肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃課件

1、肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃黃英姿黃英姿(yngz)(yngz) 邱海波邱海波 劉玲劉玲 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICUICU東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所第一頁，共二十八頁。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃 Lung volume decreased markedlyCompliance reduced significantlyVentilation/perfusion mismatch第二頁，共二十八頁。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃小潮氣量小潮氣量最佳

2、(zu ji)PEEPSighSI自主呼吸第三頁，共二十八頁。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃肺泡塌陷、肺不張肺泡塌陷、肺不張肺容積減少肺容積減少肺內(nèi)分流肺內(nèi)分流(fn li)增加增加通氣血流比例失調(diào)通氣血流比例失調(diào)分泌物引流不暢分泌物引流不暢第四頁，共二十八頁。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃Prone Positionl改善胸腔內(nèi)壓力梯度的變化改善胸腔內(nèi)壓力梯度的變化(binhu)l減少肺內(nèi)分流，改善減少肺內(nèi)分流，改善V/Ql增加功能殘氣量增加功能殘氣量l促進(jìn)分泌物引流促進(jìn)分泌物引流俯臥位一定俯臥位一定(ydng)時間后時間后新的重力

3、依賴新的重力依賴(yli)區(qū)形成區(qū)形成氧合改善氧合改善第五頁，共二十八頁。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃Source year patients PP 患者患者(hunzh)對對PPV的反應(yīng)的反應(yīng) no （h） (PPV后氧合改善后氧合改善20%) Pappert 1994 12 2 67%Stocker 1997 25 0.75-42 100%Ullrich 1999 75 12 Curley 2000 25 20 84%Gattinoni 2001 152 71.8 70%From Monica S, Chest, 2003, 124, 269-274 最佳(

4、zu ji)時間？第六頁，共二十八頁。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃l根據(jù)根據(jù)ARDSARDS的病因的病因(bngyn)(bngyn)將其分成兩類將其分成兩類肺內(nèi)原因?qū)е碌姆蝺?nèi)原因?qū)е碌腁RDSARDS( (ARDSp) )肺外原因?qū)е碌姆瓮庠驅(qū)е碌腁RDSARDS( (ARDSexp) )損傷類型損傷類型直接損傷直接損傷( (誤吸、肺部感染、誤吸、肺部感染、肺挫傷、溺水肺挫傷、溺水) )間接損傷間接損傷( (非肺部感染或非肺部感染或感染性休克、胰腺炎感染性休克、胰腺炎) )病理生理特征病理生理特征肺泡上皮細(xì)胞損傷及炎性滲肺泡上皮細(xì)胞損傷及炎性滲出為主出為主肺泡

5、或間質(zhì)水腫及壓迫肺泡或間質(zhì)水腫及壓迫性肺不張為主性肺不張為主 增加增加PEEPPEEP對呼吸對呼吸力學(xué)的影響力學(xué)的影響肺順應(yīng)性降低肺順應(yīng)性降低肺肺/ /胸廓順應(yīng)性增加胸廓順應(yīng)性增加PEEPPEEP對肺泡影響對肺泡影響 開放肺泡過度膨脹開放肺泡過度膨脹塌陷肺泡復(fù)張塌陷肺泡復(fù)張PPV？From Rouby JJ. Intensive Care Med, 2000, 26: 1046 Puybasset L. Intensive Care Med, 2000. 26: 1215 Gattinoni L. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 158: 3第七頁，共二十八頁

6、。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃2002年年6月月- -2002年年10月收住月收住(shu zh)(shu zh)東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU的的2121例需機械通氣的例需機械通氣的ARDS患者患者符合符合1992年歐美聯(lián)席會議提出的年歐美聯(lián)席會議提出的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)。按按ARDS的病因分成的病因分成ARDSp組和組和ARDSexp組組 ARDSp 9例例(男男6女女3)， 7例例ARDSexp (男男5女女2) 5例例因混合原因所致的因混合原因所致的ARDS未納入本研究。未納入本研究。ARDS發(fā)病時間發(fā)病時間 72 h 材料材料(

7、cilio)與與方法方法第八頁，共二十八頁。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃ARDSpARDSpARDSexpARDSexp重癥肺炎重癥肺炎5 5例例重癥胰腺炎重癥胰腺炎2 2例例誤吸誤吸2 2例例藥物中毒藥物中毒1 1例例肺挫傷肺挫傷1 1例例嚴(yán)重低蛋白血癥嚴(yán)重低蛋白血癥2 2例例溺水溺水1 1例例腹部外傷腹部外傷1 1腸梗阻、腸切除術(shù)后腸梗阻、腸切除術(shù)后1 1例例第九頁，共二十八頁。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃基礎(chǔ)通氣基礎(chǔ)通氣(tng q)模式模式：容量控制通氣，潮氣量容量控制通氣，潮氣量8 ml/kg，吸氣時間吸氣時間1.2 1

8、.4秒，秒，吸氣流吸氣流速速40 L/min，呼吸頻率呼吸頻率20 次次/min，PEEP（9.8 2.5）cmH2O，吸入氧濃度吸入氧濃度(FiO2)（0.61 0.15）俯臥位通氣的實施：俯臥位通氣的實施：4 6名醫(yī)護(hù)人員協(xié)作，將患者置于俯臥位，持續(xù)名醫(yī)護(hù)人員協(xié)作，將患者置于俯臥位，持續(xù)2h。患者頭偏患者頭偏向一側(cè)，避免壓迫氣管插管。額部、雙肩、下腹部及膝部墊入軟向一側(cè)，避免壓迫氣管插管。額部、雙肩、下腹部及膝部墊入軟墊，避免胸廓受壓。墊，避免胸廓受壓。 材料材料(cilio)與與方法方法第十頁，共二十八頁。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃第十一頁，共二十八頁。

9、肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃l1、血流動力學(xué)：血流動力學(xué)：HRHR、MAPMAP、CVPCVPl2 2、血氣監(jiān)測：血氣監(jiān)測：PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2。計算計算PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2。l3 3、肺力學(xué)監(jiān)測：、肺力學(xué)監(jiān)測：PIPPIP，P Pplatplat，RawRaw，計算計算Cst,rsCst,rs，Cst,rs =VTCst,rs =VT/ (/ (P Pplat plat PEEP) PEEP) l4 4、胸部、胸部CTCT：兩組患者各選?。簝山M患者各選取3 3例拍攝胸部例拍攝胸部CTCT。仰臥位拍仰臥位拍攝胸部攝胸部C

10、TCT后立即實施后立即實施(shsh)(shsh)俯臥位，俯臥位，10 10 minmin后再拍后再拍攝胸部攝胸部CTCT，觀察觀察CTCT影像變化。影像變化。l5 5、監(jiān)測時間：分別在、監(jiān)測時間：分別在俯臥位前、俯臥位后俯臥位前、俯臥位后30 30 minmin和和2 2 h h監(jiān)測并記錄上述各項監(jiān)測并記錄上述各項指標(biāo)。指標(biāo)。l6.6.觀察條件觀察條件：觀察期間，觀察期間，維持維持CVPCVP穩(wěn)定，輸液速度和呼吸機條件保持恒定，穩(wěn)定，輸液速度和呼吸機條件保持恒定，不不使用利尿劑。使用利尿劑。材料材料(cilio)與與方法方法第十二頁，共二十八頁。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣

11、的時間選擇-黃數(shù)據(jù)以均值數(shù)據(jù)以均值 標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)差(x s)表示，統(tǒng)計學(xué)處理采用表示，統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 11.5軟件。兩組間數(shù)據(jù)比較軟件。兩組間數(shù)據(jù)比較采用采用t檢驗。檢驗。組內(nèi)不同時組內(nèi)不同時間點間點參數(shù)比較先進(jìn)行方差參數(shù)比較先進(jìn)行方差(fn ch)(fn ch)齊性檢驗，若方差齊性檢驗，若方差( f n c h )( f n c h )齊采用隨機區(qū)組齊采用隨機區(qū)組F檢驗，方差不齊采用檢驗，方差不齊采用Wilcoxon法非參數(shù)檢驗。法非參數(shù)檢驗。俯臥位通氣氧合反應(yīng)率比俯臥位通氣氧合反應(yīng)率比較采用較采用2檢驗，檢驗，P 0.05 結(jié)果結(jié)果(ji gu)與與討論討論第十四頁，共二十八頁。肺內(nèi)

12、外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃HR(HR(次次/ /分分) ) MAP(mmHg) MAP(mmHg) CVP(mmHg) CVP(mmHg) 俯臥位前俯臥位前 113.6113.6 12.212.2105.6105.6 11.311.380.780.7 7.47.486.386.3 7.77.78.18.1 2.42.46.16.1 4.24.2俯臥位俯臥位0.50.5h h 110.9110.9 10.910.9105.4105.4 13.713.785.485.4 10.710.792.792.7 6.16.19.19.1 2.82.87.97.9 2.12.1

13、俯臥位俯臥位2 2h h 113.3113.3 9.49.4116.7116.7 10.410.489.089.0 14.014.094.894.8 12.012.09.29.2 2.52.57.37.3 1.11.1p0.05ARDSpARDSp組和組和ARDSexpARDSexp組組俯臥位前、俯臥位后俯臥位前、俯臥位后0.5 0.5 h h、2 2 h h的的HRHR、MAPMAP、CVPCVP、均無明顯均無明顯(mngxin)(mngxin)變化變化 結(jié)果結(jié)果(ji gu)與與討論討論第十五頁，共二十八頁。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃10010015015

14、0200200sup sup ppv 0.5hppv 0.5hppv 2h ppv 2h P/FP/FARDSpARDSpARDSexpARDSexpPPVPPV對氧合指數(shù)對氧合指數(shù)(zhsh)(zhsh)的影的影響響*qARDSpARDSp組俯臥位通氣后組俯臥位通氣后0.50.5h h P/F P/F無明顯上升，但在俯臥位通氣后無明顯上升，但在俯臥位通氣后2 2 h h明顯明顯升高升高qARDSexpARDSexp組在俯臥位通氣組在俯臥位通氣 0.5 0.5 h h后后P/FP/F即即明顯上升俯臥位通氣后明顯上升俯臥位通氣后2 2 h h仍仍保持繼續(xù)升高趨勢保持繼續(xù)升高趨勢(qsh)(qsh

15、)，但，但與俯臥位通氣后與俯臥位通氣后0.5 0.5 h h比差異不顯著比差異不顯著。 與與PPV前比較前比較(bjio)，* P0.05；與與PPV0.5h 比較，比較，#P0.05結(jié)果結(jié)果*結(jié)果與討論結(jié)果與討論第十六頁，共二十八頁。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃11.10%11.10%100%100%66.70%66.70%85.70%85.70%0.00%0.00%20.00%20.00%40.00%40.00%60.00%60.00%80.00%80.00%100.00%100.00%PPV 0.5hPPV 0.5hPPV 2hPPV 2hARDSpARD

16、SpARDSexpARDSexp與ARDSp比較(bjio)，* P0.05*結(jié)果結(jié)果(ji gu)PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2比俯臥位前上升超過比俯臥位前上升超過20%20%，則認(rèn)為患，則認(rèn)為患者對俯臥位通氣氧合反應(yīng)性良好者對俯臥位通氣氧合反應(yīng)性良好 結(jié)果與討論結(jié)果與討論第十七頁，共二十八頁。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃本研究本研究ARDSexpARDSexp患者俯臥位通氣后患者俯臥位通氣后0.5 0.5 h h氧合即明顯改氧合即明顯改善，而善，而ARDSpARDSp患者氧合的顯著患者氧合的顯著(xinzh)(xinzh)改善在俯臥位通氣改善在俯臥

17、位通氣后后2 2 h h。結(jié)果結(jié)果(ji gu)與與討論討論PPVPPV時間時間(shjin)(shjin)選選擇擇1Pappert D, Chest, 1994, 106: 1511-1516.Pelosi P, Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157: 387-393. . ARDSpARDSp患者俯臥位通氣時間可能需要較長患者俯臥位通氣時間可能需要較長( (不少于不少于2 2 h )h )，而而ARDSexpARDSexp患者俯臥位通氣時間相對較短，提示需要增加改變患者俯臥位通氣時間相對較短，提示需要增加改變體位的頻率。體位的頻率。q俯臥位通氣后俯臥位通

18、氣后ARDSexpARDSexp和和ARDSpARDSp患者氧合明顯改善的時患者氧合明顯改善的時間點不同間點不同-二者俯臥位通氣最佳時間選擇不同二者俯臥位通氣最佳時間選擇不同第十八頁，共二十八頁。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃結(jié)果結(jié)果(ji gu)與與討論討論ARDSexpARDSexp早期以肺泡或間質(zhì)水腫及壓迫性肺不張為主，俯臥早期以肺泡或間質(zhì)水腫及壓迫性肺不張為主，俯臥位后，胸腔內(nèi)壓力梯度迅速下降使重力依賴區(qū)跨肺壓增加位后，胸腔內(nèi)壓力梯度迅速下降使重力依賴區(qū)跨肺壓增加(zngji)(zngji)，使壓迫性肺不張立即復(fù)張，改善通氣，使壓迫性肺不張立即復(fù)張，改善通

19、氣/ /血流比例血流比例俯臥位后大部分肺組織位于心臟之上，有利于肺泡及間質(zhì)俯臥位后大部分肺組織位于心臟之上，有利于肺泡及間質(zhì)水腫的回吸收。因此水腫的回吸收。因此，氧合改善迅速氧合改善迅速但隨著時間延長，新的重力依賴區(qū)形成，使通氣但隨著時間延長，新的重力依賴區(qū)形成，使通氣/ /血流比例惡化，血流比例惡化，影響氧合進(jìn)一步改善影響氧合進(jìn)一步改善ARDSexpARDSexp患者俯臥位的時間不宜過長，一旦氧合有患者俯臥位的時間不宜過長，一旦氧合有下降趨勢應(yīng)立即變換體位。下降趨勢應(yīng)立即變換體位。第十九頁，共二十八頁。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃結(jié)果結(jié)果(ji gu)與與討論

20、討論俯臥俯臥(f w)(f w)位并不能立即促進(jìn)引流、消除早期位并不能立即促進(jìn)引流、消除早期ARDSpARDSp肺的炎性滲出，因此俯臥位通氣短期內(nèi)氧合改善可能不肺的炎性滲出，因此俯臥位通氣短期內(nèi)氧合改善可能不明顯，隨著時間延長，俯臥位充分促進(jìn)氣道分泌物引流，明顯，隨著時間延長，俯臥位充分促進(jìn)氣道分泌物引流，氧合逐漸改善。氧合逐漸改善。ARDSpARDSp患者應(yīng)適當(dāng)延長俯臥位的時間，不能因其短時間內(nèi)患者應(yīng)適當(dāng)延長俯臥位的時間，不能因其短時間內(nèi)氧合改善不理想而認(rèn)為俯臥位無效。氧合改善不理想而認(rèn)為俯臥位無效。第二十頁，共二十八頁。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃ARDSe

21、xp俯臥俯臥(f w)(f w)位前位前兩肺近脊柱側(cè)片狀實兩肺近脊柱側(cè)片狀實變陰影變陰影 ARDSexp俯臥位俯臥位10min后后兩肺近胸骨兩肺近胸骨(xingg)(xingg)側(cè)片側(cè)片狀實變陰影迅速形成狀實變陰影迅速形成 PPVPPV后后CTCT影像影像(yn xin)(yn xin)變化變化結(jié)果與討論結(jié)果與討論第二十一頁，共二十八頁。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃結(jié)果結(jié)果(ji gu)與與討論討論qARDSexpARDSexp患者由仰臥位轉(zhuǎn)為俯臥位后原重力依賴區(qū)跨患者由仰臥位轉(zhuǎn)為俯臥位后原重力依賴區(qū)跨肺壓增加，利于塌陷肺泡復(fù)張，改善通氣肺壓增加，利于塌陷肺泡復(fù)

22、張，改善通氣/ /血流比例失血流比例失調(diào)和靜脈血分流調(diào)和靜脈血分流 ，同時肺水在重力作用下移動至低垂部，同時肺水在重力作用下移動至低垂部位。原重力依賴區(qū)實變影迅速消失，同時近胸骨側(cè)新重力位。原重力依賴區(qū)實變影迅速消失，同時近胸骨側(cè)新重力依賴區(qū)形成。依賴區(qū)形成。qCTCT影像的變化在俯臥位影像的變化在俯臥位10 10 minmin后即出現(xiàn)，可推測俯臥位后即出現(xiàn)，可推測俯臥位后肺泡復(fù)張及肺水移動是非常迅速的。從影像學(xué)角度證實后肺泡復(fù)張及肺水移動是非常迅速的。從影像學(xué)角度證實(zhngsh)(zhngsh)了了ARDSexpARDSexp患者俯臥位后氧合改善迅速的機制。患者俯臥位后氧合改善迅速的機制

23、。PPVPPV后后CTCT影像影像(yn xin)(yn xin)變化變化第二十二頁，共二十八頁。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃ARDSp患者俯臥位患者俯臥位10min后后兩肺近脊柱兩肺近脊柱(jzh)側(cè)片狀側(cè)片狀實變陰影未消失實變陰影未消失ARDSp患者俯臥患者俯臥(f w)位位前前兩下肺片狀實變陰影兩下肺片狀實變陰影結(jié)果結(jié)果(ji gu)結(jié)果與討論結(jié)果與討論第二十三頁，共二十八頁。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇-黃PPVPPV后后CTCT影像影像(yn xin)(yn xin)變化變化qARDSpARDSp患者俯臥位患者俯臥位10 10 minmin后，后，CTCT顯示肺的顯示肺的炎性滲出及實變影依然存在，推測可能是因為炎性滲出及實變影依然存在，推測可能是因為俯臥位在短期內(nèi)不能顯著改善肺的炎性滲出、俯臥位在短期內(nèi)不能顯著改善肺的炎