ-22單體液壓支柱配合HDJA-1000金屬鉸接頂梁，主要生產(chǎn)設(shè)備為MG-150采煤機(jī)和SGZ-630220刮板運(yùn)輸機(jī)。事故發(fā)生時(shí)，工作面推進(jìn)2.8米。 二、事故及搶救經(jīng)過 3月20日夜班(事故發(fā)生的當(dāng)班)8175工作面出勤30人，

5、當(dāng)班工長馬培虎、班長胡成建、副班長張應(yīng)全。班前會由機(jī)電副隊(duì)長孫念耕主持。當(dāng)班任務(wù)割本循環(huán)的煤、架棚、回柱。副班長張應(yīng)全將本班作業(yè)人員分成七個現(xiàn)場組，第二現(xiàn)場組作業(yè)人員趙某、潘某，第三現(xiàn)場組作業(yè)人員吳某、張某。工作面割煤、支柱工序完成后，約7時(shí)開始沿工作面傾斜方向自下而上回撤放頂線排支柱。礦初次放頂領(lǐng)導(dǎo)小組成員、安全科副科長張某盯在第二現(xiàn)場作業(yè)組；7時(shí)50分，在第二、第三現(xiàn)場組作業(yè)區(qū)域，工作面突然發(fā)生老塘至煤壁的全斷面推垮型冒頂，冒頂長度20.4米、冒頂寬度6.3米、冒頂高度約1.7米，將第二現(xiàn)場組作業(yè)人員趙某、潘某，第三現(xiàn)場組作業(yè)人員吳某、張某四名外包隊(duì)工人和在此安全檢查的安全科副科長張某共5

6、名同志埋住。經(jīng)過三十個小時(shí)的緊急搶救，于3月21日14時(shí)將5名同志全部扒出，經(jīng)確認(rèn)5名同志均已死亡。三、事故原因 （一）直接原因 第三現(xiàn)場組作業(yè)人員吳某、張某嚴(yán)重違反作業(yè)規(guī)程關(guān)于“回柱放頂鄰茬間距不得小于15米”的規(guī)定，在回柱間隔距離只有4.4米的情況下違章回柱，致使第二、第三現(xiàn)場組作業(yè)區(qū)域頂板活動加劇，造成支架失穩(wěn)，發(fā)生推垮型冒頂，是這起事故的直接原因。 （二）重要原因 工作面規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程落實(shí)不到位，支護(hù)質(zhì)量差。作業(yè)規(guī)程、初次放頂專項(xiàng)措施雖對頂板管理、支柱的支設(shè)質(zhì)量、采高、特殊支護(hù)的戧柱與木垛進(jìn)行了明確規(guī)定，但根據(jù)現(xiàn)場勘察結(jié)果和事故現(xiàn)場調(diào)查：工作面支柱初撐力達(dá)不到規(guī)定，現(xiàn)場抽查兩處均不

7、合格；老塘側(cè)約35的支柱缺少柱鞋；老塘側(cè)約60的支柱超高使用；木垛架設(shè)未按規(guī)程和措施的規(guī)定接實(shí)打緊；抗棚數(shù)量只有規(guī)定數(shù)量的48，架設(shè)質(zhì)量達(dá)不到規(guī)程規(guī)定；支柱迎山角約26不符合規(guī)程規(guī)定要求，存在迎山角過大或退山。致使工作面支護(hù)強(qiáng)度達(dá)不到規(guī)程規(guī)定，是造成這起大面積冒頂事故的重要原因。 （三）其它原因 1、工作面頂板為復(fù)合頂板，并有一落差1.2米的斷層；切眼形成距工作面回采間隔時(shí)間達(dá)5個月，間隔時(shí)間長；工作面生產(chǎn)過程中，沒有及時(shí)采取有效的預(yù)防冒頂措施，是造成這起大面積冒頂事故的原因之一。 2、對外包工隊(duì)職工必要的培訓(xùn)和教育不到位，安全管理、檢查、監(jiān)督不力，崗位責(zé)任制落實(shí)不夠，也是造成這起大面積冒頂事

8、故的原因之一。 綜上所述，這是一起違章作業(yè)、現(xiàn)場管理不嚴(yán)、技術(shù)管理不到位造成的一起責(zé)任事故。 四、防范措施 （一）認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針，切實(shí)加強(qiáng)對安全工作的領(lǐng)導(dǎo)，克服麻痹松懈思想，狠抓重點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，舉一反三，堅(jiān)決遏制重大事故的發(fā)生。 （二）立即開展礦區(qū)安全生產(chǎn)大檢查，對查出的事故隱患要限期整改。堅(jiān)持“三不生產(chǎn)、四不放過”的原則，杜絕任何形式的違章作業(yè)，一級抓一級、一級對一級負(fù)責(zé)，真正形成全員、全方位、全過程抓安全生產(chǎn)的格局。 （三）加強(qiáng)對外包隊(duì)的管理。外包隊(duì)工人多為農(nóng)村富余勞動力，文化程度低、技術(shù)素質(zhì)差、隊(duì)伍臨時(shí)拼湊、人員流動頻繁，雖經(jīng)過入礦安全培訓(xùn)，但對基本的安全生產(chǎn)知識知之甚少，

9、自?；ケＤ芰Σ睿踩庾R淡薄，思想麻痹，違章現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。因此，應(yīng)嚴(yán)格對外包隊(duì)的監(jiān)管、檢查、考核，對安全意識差、管理混亂的外包隊(duì)要堅(jiān)決清退。 （四）提高工作面支護(hù)質(zhì)量，加強(qiáng)工作面頂板支護(hù)與動態(tài)監(jiān)測，從人員配備、監(jiān)測儀器儀表、監(jiān)測結(jié)果反饋、現(xiàn)場落實(shí)等方面抓好支護(hù)質(zhì)量監(jiān)測工作，切實(shí)提高工作面支護(hù)質(zhì)量。 （五）加強(qiáng)現(xiàn)場管理。狠抓規(guī)程、專項(xiàng)措施的現(xiàn)場落實(shí)兌現(xiàn)，切實(shí)將規(guī)程、專項(xiàng)措施在生產(chǎn)現(xiàn)場管理中落到實(shí)處。 （六）加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育和職工培訓(xùn)，以事故案例教育廣大職工，要嚴(yán)格按“三大規(guī)程作業(yè)，開展學(xué)規(guī)程、學(xué)措施、反“三違”活動，提高職工安全意識和自?；ケＤ芰?。 （七）克服技術(shù)管理上存在的薄弱環(huán)節(jié)。當(dāng)工作

10、環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，必須進(jìn)行深入細(xì)致的研究，找出存在問題，制定切實(shí)有效的防范措施。 （八）提高安監(jiān)人員素質(zhì)。部分安監(jiān)人員現(xiàn)場經(jīng)驗(yàn)欠缺，監(jiān)管不力，應(yīng)全面提高安監(jiān)人員的技術(shù)水平和現(xiàn)場監(jiān)督能力，有效地監(jiān)督現(xiàn)場作業(yè)人員嚴(yán)格按規(guī)程、措施的要求作業(yè)，及時(shí)整改不安全隱患。 （九）提高工作面支護(hù)裝備水平，增強(qiáng)防災(zāi)抗災(zāi)能力。三、某礦斜巷運(yùn)輸事故案例×年×月×日，某煤礦在運(yùn)輸作業(yè)過程中發(fā)生一起斜巷松車時(shí)物料松散下滑造成兩人死亡的事故。一、事故經(jīng)過： 某日早班，某礦運(yùn)輸隊(duì)回收井下斜巷底部車場內(nèi)的一車舊道軌。由于舊道軌在裝車時(shí)偏載，導(dǎo)致在斜巷提升過程中車輛掉道。同時(shí)舊道軌從車輛上竄出，在重力

11、作用下沿斜巷下滑，在斜巷內(nèi)發(fā)出響聲。把鉤工聽到聲音后出來探視情況，下滑的道軌傷及到把鉤工和另一名員工，導(dǎo)致兩名礦工因傷勢嚴(yán)重，搶救無效死亡。二、原因分析： 1、道軌裝車不正且捆綁不牢是造成事故的主要原因。 2、職工安全思想意識淡薄，自主保安能力不強(qiáng)，行車期間沒有撤離到安全地點(diǎn)，以致釀成苦果是造成事故的重要原因。 3、該單位領(lǐng)導(dǎo)對職工安全工作思想教育不到位，管理、教育不到位是造成事故的間接原因。三、防范措施： 1、不論是斜巷運(yùn)輸還是平巷運(yùn)輸，都不能將運(yùn)料偏載，要選擇足夠強(qiáng)度的材料捆綁牢靠。 2、對職工加強(qiáng)教育，不斷增強(qiáng)安全責(zé)任意識。 3、對職工加強(qiáng)技能教育，提高業(yè)務(wù)能力。四、事故教訓(xùn)1、職工安全

12、意識淡薄，崗位責(zé)任意識不強(qiáng)。2、職工業(yè)務(wù)技能不高，識險(xiǎn)、避險(xiǎn)的能力不強(qiáng)。3、安全措施現(xiàn)場落實(shí)不到位。四、湖南省衡陽市耒陽市宏發(fā)煤礦“2·16”重大運(yùn)輸事故案例2012年2月16日0點(diǎn)30分，湖南省衡陽市耒陽市宏發(fā)煤礦發(fā)生一起重大運(yùn)輸事故，造成15人死亡、3人重傷。該礦為個體私營企業(yè)，證照齊全，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力6萬噸/年，屬低瓦斯礦井。2月10日該礦通過耒陽市煤炭局組織的節(jié)后復(fù)工驗(yàn)收（耒陽市政府規(guī)定先復(fù)工驗(yàn)收、后復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收），允許開展井下巷道維修、設(shè)備維護(hù)等工作。經(jīng)分析，事故的直接原因是：該礦違規(guī)使用礦車在斜井（斜長420米，坡度28°）運(yùn)送人員，且運(yùn)料車與乘人礦車混掛（4節(jié)載人礦

13、車在運(yùn)行方向之前，4節(jié)料車在后），運(yùn)行中第2節(jié)與第3節(jié)料車連接繩套（用鋼絲繩和繩卡子自制的繩套）拉脫，導(dǎo)致2節(jié)料車和4節(jié)礦車跑車。事故暴露出的直接問題有：一是嚴(yán)重違規(guī)使用礦車運(yùn)送人員且與料車混掛；二是違規(guī)掛車8節(jié)（超規(guī)定）；三是違規(guī)使用自制鋼絲繩繩套替代連接裝置，且井筒中未設(shè)置防跑車的擋車裝置；四是串車未掛保險(xiǎn)繩。為深刻吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故發(fā)生，采取以下防范措施：一、抓好煤礦復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作。完善煤礦復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作方案，嚴(yán)把驗(yàn)收質(zhì)量關(guān)，堅(jiān)持“誰驗(yàn)收、誰簽字、誰負(fù)責(zé)”。停產(chǎn)放假或停產(chǎn)檢修的煤礦要落實(shí)停產(chǎn)或檢修期間的安全措施；企業(yè)申請復(fù)產(chǎn)時(shí)，必須經(jīng)過地方有關(guān)部門逐級驗(yàn)收審批合格，方可恢復(fù)生產(chǎn)；恢復(fù)

14、生產(chǎn)、建設(shè)時(shí)，煤礦必須制定安全保障技術(shù)措施，保證各個系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。要嚴(yán)防煤礦企業(yè)以復(fù)工維修名義，違法組織生產(chǎn)。二、加強(qiáng)煤礦運(yùn)輸安全管理。礦井要完善提升運(yùn)輸系統(tǒng)的各類安全保護(hù)裝置，主要提升裝置必須嚴(yán)格按照煤礦安全規(guī)程的規(guī)定，裝設(shè)保險(xiǎn)裝置和后備保護(hù)裝置，且動作靈敏、性能可靠。斜井提升連接裝置必須裝設(shè)保險(xiǎn)繩。斜井井巷中防跑車與跑車防護(hù)裝置等安全設(shè)施必須齊全、完善，提升時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人、行人不行車”的規(guī)定。必須采用專用乘人裝置運(yùn)送人員，嚴(yán)禁使用礦車、材料車等運(yùn)送人員；用人車運(yùn)送人員時(shí)，嚴(yán)禁附掛物料車，嚴(yán)禁提升運(yùn)輸設(shè)備超負(fù)荷或帶病運(yùn)轉(zhuǎn)，嚴(yán)禁使用不合格產(chǎn)品。 三、切實(shí)加大安全培訓(xùn)力度，對全體煤礦職工

15、特別是農(nóng)民工（包括勞務(wù)工、輪換工、協(xié)議工、季節(jié)工等）進(jìn)行嚴(yán)格的安全培訓(xùn)，使職工了解掌握安全操作技能和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和勞動紀(jì)律以及應(yīng)急避險(xiǎn)等安全逃生設(shè)備設(shè)施的使用和維護(hù)等知識。尤其是新招收工人多，培訓(xùn)任務(wù)緊迫的煤礦，必須堅(jiān)持全員培訓(xùn)，明確培訓(xùn)內(nèi)容，確保培訓(xùn)時(shí)間，培訓(xùn)考核不合格者，一律不得上崗作業(yè)。四、切實(shí)加大事故查處力度。事故發(fā)生地有關(guān)部門積極配合駐地煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，嚴(yán)肅事故查處，嚴(yán)格責(zé)任追究。對非法違法生產(chǎn)建設(shè)行為引發(fā)的煤礦事故，要綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)和行政等手段，依法加大責(zé)任追究力度。五、山東華源“8·

16、17”河岸決口、潰水淹井事故案例2007年8月17日，因當(dāng)?shù)赝唤当┯?、山洪暴發(fā)，河岸決口，造成山東省新泰市華源礦業(yè)公司礦井被淹，導(dǎo)致172名礦工遇難。一、事故經(jīng)過： 8月16日至17日，新泰市連續(xù)兩天集中強(qiáng)降雨。17日14時(shí)許，巡查汛情人員發(fā)現(xiàn)柴汶河河堤洪水外溢，立即打電話報(bào)告險(xiǎn)情；14時(shí)30分，井下組織撤人。該礦井深超千米，當(dāng)時(shí)井下有756人，先后有584人升井脫險(xiǎn)，其余172人未能及時(shí)撤出。至18日12時(shí)，礦井基本淹沒。二、事故分析：經(jīng)過現(xiàn)場勘察和多方面分析，認(rèn)定這是一起由嚴(yán)重自然災(zāi)害引發(fā)的事故災(zāi)難。一是突降暴雨，山洪暴發(fā)。8月16日至18日，降雨量達(dá)2623毫米，降雨最大的3小時(shí)為70年

17、一遇，引發(fā)山洪。二是水庫溢洪，河水暴漲。流域內(nèi)東周、金斗2個水庫超過警戒水位加大排洪，祝富、重興、熬山東3個水庫滿庫溢洪；加之平陽河、東周河、東干渠、西都沖溝的水流，分別匯入柴汶河，水量猛增。三是河岸決口，潰水淹井。多處水流匯合后水勢猛，流量大，直接沖刷河堤，河水猛漲，漫過河岸，沖刷剝蝕，掏空基礎(chǔ)，很快沖開約65米的決口。 據(jù)測算，這次潰人井下的洪水約1260萬立方米、沙石約30萬立方米。 三、事故教訓(xùn)：一是對防范自然災(zāi)害引發(fā)的事故災(zāi)難重視不夠，存在薄弱環(huán)節(jié)。預(yù)報(bào)、預(yù)警和預(yù)防機(jī)制不夠健全，應(yīng)對暴雨的方案措施不夠明確具體；水庫在暴雨前沒有適當(dāng)騰出庫容，暴雨突降時(shí)，水庫超過警戒水位，既要保水庫泄洪

18、，又要防止下游泛濫，處于兩難。防洪設(shè)施不夠牢靠，河堤、河岸不穩(wěn)固，承載能力低。 二是在隱患排查治理中，采取措施力度不夠，一些隱患沒有得到根除。煤礦對沙坑、沙井存在的重大隱患所導(dǎo)致的嚴(yán)重后果估計(jì)不足，雖然采取了封堵回填措施，但是沒能經(jīng)得住決口潰水的沖擊。 三是礦產(chǎn)資源管理存在漏洞。這次潰水通道除廢棄沙井周圍外，還有煤層亂采濫挖形成的老空區(qū)，防水巖層遭到破壞，給礦井安全埋下重大隱患。當(dāng)?shù)胤欠ú缮硨?dǎo)致沙坑面積不斷擴(kuò)大，形成低洼。 四是國有礦破產(chǎn)改制后的煤礦企業(yè)安全管理弱化。華源公司是2004年由原國有重點(diǎn)煤礦新汶礦業(yè)集團(tuán)張莊礦經(jīng)破產(chǎn)改制成為民營股份制企業(yè)的。改制后安全生產(chǎn)監(jiān)管主體責(zé)任不清，新汶礦業(yè)集

19、團(tuán)代管責(zé)任不明確，實(shí)際監(jiān)管缺失；勞動組織管理缺乏標(biāo)準(zhǔn)，年產(chǎn)能力78萬噸的礦井，事故當(dāng)班下井多達(dá)756人；安全基礎(chǔ)設(shè)施不完善等。四、防范措施： 一是各煤礦和非煤礦山企業(yè)要對水害隱患進(jìn)行全面排查，針對礦井受水庫、河流等威脅情況，采取修筑堤壩、開挖溝渠等截流、疏導(dǎo)措施；填實(shí)廢棄井口及井田內(nèi)采煤和采礦塌陷區(qū)；煤系露頭等部位有漏水現(xiàn)象的做好基底防漏加固處理，防止地表水倒灌井下。 二是加強(qiáng)與氣象、防汛等部門的聯(lián)系，密切關(guān)注雨季天氣形勢，加強(qiáng)汛情水害預(yù)測預(yù)報(bào)，對存在洪水淹井隱患的礦井，在大雨、暴雨期間要停工撤人，在停雨之后確認(rèn)隱患已消除才能恢復(fù)生產(chǎn)。要加強(qiáng)對井下排水設(shè)備的檢修、維護(hù)，確保礦井排水系統(tǒng)完好可靠

20、，嚴(yán)防淹井造成人員傷亡事故的發(fā)生。 三是進(jìn)一步完善水害事故應(yīng)急搶險(xiǎn)救援預(yù)案。配備滿足搶險(xiǎn)救災(zāi)需要的各種排水設(shè)備、物資和隊(duì)伍，加強(qiáng)水害事故搶險(xiǎn)的演練，確保搶險(xiǎn)救災(zāi)工作能夠及時(shí)到位，努力減少礦井水害事故的損失。 六、地煤公司京盛煤礦“8.29”重大透水死亡事故案例2003年8月29日22時(shí)許，中國地方煤礦總公司京盛煤礦2103軌道下山下部的聯(lián)絡(luò)平巷在掘進(jìn)時(shí)與2103運(yùn)輸下山貫通，發(fā)生透水，造成一起死亡3人的重大透水事故。一、事故經(jīng)過 2003年8月29日中班，蔡維東掘進(jìn)隊(duì)由當(dāng)班副隊(duì)長袁春義主持召開班前會，安排竇亞軍班組在2103軌道下山的掘進(jìn)工作，交待了探放水工作。該班組具體分工：蔣雷鳴開調(diào)度絞車

21、，崔懷強(qiáng)擔(dān)任信號把鉤工，鮮繼榮、李漢金、竇亞軍、竇金保在掘進(jìn)面作業(yè)。15時(shí)40分到達(dá)工作地點(diǎn)（沒有進(jìn)行探放水工作），放了5次炮后（作業(yè)規(guī)程規(guī)定：工作面每天兩班作業(yè)，每班一循環(huán)，循環(huán)進(jìn)度為1.4米，斷面布置14個炮眼，分6次起爆，使用1.5米的鉆桿掘進(jìn)，3米和5米的鉆桿探放水），鮮繼榮問竇亞軍：“班長，我們這個工作面離以前礦上廢棄的巷道還有多遠(yuǎn)？小心打著打著出水了。”竇亞軍說：“不咋的。”竇亞軍打完第6次炮的炮眼后，就讓竇金保裝藥，然后竇亞軍（無爆破員作業(yè)證）放了炮。放完炮回來，四人分兩組（鮮繼榮、竇金保一組，李漢金、竇亞軍一組）準(zhǔn)備挖柱窩，這時(shí)鮮繼榮向竇亞軍反映煤有點(diǎn)濕，竇亞軍剛說沒事，水就出

22、來了，將四名作業(yè)人員淹在水中。這時(shí)，絞車處鈴聲大響，一股帶有氣味的風(fēng)從巷中沖出，蔣雷鳴、崔懷強(qiáng)意識到出事了，立即下去查看，向下走到約60米處，就看到鮮繼榮抱著風(fēng)筒，站在水中喊救命，立即將鮮繼榮拉了上來。崔懷強(qiáng)隨即給掘進(jìn)隊(duì)隊(duì)長打電話報(bào)告事故情況，掘進(jìn)隊(duì)隊(duì)長立即向礦長進(jìn)行了匯報(bào)，有關(guān)方面電話告知礦總工程師、調(diào)度室、安檢科，并立即組織礦有關(guān)人員成立救援隊(duì)伍，進(jìn)行搶救。與此同時(shí)，鮮繼榮被送到了靈新總醫(yī)院進(jìn)行救治。 二、事故原因 （一）直接原因 1、被貫通巷道2103運(yùn)輸下山存在重大安全隱患，巷道內(nèi)存有積水。貫通前沒有將該巷內(nèi)的積水、淤泥排除。 2、作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)迎頭煤壁有滲水征兆后，沒有及時(shí)撤離現(xiàn)場，繼

23、續(xù)冒險(xiǎn)施工。 3、測量工作嚴(yán)重滯后，沒有及時(shí)掌握施工進(jìn)度，標(biāo)定巷道掘進(jìn)要素，巷道掘進(jìn)施工質(zhì)量差。 （二）間接原因 1、安全生產(chǎn)技術(shù)管理制度不健全，作業(yè)規(guī)程編制對水害分析不足，安全技術(shù)措施缺乏針對性和具體要求，安全主要措施內(nèi)容不全。 2、沒有嚴(yán)格執(zhí)行巷道貫通的安全技術(shù)措施和“有疑必探，先探后掘”的探放水原則。 3、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到現(xiàn)場，各級安全管理人員監(jiān)督檢查不到位，沒有及時(shí)排查和消除事故隱患。 4、特種作業(yè)人員無證上崗，對安全生產(chǎn)知識了解、掌握甚少，安全生產(chǎn)意識淡薄。 5、各級安全生產(chǎn)管理人員對水害的認(rèn)識不足，安全生產(chǎn)意識淡薄。 三、事故性質(zhì)和有關(guān)責(zé)任者的處理意見 （一）事故性質(zhì) 這是一

24、起因違章作業(yè)、違章指揮、疏于現(xiàn)場管理，生產(chǎn)技術(shù)作業(yè)規(guī)程和安全措施存在漏洞而造成的重大責(zé)任事故。 （二）責(zé)任分析 1、當(dāng)班班長帶領(lǐng)李漢金、竇金保、鮮繼榮3名工人在作業(yè)過程中，未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)措施，未做到“有疑必探，先探后掘”，發(fā)現(xiàn)透水征兆未及時(shí)撤離，違章指揮，繼續(xù)冒險(xiǎn)施工，應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。 2、掘進(jìn)隊(duì)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人疏于作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，應(yīng)負(fù)現(xiàn)場管理不到位責(zé)任。 3、掘進(jìn)隊(duì)負(fù)責(zé)人對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理不到位，對安全技術(shù)措施不落實(shí)，安排無證人員上崗作業(yè)，應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 4、安檢員對作業(yè)人員未嚴(yán)格貫徹執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施監(jiān)督檢查不到位，未進(jìn)行探放水即進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)未加制止。 5、安檢科長對作業(yè)現(xiàn)場

25、安全監(jiān)管及作業(yè)現(xiàn)場貫徹執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施監(jiān)督檢查不到位。 6、生產(chǎn)副礦長兼總工程師編制的作業(yè)規(guī)程探放水措施內(nèi)容不全，措施不夠可靠，巷道貫通前未安排排除2103運(yùn)輸下山巷道內(nèi)的積水，應(yīng)負(fù)生產(chǎn)技術(shù)管理責(zé)任。 7、礦長為本礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對本礦各級安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)、安全生產(chǎn)技術(shù)管理混亂、特種作業(yè)人員無證上崗應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 四、事故教訓(xùn)與防范措施 （一）事故教訓(xùn) 1、“安全第一”的思想樹立不牢，安全意識不強(qiáng)，對水害的嚴(yán)重性認(rèn)識不足?，F(xiàn)場安全技術(shù)管理基礎(chǔ)薄弱，業(yè)務(wù)保安和安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善、不落實(shí)。 2、防治水管理有漏洞，未做到“有疑必探，先探后掘”，巷道貫通工作未執(zhí)行規(guī)程規(guī)定，沒有對

26、要貫通的巷道進(jìn)行抽排積水工作。 3、安全生產(chǎn)管理制度不健全，生產(chǎn)技術(shù)和安全管理機(jī)構(gòu)不健全，缺乏安全生產(chǎn)專業(yè)技術(shù)人員，生產(chǎn)技術(shù)和安全技術(shù)規(guī)程措施編制不完善，規(guī)程措施貫徹不到位。 4、安全培訓(xùn)和安全教育不到位，職工安全技術(shù)素質(zhì)低，安全意識差。特種作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)無證上崗作業(yè)。 （二）防范措施 1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行“安全第一，預(yù)防為主”方針，正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與企業(yè)發(fā)展的關(guān)系，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，層層落實(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全生產(chǎn)中存在的隱患和問題。 2、認(rèn)真編制探放水設(shè)計(jì)和安全措施，配備探放水設(shè)備，搞好礦井防治水工作，嚴(yán)格執(zhí)行“有疑必探，先探后掘”的探放水原則。 3、要進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)技術(shù)安全管理工作，盡快充實(shí)生產(chǎn)、安全專業(yè)技術(shù)人員，健全生產(chǎn)技術(shù)和安全管理機(jī)構(gòu)，確保作業(yè)規(guī)程以及安全技術(shù)措施科學(xué)、合理、適用，做到安全技術(shù)措施層層把關(guān)落實(shí)到現(xiàn)場。 4、扎扎實(shí)實(shí)地開展職工安全培訓(xùn)和安全教育工作，特種作業(yè)人員必須持證上崗，努力提高全礦職工安全技術(shù)素質(zhì)和自我保安能力。培訓(xùn)工作要有針對性和實(shí)用性，要有培訓(xùn)、考核記錄。 5、中國地方煤礦總公司要加強(qiáng)對京盛煤礦的安全生產(chǎn)管理，加大監(jiān)督檢查力度，完善各項(xiàng)規(guī)章制度并確保落實(shí)到位。七、陜西省銅川市耀州區(qū)田玉煤業(yè)有限公司“10.16”重大瓦斯爆炸事故案例 2011年10月16日，陜西省銅川市耀州區(qū)田玉煤業(yè)有限