肝功不全趙明簡課件

1、第一頁，共五十五頁。肝臟肝臟(gnzng)第二頁，共五十五頁。1. 最大的腺體：最大的腺體：分泌分泌(fnm)，排泄，排泄2. 最大的生化工廠最大的生化工廠生物生物(shngw)合合成成生物轉化生物轉化3. Kupffer 細胞細胞 免疫免疫(miny)功能功能肝臟的功能肝臟的功能第三頁，共五十五頁。1. 最大的腺體：最大的腺體：分泌分泌(fnm)，排泄，排泄膽汁膽汁(dnzh)分泌與脂肪吸收與排分泌與脂肪吸收與排泄泄第四頁，共五十五頁。2. 最大的生化工廠最大的生化工廠生物合成生物合成(hchng)生物轉化生物轉化水，電解質水，電解質糖糖脂肪脂肪蛋白質蛋白質核酸核酸維生素維生素激素激素第五頁

2、，共五十五頁。3. Kupffer 細胞細胞免疫免疫(miny)功能功能Th1，Th2 反應反應(fnyng)及其調節(jié)及其調節(jié)第六頁，共五十五頁。第七頁，共五十五頁。第八頁，共五十五頁。第九頁，共五十五頁。第十頁，共五十五頁。第十一頁，共五十五頁。第十二頁，共五十五頁。第十三頁，共五十五頁。HSC又稱貯脂細胞又稱貯脂細胞(xbo)(xbo)，約占肝細胞，約占肝細胞(xbo)(xbo)總數(shù)的總數(shù)的5 5，存在于，存在于DisseDisse間隙。間隙。 TGF- 轉化轉化(zhunhu)(zhunhu)生長因子生長因子-PDGF 血小板源生長因子血小板源生長因子第十四頁，共五十五頁。第十五頁，共五

3、十五頁。第十六頁，共五十五頁。( (易破裂易破裂(pli)(pli)出血出血) )第十七頁，共五十五頁。病因病因(bngyn)治療治療抗纖維化治療抗纖維化治療防治防治(fngzh)原則：原則：第十八頁，共五十五頁。第十九頁，共五十五頁。第二十頁，共五十五頁。第二十一頁，共五十五頁。（hepatic encephalopathy）第二十二頁，共五十五頁。肝性腦病肝性腦?。╤epatic encephalopathy）: 是繼發(fā)于嚴重肝臟疾病的神經(jīng)精神是繼發(fā)于嚴重肝臟疾病的神經(jīng)精神(jngshn)(jngshn)綜合綜合征。征。肝昏迷肝昏迷（hepatic coma）（一）概念（一）概念(gini

4、n)(ginin)第二十三頁，共五十五頁。第一期：輕微的性格及行為異常第一期：輕微的性格及行為異常 記憶力下降，學習、定向障礙記憶力下降，學習、定向障礙(前驅期前驅期)( (二二) )分期分期(fn q)(fn q)與臨床表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)第二十四頁，共五十五頁。第二期：嗜睡期，精神錯亂、肌張力增高、第二期：嗜睡期，精神錯亂、肌張力增高、 撲翼樣震顫撲翼樣震顫 ( (昏迷前期昏迷前期) )第二十五頁，共五十五頁。第三期：昏睡第三期：昏睡(hn shu)(hn shu)期，精神錯亂、易怒、暴躁期，精神錯亂、易怒、暴躁( (昏睡昏睡(hn (hn shu)shu)期期) )第二十六頁，共五十五頁。第四

5、期：昏迷期，神志喪失第四期：昏迷期，神志喪失(sngsh)(sngsh)、不能喚醒、不能喚醒(昏迷昏迷(hnm)期期)第二十七頁，共五十五頁。第二十八頁，共五十五頁。第二十九頁，共五十五頁。、氨中毒、假性神經(jīng)遞質學說、血漿(xujing)氨基酸失衡學說、GABA學說發(fā)病(f bng)機制第三十頁，共五十五頁。（）血氨升高（）血氨升高(shn o) 氨的清除不足氨的清除不足(ammonia intoxication hypothesis)A、酶系統(tǒng)受損、酶系統(tǒng)受損B、底物不足、底物不足C、消耗大量、消耗大量ATP第三十一頁，共五十五頁。 NH4+ NH3上消化道出血上消化道出血高蛋白飲食高蛋白飲

6、食血氨升高血氨升高腸道細菌產(chǎn)氨腸道細菌產(chǎn)氨增加增加肝硬化肝硬化門靜脈淤血門靜脈淤血 pH對腸道氨吸收的影響對腸道氨吸收的影響H+OH- 氨的產(chǎn)生過多氨的產(chǎn)生過多肌肉分解代肌肉分解代謝增強謝增強腎臟產(chǎn)氨腎臟產(chǎn)氨第三十二頁，共五十五頁。（2）氨對腦組織的毒性作用）氨對腦組織的毒性作用 干擾腦的能量代謝干擾腦的能量代謝( (氨氨從從四個環(huán)節(jié)四個環(huán)節(jié)干擾腦組織有氧氧化干擾腦組織有氧氧化) )第三十三頁，共五十五頁。 第三十四頁，共五十五頁。 使腦內神經(jīng)遞質含量發(fā)生改變使腦內神經(jīng)遞質含量發(fā)生改變興奮性神經(jīng)遞質興奮性神經(jīng)遞質:( :(谷氨酸、乙酰膽堿谷氨酸、乙酰膽堿) )減少減少抑制性神經(jīng)遞質抑制性神經(jīng)遞

7、質:( :(谷氨酰胺、谷氨酰胺、 氨基丁酸氨基丁酸) )增多增多(氨氨干擾腦內干擾腦內兩類四種兩類四種神經(jīng)遞質含量神經(jīng)遞質含量)第三十五頁，共五十五頁。 第三十六頁，共五十五頁。干擾神經(jīng)干擾神經(jīng)(shnjng)(shnjng)細胞膜的正常功能細胞膜的正常功能干擾干擾(gnro)Na+-K+-ATPase活性活性NH3K+內流減少內流減少(jinsho)神經(jīng)沖動的形成、傳導受抑制神經(jīng)沖動的形成、傳導受抑制第三十七頁，共五十五頁。第三十八頁，共五十五頁。第三十九頁，共五十五頁。第四十頁，共五十五頁。 （1）血漿血漿(xujing)氨基酸分類氨基酸分類 支鏈氨基酸（支鏈氨基酸（branch chai

8、n amino acid ,BCAA) 芳香氨基酸（芳香氨基酸（aromatic amino acid, AAA) 第四十一頁，共五十五頁。第四十二頁，共五十五頁。第四十三頁，共五十五頁。-氨基丁酸學說氨基丁酸學說(xu shu)(xu shu)第四十四頁，共五十五頁。肝肝 性性 腦腦 病病 發(fā)發(fā) 生生 圖圖 解解小小 結結第四十五頁，共五十五頁。肝肝 性性 腦腦 病病 發(fā)發(fā) 生生 的的 學學 說說第四十六頁，共五十五頁。第四十七頁，共五十五頁。 (hepatorenal syndrome)第四十八頁，共五十五頁。（一（一) )定義定義 繼發(fā)于嚴重肝病的腎功能衰竭繼發(fā)于嚴重肝病的腎功能衰竭（二

9、（二) )分類分類 1、肝性功能性腎衰：、肝性功能性腎衰： 大多數(shù)肝硬化晚期大多數(shù)肝硬化晚期(wnq)和少數(shù)暴發(fā)性肝炎患者伴有腎和少數(shù)暴發(fā)性肝炎患者伴有腎 功能功能障礙，但腎臟并無器質性病變。障礙，但腎臟并無器質性病變。 2、肝性器質性腎衰：、肝性器質性腎衰： 32/48例暴發(fā)性肝衰顯示有腎功能障礙，約例暴發(fā)性肝衰顯示有腎功能障礙，約1/2病人出現(xiàn)病人出現(xiàn)腎小管壞死。腎小管壞死。 第四十九頁，共五十五頁。（三（三)、發(fā)病、發(fā)病(f bng)機制機制1、血流動力學異常：有效循環(huán)、血流動力學異常：有效循環(huán)(xnhun)血量下降血量下降 2、腎血管、腎血管(xugun)收縮收縮 （1）交感神經(jīng)張力增

10、高）交感神經(jīng)張力增高 （2）R-A-A激活激活 （3）激肽釋放酶）激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)活動異常激肽系統(tǒng)活動異常 （4）PG合成不足合成不足 （5）內毒素血癥）內毒素血癥 （6）假性神經(jīng)遞質蓄積）假性神經(jīng)遞質蓄積 第五十頁，共五十五頁。內毒素血癥內毒素血癥腎血管收縮腎血管收縮腎缺血腎缺血前列腺素前列腺素E2減少減少有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少腎小球濾過率腎小球濾過率 腎血流量腎血流量 減少減少腎功能不全腎功能不全第五十一頁，共五十五頁。第五十二頁，共五十五頁。 xxxxxx，男，男，4747歲，肝區(qū)疼痛歲，肝區(qū)疼痛1818年，厭油食和腹脹，雙下肢浮腫年，厭油食和腹脹，雙下肢浮腫2 2個月入院

11、?；颊邆€月入院?；颊?818年前曾患急性肝炎以年前曾患急性肝炎以后肝區(qū)悶痛，肝功反覆異常，并有乏力，厭油。入院時查體，體溫后肝區(qū)悶痛，肝功反覆異常，并有乏力，厭油。入院時查體，體溫36.836.8，脈搏，脈搏8585次次/ /分，血壓分，血壓144/94mn144/94mn，腹圍腹圍95cm95cm，診斷肝硬化晚期，腹水。，診斷肝硬化晚期，腹水。 入院后入院后2 2個月出現(xiàn)囈語、煩躁、嗜睡，問話能回答，有輕度手顫，鞏膜黃染，腹圍個月出現(xiàn)囈語、煩躁、嗜睡，問話能回答，有輕度手顫，鞏膜黃染，腹圍97cm97cm，血氨，血氨130130g%，除一般護肝療法外，給食醋灌腸，谷氨酸鈉等治療，病情有所緩解

12、。，除一般護肝療法外，給食醋灌腸，谷氨酸鈉等治療，病情有所緩解。8天天后突然后突然(trn)嘔血嘔血360ml，有柏油樣便。隨后進入昏迷狀態(tài)，呼之不應，各種淺反射消失，一度，有柏油樣便。隨后進入昏迷狀態(tài)，呼之不應，各種淺反射消失，一度出現(xiàn)潮式呼吸，全身抽搐。血壓出現(xiàn)潮式呼吸，全身抽搐。血壓98/80mmHg，呼吸，呼吸24-26次次/分，脈搏分，脈搏120次次/分，腹圍分，腹圍107cm，血，血氨氨205g%，谷丙轉氨酶，谷丙轉氨酶170單位，黃疸指數(shù)單位，黃疸指數(shù)11單位，膽紅素單位，膽紅素1.4mg%，尿膽紅素，尿膽紅素，尿膽元，尿膽元 。 經(jīng)積極搶救，下三腔管止血，給精氨酸，左旋多巴，安

13、宮牛黃注射液，輸血，糾正水經(jīng)積極搶救，下三腔管止血，給精氨酸，左旋多巴，安宮牛黃注射液，輸血，糾正水電紊亂后，病人意識清醒，血氨電紊亂后，病人意識清醒，血氨86 g%。 請分析：病人嘔血后迅速進入昏迷的原理請分析：病人嘔血后迅速進入昏迷的原理 參考題：本病人的昏迷與肺心病和呼吸衰竭出現(xiàn)的昏迷發(fā)生原理有何不同。參考題：本病人的昏迷與肺心病和呼吸衰竭出現(xiàn)的昏迷發(fā)生原理有何不同。病病 案案 分分 析析第五十三頁，共五十五頁。病病 案案 分分 析析1. 病人嘔血病人嘔血360ml 誘發(fā)昏迷的機理誘發(fā)昏迷的機理 100 ml血中含蛋白血中含蛋白15-20g，胃腸道出血后經(jīng)腸道細菌分解，產(chǎn)氨和產(chǎn)生，胃腸道

14、出血后經(jīng)腸道細菌分解，產(chǎn)氨和產(chǎn)生 假介質，引起昏迷假介質，引起昏迷 失血引起肝缺血缺氧，加重肝功能受損失血引起肝缺血缺氧，加重肝功能受損2. 本病人昏迷的機理本病人昏迷的機理 肝硬化病人，食道靜脈曲張，嘔血和柏油便后昏迷肝硬化病人，食道靜脈曲張，嘔血和柏油便后昏迷 血氨增高（血氨增高（205g/dl） 大腦糖代謝障礙大腦糖代謝障礙 假介質作用假介質作用 病人輕度手顫病人輕度手顫 給精氨酸和左旋多巴有效給精氨酸和左旋多巴有效 意識清醒，血氨下降（意識清醒，血氨下降（86 g/dl）總之是肝臟代謝功能損害所致，以降氨和去除假介質治療為主總之是肝臟代謝功能損害所致，以降氨和去除假介質治療為主3. 呼吸衰竭昏迷的機理呼吸衰竭昏迷的機理 低氧血癥低氧血癥 PaO2 30-40mmHg ( 腦內腦內ATP） 高碳酸血癥高碳酸血癥 PaCO2 80 mmHg (CO2 麻醉）麻醉） 總之是肺臟呼吸功能障礙所致，以通暢氣道和正確給氧治療為主總之是肺臟呼吸功能障礙所致，以通暢氣道和正確給氧治療為主第五