個人健康及生活方式信息記錄表

1、 個人健康及生活方式信息記錄表 歡迎您加入天年健康管理服務(wù)。我們尊重您個人的隱私權(quán)，您所提供的信息將僅用于與您健康有關(guān)的服務(wù)。在未經(jīng)您的同意的情況下，任何其他個人或單位都不會獲得與您個人有關(guān)的信息。天年健康管理服務(wù)站個人編碼 A 一 般 信 息 姓名：性別：出生日期：_年_月_日服務(wù)套餐：工作單位：通訊地址：固定電話：服務(wù)單位名稱：移動電話：服務(wù)醫(yī)生姓名：民族：目前的職業(yè)是：婚姻狀況：文化程度： B目前健康狀況及家庭史 一、目前健康狀況1、您目前患有以下何種疾?。柯灾夤苎追螝饽[哮喘高血壓腦出血腦血栓冠心病高血壓性心臟病肺心病先心病其它心臟病I型糖尿病2型糖尿病乳腺癌前列腺癌肺癌乳腺增生其它

2、_如果您是高血壓患者，您有服高血壓藥物史嗎？是 否 藥物名稱：2、心電圖診斷房顫 是 否左心室肥大 是 否醫(yī)生簽字：_ 日期：_3、如果您是女性，請回答以下問題 初潮年齡(歲)：絕經(jīng)年齡(歲)：結(jié)婚年齡(歲)：生每個孩子時您的年齡： 1._2._3._-4._5._-乳腺癌家族史：(沒有請?zhí)睢?”)1、 您的母親及姐妹中有多少人曾患乳腺癌 _個2、 您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？ 是 否 不知道3、 您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？ 是 否 不知道您做過子宮切除術(shù)嗎？ 是 否您多長時間做一次乳腺自我檢查 每月 每隔數(shù)月 每年 很少或從未做過距上一次醫(yī)生或護(hù)士給您檢查

3、乳腺有多長時間了?少于1年 1年前 2年前 3年前 從未做過您是否在服用雌激素類的藥物？ 是 否如是服用多長時間了(年)？ _年 4、如果您是男性，請回答以下問題距上一次醫(yī)生給您做前列腺檢查有多長時間了？少于1年 1年前 2年前 3年前 從未做過前列腺癌家族史1、您的父親、兄弟及兒子中是否有人曾患前列腺癌？ 是 否 不知道 2、您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？ 是 否 不知道3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？ 是 否 不知道二、家庭史請問您的親屬中是否有人曾患有以下疾??？糖尿病1、父母、兄弟姐妹、子女是 否 不知道 2、如是，是否有人在40歲以前？是 否 不知道

4、3、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是 否 不知道 4、表兄妹是 否 不知道 冠心病1、父母是 否 不知道 2、如是，是否有人在50歲前？是 否 不知道 中 風(fēng)1、父母是 否 不知道 2、如是，是否有人在60歲前？是 否 不知道 高血壓1、父母是 否 不知道 2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是 否 不知道 骨 折父母及(外)祖父母中是否曾有人有過非外力性的骨折是 否 不知道 肺 癌1、父母、兄弟姐妹、子女是 否 不知道 2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是 否 不知道 C、膳 食 食 物 名 稱平均食用次數(shù)每 次食用量每天每周每月谷類大 米

5、 類： 米飯，米粥，其它兩面粉制品： 饅頭，烙餅，面包，面條，包子，餃子，其它兩其它糧谷： 小米，玉米，燕麥，蕎麥，紅薯，其它兩肉類豬肉及制品兩牛羊肉及制品 兩禽肉及制品 兩魚及水產(chǎn)品 兩蛋類及制品 個奶及奶制品 杯干豆類干豆品：黃豆、綠豆、蠶豆、豌豆等 兩豆制品：豆腐、豆?jié){、各種豆制品 兩新鮮蔬菜 兩新鮮水果及果汁 兩咸菜兩糖 兩酒類白酒 兩啤酒 杯果灑 兩 您自己認(rèn)為您的口味是： 輕 適中 重油炸及多脂類食品食用習(xí)慣是： 多(5次/周) 中(2-4次/周) 少(0-1次/周)注：請選用一種最接近您食用次數(shù)的表示方法如：您不每天吃米飯，但每周吃5次，即填每周一欄。 D、生活方式 一、吸煙情況

6、1您現(xiàn)在吸煙嗎？是請回答第2至5題否請回答9和10題戒煙請回答第4至10題2您平均每天抽多少支香煙？ _支3您平均每月抽煙葉或自制卷煙的量是多少(兩/月) _兩4您是多大年齡開始吸煙的？ _歲5您已經(jīng)吸煙多少年了？ _年6如果戒煙，您是多大年齡戒的煙？ _歲7戒煙前2年，您平均每天抽多少支香煙？ _支8戒煙前2年，您平均每月抽煙葉或自制卷煙的量是多(兩/月)？ _兩9和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否人吸煙？ 是 否10如果是，您平均每周和他們呆在一起的時間是： 1-2天 3-6天 7天二、體力活動及鍛煉1、工作時間您平均每周工作多少天？ _天您平均每天工作多少小時？ _小時2、出行方式

7、一般情況下，您的出行方式是：步行 自行車 公共汽車 摩托車 其它車 基本呆在家中一般情況下，您外出所用時間大概是多長？ _分鐘3、體育鍛煉您參加體育鍛煉嗎？ 是 否如果是，您平均每周鍛煉幾次？ _次您最常用鍛煉方式是什么？ 走路 跑步 游泳 球類運動 氣功 其他您平均每次的鍛煉時間是多少分鐘？ _分鐘三、精神及社會因素1、 在上一年中，您經(jīng)歷了哪些不愉快或不幸的事情嗎？(如，失業(yè)、致殘、離婚、親屬死亡、重大疾病等) 是 否2、 和一年前比較，您認(rèn)為自己現(xiàn)在的健康狀況如何？比一年前好多了 比一年前有所好轉(zhuǎn) 和一年前一樣 不如一年前 比一年前差多了3、 在過去一年里，由于您的情緒問題(如緊張、急躁

8、、焦慮)，在工作或其它活動中是否出現(xiàn)了以下問題？減少了您的工作或其他活動時間 沒有完成您預(yù)期要完成的工作或活動 沒有能夠像過去那樣認(rèn)真地工作或參加其他活動 沒有影響 E 體 格 檢 查 身高： cm體重： kg腰圍： cm臀圍： cm血壓： / mmHg F 實驗室檢查 實驗室檢測指標(biāo)檢測結(jié)果(單位)實驗室檢測指標(biāo)檢測結(jié)果(單位)空腹血糖(Blood glucose,Glu)甘油三脂(Triglycerides,TG)糖化血紅蛋白(Glycosylated hemoglobin,GHb)高密度脂蛋白膽固醇(HDL cholesterol)胰島素Insulin低密度脂蛋白膽固醇(LDL chol

9、esterol)總蛋白(Total protein,TP)極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL cholesterol)白蛋白(Albumin,A)纖維蛋白原Fibrinogen球蛋白(Globulin,G)脂蛋白(Lipoprotein )血紅蛋白(Hemoglobin)前列腺特異性抗原(Prostate specific antigen)總膽固醇(Total cholesterol)G分子生物學(xué)特定蛋白實驗室檢查 實驗室檢測指標(biāo)檢測結(jié)果(單位)實驗室檢測指標(biāo)檢測結(jié)果(單位)AFPNSETGFerCEAPRLCA125-HCGCA199CA50CA153CD3CA724CD4CYFRA21-1CD

10、8 H基因檢測項目基因檢測項目：序號基因名稱檢 測 項 目1APOE預(yù)測/診斷血脂異常及老年性癡呆的發(fā)病趨勢2ACE預(yù)測/診斷高血壓、左心室肥大及發(fā)生心臟猝死的潛在傾向3ATG預(yù)測/診斷動脈粥樣硬化、高血壓、冠心病的致病傾向4CFV易形成靜脈血栓的致病基因 5HERG預(yù)測/診斷K離子通道障礙而導(dǎo)致心動過速、早搏、心率失常等6SCN5A預(yù)測/診斷Na離子通道障礙而導(dǎo)致心動過緩、早搏、心率失常等7TA廣譜性早期腫瘤、癌癥預(yù)測指標(biāo) 8K-RAS預(yù)測/診斷消化系統(tǒng)腫瘤、癌癥、息肉 9RET多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤 10TCR- T細(xì)胞腫瘤、白血病、淋巴病 11EBV 咽喉炎、鼻咽癌、傳染性單核細(xì)胞增多癥等 12P53預(yù)測/診斷腫瘤、癌癥、息肉的發(fā)生、腫瘤的發(fā)展、轉(zhuǎn)移及預(yù)后 13HLA-DR3預(yù)測/診斷糖尿病及腎臟功能 14HLA-DR4預(yù)測/診斷糖尿病及腎臟功能 15HLA-B27各種關(guān)節(jié)炎及強直性脊柱炎的致病基因 16HLA-DW3腎上腺皮質(zhì)功能不全，內(nèi)分泌紊亂、色素沉著、精神不振 17AFPmRNA預(yù)測酒精、脂肪、病毒、環(huán)境對肝臟的損害及癌變趨向 18HLA-B8小腸吸收不良、皰疹樣皮炎 19MPK性腺機能、肌強直性營養(yǎng)不良等 20Leptin預(yù)測人體肥胖或消瘦的趨勢 說明：高血壓預(yù)測：ACE/ATG 高血脂預(yù)測：