2015中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南

1、2015 中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組 在我國，腦血管病目前已成為城鄉(xiāng)居民的首位死亡原 因。其中，顱內(nèi)、外大血管狹窄導(dǎo)致的缺血性腦血管病所占 比重最大。近年來，隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的不斷發(fā)展，這一 起源于外周血管的診療技術(shù)越來越多地被用于缺血性腦血 管病的防治。 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組于 2011 年發(fā)布了首版中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南 ， 對規(guī)范我國缺血性腦血管病的血管內(nèi)介入診療起到積極的 推動作用。 4 年間血管內(nèi)診療技術(shù)出現(xiàn)了一些新理論、新技術(shù)及新 研究證據(jù)，

2、為適應(yīng)學(xué)科發(fā)展，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血 管病學(xué)組和神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組對 2011 版指南進(jìn)行了更新 和修訂，以期進(jìn)一步提高我國缺血性腦血管病介入診療的水 平。 本指南在制定過程中， 參考了國際相關(guān)指南的部分內(nèi)容， 回顧了最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。鑒于中國急性缺血性腦卒中 早期血管內(nèi)介入診療指南已于前期發(fā)表，因此在本版指南 中，相應(yīng)內(nèi)容不再重復(fù)。 腦血管造影術(shù) 近年來，隨著血管多普勒超聲、 CT 血管成像 (CTA) 及磁 共振血管成像(MRA)等技術(shù)的進(jìn)步，通過無創(chuàng)檢查能夠獲得 完整的頸動脈和腦血管圖像，甚至部分先進(jìn)的無創(chuàng)成像技術(shù) 已經(jīng)能夠?qū)?2 級以上的側(cè)支循環(huán)進(jìn)行半定量及定量評估。數(shù) 字減影

3、血管造影(DSA)有一定程度的創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)，其應(yīng)用 范圍較前縮小。但在某些情況下，需要詳細(xì)了解腦血管病變 的部位、程度以及側(cè)支循環(huán)情況，從而更好地開展腦血管病 的對因治療 (如對頸動脈狹窄是否采取外科治療或血管內(nèi)治 療等)。這時(shí)，DSA 仍然是其他檢查手段所無法替代的重要方 法。 DSA 的適應(yīng)證和禁忌證 由于 DSA 是一種有創(chuàng)的檢查方法，存在一定的并發(fā)癥風(fēng) 險(xiǎn)，因此必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，原則上，腦血管病 患者首先應(yīng)進(jìn)行頸部血管 B 超、經(jīng)顱多普勒超聲 (TCD)、MRA、 CTA 等無創(chuàng)檢查。如果這些檢查存在禁忌或有相互沖突的結(jié) 果，不能明確疾病原因和性質(zhì)時(shí)，可考慮 DSA 檢查。另

4、外， 在一些緊急情況下，如懷疑有急性腦梗死或蛛網(wǎng)膜下腔出 血，也可考慮急診行全腦 DSA 以便及時(shí)明確病因并開展救 治。 考慮到并發(fā)癥，有些患者可能不適合行 DSA 對這些患者應(yīng) 盡量采用其他方法進(jìn)行檢查。需要明確的是， DSA 的適應(yīng)證 和禁忌證都是一般性原則，對于具體患者，臨床和介入醫(yī)生 必須根據(jù)其全身狀況和所患疾病進(jìn)行綜合評估，慎重考慮每 項(xiàng)檢查的利弊得失，然后制定合理的個(gè)體化檢查和治療方 案。 DSA 適應(yīng)證： (1) 懷疑血管本身病變或?qū)ふ夷X血管病病因； (2) 懷疑腦靜脈病變； (3) 腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查； (4) 頭面部富血性腫瘤術(shù)前檢查； (5) 了解顱內(nèi)占位病變的血

5、供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤 的定型； (6) 實(shí)施血管介入或手術(shù)治療前明確血管病變和周圍解剖關(guān) 系； (7) 急性腦血管病需動脈溶栓或其他血管內(nèi)處理的患者； (8) 頭面部及顱內(nèi)血管性疾病的治療后復(fù)查。 DSA 禁忌證： (1) 碘過敏或造影劑過敏； (2) 金屬和造影器材過敏； (3) 有 嚴(yán) 重 出 血 傾 向 或 出 血 性 疾 病 ， 血 小 板 計(jì) 數(shù) 250umoL/L； (5) 全身感染未控制或穿刺點(diǎn)局部感染； (6) 并發(fā)腦疝或其他危及生命的情況。 腦血管造影前的準(zhǔn)備 在造影前 1d 對患者進(jìn)行體檢并了解相關(guān)情況，判斷患 者是否存在腦血管造影的禁忌。一般認(rèn)為血肌酐在 250u

6、mol/L 以下行腦血管造影是安全的，但應(yīng)注意控制造影 劑用量。血小板在 50X 109/L以下的患者，即使凝血指標(biāo)正 常，一般也不建議 DSA 檢查。長期口服華法林抗凝的患者， 腦血管造影術(shù)前數(shù)天停用華法林，改用肝素抗凝，直到 INR 降至 1.4 以下。華法林治療的患者術(shù)中一旦出現(xiàn)出血，需要 用新鮮血漿來中和華法林，而肝素抗凝患者可及時(shí)使用魚精 蛋白中和。心功能 23 級的患者需注意術(shù)中造影劑用量并 盡量縮短造影時(shí)間。 實(shí)施 DSA 前，需讓患者及家屬了解腦血管造影的必要性 及風(fēng)險(xiǎn)。腦血管造影的并發(fā)癥 ( 卒中或死亡 )在無癥狀患者發(fā) 生的幾率約為 0.3%，在有癥狀的患者中約為 0.5%

7、。盡管發(fā) 生率較低，DSA 也可能導(dǎo)致災(zāi)難性的結(jié)果。所以，應(yīng)該全面 考慮腦血管造影的獲益、有創(chuàng)、安全或風(fēng)險(xiǎn)性。在取得患者 和家屬的同意后，應(yīng)簽署知情同意書。 術(shù)前及術(shù)中的藥物準(zhǔn)備接受 DSA 的患者往往存在對造影手術(shù)的恐懼感，因此應(yīng)在術(shù) 前或術(shù)中酌情鎮(zhèn)靜處理?？稍谛g(shù)前半小時(shí)予 0.10.2g 苯巴 比妥注射劑肌肉注射，或術(shù)中給予咪達(dá)唑侖靜脈推注。術(shù)中 應(yīng)給予肝素化，體重 60 80kg 的患者給予肝素鈉 2000U 靜 脈推注，同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)灌注肝素生理鹽水。造影術(shù)中如發(fā) 生血管痙攣，可給予持續(xù)靜脈點(diǎn)滴尼莫地平、經(jīng)動脈推注罌 粟堿或硝酸甘油。為了及時(shí)處理患者術(shù)中可能出現(xiàn)的各種不 良反應(yīng)和并發(fā)癥

8、，必須在操作開始前建立靜脈輸液通道。當(dāng) 出現(xiàn)緊急情況如造影劑過敏、血管痙攣、低血壓、心動過緩 等情況，應(yīng)及時(shí)處理。造影的全過程應(yīng)進(jìn)行心電圖和生命體 征的監(jiān)測 常見并發(fā)癥及處理 在手術(shù)量較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在熟練的介入醫(yī)生操作下， 腦血管造影的并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)在 0.3%一 0.5%以下 . 常見的主 要包括以下方面： 1. 腦血管痙攣：多見于導(dǎo)管或?qū)Ыz的刺激，有時(shí)造影劑 也可以導(dǎo)致腦血管痙攣，其可發(fā)生于有病變的血管，也可發(fā) 生于正常血管，前者更多見。對導(dǎo)管或?qū)Ыz的粗暴操作更易 誘發(fā)腦血管痙攣的發(fā)生。 血管痙攣如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，一般不會造成嚴(yán)重后果，但痙攣時(shí) 間較長可能會造成腦缺血或卒中發(fā)生，一旦出現(xiàn)血管

9、痙攣， 可經(jīng)導(dǎo)管給予抗痙攣藥物如罌粟堿或硝酸甘油等，但最有效 的方法仍然是及時(shí)終止各種刺激性操作。 2. 缺血性卒中：缺血性卒中多由于術(shù)中血管壁斑塊脫落 或?qū)Ч鼙谏系难ㄐ纬啥霈F(xiàn)腦栓塞，少部分由于氣栓造 成。預(yù)防包括：穿刺成功后全身肝素化，可有效預(yù)防導(dǎo)管壁 上血栓形成；依次進(jìn)行主動脈弓，弓上大血管及其二級或三 級分支的超選擇性造影。一旦發(fā)現(xiàn)血管壁上有斑塊形成的可 能，禁止導(dǎo)管或?qū)Ыz超越這些部位，可有效預(yù)防斑塊脫落； 嚴(yán)防管道中空氣的存在，可有效預(yù)防氣栓的發(fā)生。血栓形成 時(shí)溶栓有效，斑塊脫落則無有效的處理方法，但有時(shí)兩者很 難鑒別。氣栓形成高壓氧治療效果極佳且恢復(fù)較快。 3. 腹股溝血腫、 假

10、性動脈瘤： 原因多見于反復(fù)動脈穿刺， 穿刺時(shí)穿透股動脈后壁或同時(shí)累及股動脈分支，股動脈穿刺 后的壓迫不當(dāng)；少數(shù)患者術(shù)前凝血指標(biāo)正常，但術(shù)后壓迫血 管時(shí)出現(xiàn)凝血困難；術(shù)后壓迫時(shí)間過短或穿刺側(cè)下肢過早負(fù) 重。發(fā)生腹股溝假性動脈瘤可局部壓迫或在超聲指導(dǎo)下局部 按壓；對于經(jīng)壓迫治療無效的患者，在有經(jīng)驗(yàn)的單位采用超 聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射促凝物質(zhì)如凝血酶。如果上述方法仍 不能解決問題，及時(shí)請外科行手術(shù)治療。 4. 后腹膜血腫：后腹膜血腫發(fā)生的原因包括：穿刺點(diǎn)過 高或?qū)Ч?、?dǎo)絲損傷髂動脈。穿刺點(diǎn)過高可造成穿刺時(shí)因股 動脈后壁穿透而血液進(jìn)入腹腔，同時(shí)因血管后壁缺少堅(jiān)韌組 織支持而無法進(jìn)行有效的壓迫；導(dǎo)管或?qū)Ыz

11、損傷髂動脈，特 別是髂動脈本身已有嚴(yán)重病變?nèi)鐕?yán)重的動脈粥樣硬化或動 脈瘤的存在。懷疑有后腹膜血腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)請外科會診 5. 股動脈或髂動脈血管夾層形成：多由于穿刺針或?qū)?管、導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，這種情況因內(nèi)膜破口位 于血管夾層的遠(yuǎn)心段，而血管夾層位于近心段，如沒有導(dǎo)管 的持續(xù)刺激，血管夾層不易繼續(xù)擴(kuò)大，一般數(shù)小時(shí)或數(shù)天后 可自行愈合。但如血管夾層延伸太深可能會累及對側(cè)大血管 供血。這時(shí)應(yīng)及時(shí)行局部血管造影，必要時(shí)請外科協(xié)助處理 6. 迷走神經(jīng)反射：多見于拔除血管鞘時(shí)及拔鞘后加壓包 扎時(shí)，主要表現(xiàn)為血壓下降，心率下降，患者可有冷汗、蒼 白、四肢濕冷等休克表現(xiàn)。特別在高齡、心臟功能不健全者

12、 嚴(yán)重時(shí)可危及生命。靜脈推注阿托品為首選方法，同時(shí)可適 當(dāng)補(bǔ)充血容量 7. 皮質(zhì)盲：有多個(gè)病例報(bào)道在腦血管造影結(jié)束后出現(xiàn)皮 質(zhì)盲，數(shù)小時(shí)或數(shù)天后完全恢復(fù)，機(jī)制目前不完全清楚，推 測可能與造影劑的濃度及劑量，以及導(dǎo)管刺激后血管痙攣有 關(guān)。腦血管造影后的皮質(zhì)盲無特效處理，可復(fù)查頭顱影像學(xué) 檢查排除后循環(huán)供血區(qū)栓塞， 可適當(dāng)補(bǔ)液， 促進(jìn)造影劑排泄， 同時(shí)給予血管解痙藥物 推薦意見：實(shí)施 DSA 僉查前，應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行適當(dāng)篩選，充 分評估檢查的風(fēng)險(xiǎn)和必要性， 必要時(shí)可先行無創(chuàng)檢查 （I 級推 薦） 頸動脈狹窄的血管內(nèi)介入治療 研究表明，約 1/4 的卒中歸因于頸內(nèi)動脈頸段狹窄和閉 塞引起的缺血性事件。

13、已有多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)了頸內(nèi)動 脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotidendarterectomy , CEA)能降低癥狀性 ( 中重度狹窄 50%)和非癥狀性 ( 狹窄 60%)頸動脈狹窄患者 的卒中風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著導(dǎo)管內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和腦保護(hù)技術(shù) 的 應(yīng) 用 ， 頸 動 脈 球 囊 擴(kuò) 張 和 支 架 血 管 成 形 術(shù) (carotidarterystenting , CAS)正在成為替代 CEA 的治療方 法。本指南以頸動脈粥樣硬化性狹窄的介入治療為主，也涉 及放射性狹窄和頸動脈夾層等的介入治療。 一、動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄的評估 1. 癥狀和體征的評估：全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括心臟 和頸動脈

14、雜音的聽診、眼底鏡視網(wǎng)膜血栓的檢測均非常重 要。美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能評分 (NIHSS) 用于測評神 經(jīng)系統(tǒng)功能缺失，根據(jù)分值可大致判斷卒中患者的預(yù)后?；?者的臨床表現(xiàn)和陽性體征必須要與神經(jīng)血管影像學(xué)資料聯(lián) 系，以明確其產(chǎn)生的原因是否源于同側(cè)的頸動脈病變，此為 定義癥狀性頸動脈狹窄或閉塞的關(guān)鍵 2. 影像學(xué)評估：頸動脈超聲、 MRA 和 CTA 常常用于絕大 部分頸動脈病變患者初級評估，包括病變性質(zhì)和狹窄的程 度。北美癥狀性頸動脈切除試驗(yàn) (NASCET、歐洲頸動脈外科 手術(shù)試驗(yàn)一般(ECST)均采用有創(chuàng)的血管造影檢查評估頸動 脈狹窄程度。在有些情況下，血管超聲和 CTA 等無創(chuàng)方法可

15、用于評估頸動脈病變，并幫助血管內(nèi)重建手術(shù)的制定，但目 前在我國尚不能代替 DSA 的作用。頸動脈狹窄的計(jì)算方法一 般參考NASCE法 近期文獻(xiàn)提出了若干項(xiàng)意在對患者在 CAS 術(shù)前進(jìn)行綜合評估 的評分方法，其中 Siena 評分用以評估患者的圍手術(shù)期并發(fā) 癥風(fēng)險(xiǎn)，而 NCDF 評分以及 Hoke 等提出的多元評分與 CAS 術(shù) 后患者的長期預(yù)后相關(guān)，其具體臨床應(yīng)用價(jià)值，尤其在我國 人群中的應(yīng)用價(jià)值尚需進(jìn)一步明確。 二、 動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄病變的內(nèi)科治療 參考中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防 指南 2014 三、 頸動脈成形和支架置入術(shù)的循證依據(jù) 頸動脈重建的主要目標(biāo)是預(yù)防卒中。

16、頸動脈狹窄所致的 卒中大部分歸因于栓塞和血栓形成，小部分歸因于低灌注。 因此對頸動脈狹窄的患者應(yīng)著重關(guān)注的是降低血栓脫落的 風(fēng)險(xiǎn)和防止動脈粥樣硬化部位血栓形成。目前治療頸動脈狹 窄的方法有藥物治療、外科治療和血管內(nèi)介入治療。 頸動脈血管內(nèi)治療與手術(shù)治療的比較是既往 20 年內(nèi)的主要 爭議點(diǎn)。手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者有保護(hù)裝置支架血管成形術(shù)試驗(yàn) (SAPPHIRE)證實(shí)了在癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄率 50%無癥狀頸 內(nèi)動脈狹窄率80%且至少存在 1 個(gè) CEA 治療的高危因素患 者中，CAS 并不劣于 CEA 而其后的支架血管成形術(shù)與頸內(nèi) 動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對比研究叫 (SPACE)、國際頸動脈支架研究 (ICSS

17、) 、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對比血管成形術(shù)在癥狀性嚴(yán)重 頸動脈狹窄中的研究 (EVA-3S) 這三項(xiàng)大型多中心隨機(jī)對照 研究均未能證明 CAS 的治療效果不劣于 CEA 在薈萃分析中， CAS 組的卒中和死亡發(fā)生率在隨機(jī)化后的 120d 內(nèi)為 8.9%， 顯著高于 CEA 組的 5.8%。但在長期預(yù)防效果方面， 新近發(fā)表 的 ICSS 的 5 年隨訪結(jié)果指出， CAS(6.5%)與 CEA(6.4%)組長 期累積死亡及致殘性卒中風(fēng)險(xiǎn)差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 頸動脈血管手術(shù)成形與支架治療的對比研究 (CREST)采用了 更為嚴(yán)格的操作者資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，自 2005 年至 2008 年在北 美 117 個(gè)

18、中 心 入 組 了 2502 例 標(biāo) 準(zhǔn) 手 術(shù) 風(fēng) 險(xiǎn) (standardsurgicalrisk) 的患者，在 CAS 組中，卒中的發(fā)生 率(4.1%0.6%)高于 CEA(2.3%-4-0.4%) ，但圍手術(shù)期心肌梗 死 的 發(fā) 生 率 CAS 組 相 對 較 低 ( 分 別 為 1.1%0.3% 、 2.3%0.4%)。綜合而言，無論是癥狀性或是非癥狀性頸動 脈狹窄，其主要終點(diǎn)事件 (圍手術(shù)期卒中，心肌梗死及 4 年 內(nèi) 責(zé) 任 血 管 同 側(cè) 卒 中 ) 差 異 無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 (CAS 組 7.2% 0.8%, CEA 組 6.8% 0.8%, P=0.51)。就健康相關(guān)生

19、 活質(zhì)量(HRQOL 而言，由于 CAS 的創(chuàng)傷更小，短期內(nèi) CAS 獲 益更多；隨訪時(shí)間愈長，兩組患者生活質(zhì)量愈趨向一致，成 本效益分析未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在其后的亞組分析中 證實(shí)，年齡較小的患者(小于 70 歲)更適合行 CAS 治療，而 70 歲以上患者適用 CEA。 值得注意的是，CEA 在美國和歐洲已經(jīng)有 50 多年的發(fā)展 歷史，而在一些發(fā)展中國家尤其是中國，雖然近年來重視程 度有所提高，但其臨床應(yīng)用仍較為局限，能開展 CEA 手術(shù)的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生數(shù)量不多。相比之下，能夠熟練開展 CAS 的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生相對較多，而且有更多的臨床醫(yī)生在接受這 方面的培訓(xùn)。因此，CAS 作為

20、CEA 的有效的替代方法，對于 中國患者尤其具有重要意義。 另外，近期多項(xiàng)臨床研究提示，頸動脈不穩(wěn)定斑塊和狹 窄率一樣是缺血性卒中的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，但目前隨機(jī)對照研 究較少關(guān)注基于斑塊穩(wěn)定性評估的血管內(nèi)治療。隨著近期高 分辨率磁共振、光學(xué)相干斷層掃描 （OCT）以及頸動脈血管內(nèi) 超聲等技術(shù)手段的不斷進(jìn)展，這一領(lǐng)域值得更深入的探討 CAS 圍手術(shù)期處理和并發(fā)癥防治 CAS 術(shù)前應(yīng)予抗血小板，術(shù)中給予抗凝?；颊咧辽僭谑?術(shù)前 24h 服用阿司匹林 （100300mg） 和氯吡格雷（75 300mg） ,但最好是在 CAS 術(shù)前 4d 即開始服用。CAS 術(shù)前和術(shù) 后需進(jìn)行系統(tǒng)的神經(jīng)功能評估。在手術(shù)過

21、程中，可根據(jù)患者 情況給予鎮(zhèn)靜藥物。另外，需常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征和血 氧飽和度。一般通過股動脈置鞘。整個(gè)手術(shù)過程應(yīng)進(jìn)行全身 肝素化 （ 肝素 70U/kg） 。腦保護(hù)裝置可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥， 因此，目前多數(shù)研究者主張?jiān)?CAS 術(shù)中盡可能使用腦保護(hù)裝 術(shù)后根據(jù)患者的情況進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，觀察穿刺部位 和神經(jīng)功能狀態(tài)，在能夠耐受的情況下，術(shù)后阿司匹林需終 身服用，聯(lián)用氯吡格雷最少 3 個(gè)月 圍手術(shù)期常見并發(fā)癥包括腦栓塞，血栓形成，顱內(nèi)出血 和高灌注綜合征等。如果患者術(shù)中出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損 表現(xiàn)，應(yīng)暫停原定的介入治療，查明原因，根據(jù)情況進(jìn)行積 極處理。一般可采取腦血管造影，明確是否存在血管

22、痙攣、 血管閉塞或顱內(nèi)出血等。當(dāng)發(fā)現(xiàn)大血管急性閉塞時(shí)，如果條 件允許可進(jìn)行溶栓治療或取栓治療。高灌注綜合征和顱內(nèi)出 血可在 CAS 術(shù)后幾小時(shí)或數(shù)天發(fā)生。血壓控制欠佳和雙側(cè)重 度狹窄時(shí)治療會增加高灌注綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。高灌注綜合征發(fā) 生后，控制血壓、防治過高顱內(nèi)壓和進(jìn)行對癥處理是有益的 方法 CAS 適應(yīng)證和禁忌證 CAS 適應(yīng)證： (1) 年齡18 歲； (2) 癥狀性狹窄 50%，非癥狀性狹窄 70%； (3) 知情同意。 CAS 相對禁忌證： (1) 3 個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血； (2) 血管迂曲或變異，導(dǎo)管或支架等輸送系統(tǒng)難以通過； (3) 血管病變廣泛或狹窄范圍過大； (4) 血管炎性狹窄，廣

23、泛血管結(jié)構(gòu)異常； (5) 血管損傷部位血栓或嚴(yán)重鈣化； (6) 昏迷或神經(jīng)功能受損嚴(yán)重 CAS 禁忌證： (1) 伴有顱內(nèi)動脈瘤，且不能提前或同時(shí)處理者； (2) 2 周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或較大范圍腦梗死； (3) 胃腸道疾病伴有活動性出血； (4) 不能控制的高血壓； (5) 對肝素、阿司匹林或其他抗血小板藥物有禁忌者； (6) 對所用的造影劑、材料或器材過敏； (7) 有嚴(yán)重心、肝、腎及肺疾??； (8) 穿刺部位或全身有未能控制的感染。 推薦意見： (1) 對癥狀性頸動脈狹窄 70%一 99%的患者，可考慮行 CEA 或 CAS 治療(I 級推薦，A 級證據(jù))。 (2) 對癥狀性頸動脈狹窄

24、50%- 69%的患者， 同樣可考慮 行 CEA或 CAS 治療(I 級推薦，B 級證據(jù))。 (3) 對于大范圍腦梗死患者實(shí)施血管內(nèi)干預(yù)時(shí)，可在 2 周后實(shí)行 CEA 或 CAS 治療。對于 TIA、小卒中、非致殘性卒 中，2周內(nèi)行手術(shù)或血管內(nèi)處理對預(yù)防卒中再發(fā)更有利 (級 推薦， B 級證據(jù) ) 。 (4) 對非癥狀性頸動脈狹窄 370%的患者，在充分評估患 者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益比的情況下， 且在圍手術(shù)期致殘或致死 率能夠控制在 3%以下時(shí)， 可以考慮行 CAS 或 CEA 治療(II 級 推薦， C 級證據(jù))。 (5) 行 CAS 治療的患者，術(shù)前應(yīng)給予氯毗格雷和阿司匹 林聯(lián)合治療，術(shù)后兩者

25、聯(lián)用至少 3 個(gè)月 (1I 級推薦， C 級證 據(jù))。 (6) 其他二級預(yù)防方法參見 中國缺血性腦卒中和短暫 性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南 2014) 。 (7) CAS 應(yīng)由能將圍手術(shù)期致殘或致死率控制在 6%以下 的手術(shù)者或機(jī)構(gòu)實(shí)施(級推薦，B 級證據(jù))。 顱外段椎動脈狹窄的介入治療 缺血性卒中近 1/4 發(fā)生在椎 . 基底動脈系統(tǒng)，椎基底動 脈系統(tǒng)發(fā)生的動脈粥樣硬化是導(dǎo)致后循環(huán)卒中的主要原因 之一。 顱外腦血管狹窄的患者中， 25%一 40%發(fā)生在椎動脈顱 外段。 對于癥狀性椎動脈狹窄患者， 有相當(dāng)一部分患者雖然 經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)治療后癥狀仍無顯著緩解。由于藥物治療及外科手 術(shù)治療的局限性，結(jié)合血管

26、成形術(shù)及支架置入術(shù)在冠狀動脈 粥樣硬化性疾病中的廣泛運(yùn)用，椎動脈狹窄血管成形術(shù)及支 架置入術(shù)正在成為研究的一個(gè)熱點(diǎn)。 、椎動脈狹窄評估 顱內(nèi)外血管病變檢查有助于了解卒中的發(fā)病機(jī)制、病因 和治療方案的選擇。 常用檢查包括頸部血管超聲、 TCD、MRA、 CTA 和 DSA 等。頸部血管超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特 別是狹窄和斑塊很有幫助； TCD 可用于顱內(nèi)血流、微栓子和 治療效果的監(jiān)測，但其檢測的結(jié)果受操作技術(shù)和骨窗的影響 較大。MRA 和 CTA 可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。 以 DSA 為參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA 檢測椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特 異度為70%一 100% MRA 可顯示

27、大血管近端閉塞或狹窄，但 對遠(yuǎn)端或分支顯影不清。 CTA 能夠提供相對較多的遠(yuǎn)端血管 信息，但缺乏完整、動態(tài)的血管觀察。 在診斷椎動脈病變時(shí) DSA 的準(zhǔn)確性最高，是診斷血管病 變的金標(biāo)準(zhǔn)。但存在有創(chuàng)性和具備一定風(fēng)險(xiǎn)陛是其主要缺 點(diǎn)。診斷陛造影檢查有助于明確病變血管部位、直徑、病變 長度、偏心率、病變血管及其鄰近血管發(fā)出的分支或穿支動 脈、后交通動脈和頸外動脈一椎動脈側(cè)支血管是否存在。應(yīng) 從多個(gè)角度全面評價(jià)椎一基底動脈顱內(nèi)外段的情況。必要時(shí) 對后循環(huán)血流儲備情況進(jìn)行評估。 二、椎動脈狹窄介入治療的循證依據(jù) CAVATAS 是目前唯一對顱外段椎動脈介入治療效果與藥 物治療進(jìn)行比較的前瞻性、多中心

28、隨機(jī)對照研究。其中一個(gè) 亞組分析比較了癥狀性椎動脈狹窄血管內(nèi)治療與藥物治療 的遠(yuǎn)期療效。人組的 16 例癥狀性椎動脈狹窄患者隨機(jī)分為 血管內(nèi)治療組和最優(yōu)化的藥物治療組。血管內(nèi)治療手術(shù)成功 率為 100%，其中 2 例術(shù)后出現(xiàn) TIA ， 30d 內(nèi)無干預(yù)血管區(qū)域 的卒中或死亡。 在平均隨訪時(shí)間 4.7 年內(nèi)，兩組均未發(fā)生椎 . 基底動脈卒中，但兩組各有 3 例患者死于心肌梗死或頸動脈 系統(tǒng)卒中。該研究認(rèn)為，椎動脈狹窄患者在隨訪過程中發(fā)生 心肌梗死或前循環(huán)卒中的幾率大于再發(fā)后循環(huán)卒中，血管內(nèi) 治療并不優(yōu)于藥物治療。 在此之后，有數(shù)量較多的非隨機(jī)對照研究探索癥狀性椎 動脈狹窄的支架治療。近期的一項(xiàng)

29、系統(tǒng)綜述總結(jié)了 27 項(xiàng)類 似研究，總?cè)私M患者 980 例。支架置入成功率達(dá) 99%，圍手 術(shù)期卒中及 TIA 發(fā)生率僅為 1.2%和 0.9%。在術(shù)后平均 21 個(gè) 月的隨訪時(shí)間內(nèi)，卒中及 TIA 的發(fā)生率也低至 1.3%和 6.5%。 在另一項(xiàng)基于前瞻性數(shù)據(jù)庫的隨訪研究中，對 114 例癥狀性 椎動脈支架置入術(shù)患者的 1 年隨訪發(fā)現(xiàn)，再發(fā)椎動脈系統(tǒng)卒 中的概率為 2%。 椎動脈支架的再狹窄比例相對頸動脈高，但大多為無癥 狀性。目前研究較多的藥物洗脫支架能降低再狹窄率，其長 期療效仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。 最近另一項(xiàng)針對椎動脈支架置入手術(shù)的口期隨機(jī)對照 研究結(jié)果發(fā)表。椎動脈支架試驗(yàn) (VAST)舊引

30、計(jì)劃納入近 6 個(gè) 月內(nèi)發(fā)病的動脈粥樣硬化性癥狀性椎動脈 ( 顱內(nèi) +顱外 )50% 以上狹窄患者 180 例，隨機(jī)分為藥物治療組及藥物治療 +支 架治療組。該試驗(yàn)在完成人組 115 例患者后，因支架治療組 圍手術(shù)期 1 例嚴(yán)重并發(fā)癥而被倫理委員會終止。對已人組的 患者進(jìn)行意向性分析顯示， 支架治療組 30d 復(fù)合終點(diǎn)事件 （血 管相關(guān)死亡、心肌梗死以及任意血管供血區(qū)缺血性梗死 ） 與 藥物治療組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （ 支架治療組 5%，藥物治療 組 2%） 。 在 3 年的隨訪時(shí)間內(nèi)， 支架治療組仍未能體現(xiàn)出療 效優(yōu)勢 （ 原狹窄血管供血區(qū)卒中發(fā)生率支架治療組 12%、藥物 治療組 7%，復(fù)

31、合終點(diǎn)事件支架治療組 19%、藥物治療組 17%）。 在完成治療 1 年后， 9%的支架治療組患者出現(xiàn)原狹窄動脈閉 塞，而藥物治療組閉塞發(fā)生率為 6%。 VAST 研究雖因提前終止而未達(dá)到統(tǒng)計(jì)把握度， 但作為目 前椎動脈介入治療領(lǐng)域最高質(zhì)量的對照研究，其結(jié)果對設(shè)計(jì) 和規(guī)劃后繼研究仍具有巨大的參考意義，對權(quán)衡具體患者的 手術(shù)適應(yīng)證也具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。結(jié)合目前正在進(jìn)行的另 一項(xiàng)對比椎動脈支架治療與藥物治療效果的大樣本隨機(jī)對 照研究，VAST 有望得出更加明確的結(jié)論。 三、動脈粥樣硬化性椎動脈病變介入治療的圍手術(shù)期處理 對于雙側(cè)椎動脈均有嚴(yán)重狹窄患者，應(yīng)優(yōu)先治療優(yōu)勢側(cè) 或有癥狀側(cè)。椎動脈慢性閉塞病

32、變的介入治療目前也沒有循 證依據(jù)，因此僅限于臨床研究中。 椎動脈狹窄患者實(shí)施血管內(nèi)介入治療術(shù)前 35d 應(yīng)開始 口服阿司匹林 （100 300mg/d） 和氯吡格雷 （75mg/d） 。如患者 需行急診介入，則應(yīng) FI 服負(fù)荷劑量抗血小板藥物 （ 阿司匹林 300mg和氯吡格雷 300mg）。椎動脈起始處病變常累及鎖骨下 動脈，支架近端應(yīng)延伸至鎖骨下動脈內(nèi) 2mm 左右。若支架僅 覆蓋椎動脈邊緣或未能完全覆蓋病變，會增加再狹窄的發(fā)生 率；若支架伸入鎖骨下動脈過多， 易導(dǎo)致紅細(xì)胞機(jī)械性破壞。 術(shù)后應(yīng)口服氯吡格雷至少 3 個(gè)月，終身服用阿司匹林。并發(fā) 癥的處理同 CAS。 顱外椎動脈狹窄介入治療的

33、適應(yīng)證和禁忌證 參考 CAS 部分 推薦意見： （1） 癥狀性椎動脈顱外段動脈狹窄 50%的患者，若藥物 治療無效，可考慮血管內(nèi)治療 （級推薦，C 級證據(jù)）。 （2） 非癥狀性椎動脈顱外段高度狹窄 170%患者， 若狹窄 進(jìn)行性加重，可考慮血管內(nèi)介入治療（級推薦，C 級證據(jù)）。 （3） 非癥狀性椎動脈顱外段高度狹窄 70%患者，若伴有 對側(cè)椎動脈先天發(fā)育不良或缺如，可考慮血管內(nèi)介入治療 （級推薦，C 級證據(jù)）。 （4） 癥狀性鎖骨下動脈狹窄 50%患者， 若藥物治療無效， 可考慮血管內(nèi)治療（級推薦，C 級證據(jù)）。 （5） 行椎動脈和鎖骨下動脈狹窄介入治療的患者，應(yīng)給 予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治

34、療，術(shù)后兩者聯(lián)用至少維持 3 個(gè)月（II 級推薦）。 (6) 椎動脈和鎖骨下動脈狹窄的介入治療，應(yīng)在能將圍 手術(shù)期并發(fā)癥控制在較低水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展 (H級推薦) 顱內(nèi)動脈狹窄的血管內(nèi)治療 在全球范圍內(nèi)，顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄是缺血陛卒中 最常見的原因之一。 研究表明， 在白種人中 8%-10%的缺血性 卒中是由顱內(nèi)動脈粥樣硬化病變引起，而在中國和其他亞洲 人群，可能有超過 30%的缺血性卒中是由顱內(nèi)動脈粥樣硬化 性病變引起。目前強(qiáng)化藥物治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化雖有一定 效果，但尚欠滿意。 一、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性病變的臨床評估 患者在接受血管內(nèi)治療前需要進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床評估。詳 細(xì)記錄和評價(jià)患者的腦

35、血管危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥和介入前的神 經(jīng)功能狀態(tài)。腦血管危險(xiǎn)因素既包括年齡、性別、吸煙、高 血壓病、糖尿病和血脂異常等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，也包括 C 反應(yīng) 蛋白和血同型半胱氨酸水平。心、肺、腎等重要器官的評估 也很重要，因?yàn)樗鼈冇绊懷軆?nèi)介入治療的臨床結(jié)果。另外 介入前后近期和遠(yuǎn)期療效需要接受過專門培訓(xùn)的有資質(zhì)的 醫(yī)師進(jìn)行量表評估，這些量表包括 Barthel 指數(shù)， mRS 和 NIHSS 等。評估患者的體征和臨床表現(xiàn)并推測與責(zé)任血管之 間的關(guān)系，排除可以采用其他治療方式的可能疾病，比如血 管炎或者煙霧病。 二、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性病變的影像學(xué)評估 1. 血管評估：對顱內(nèi)動脈慢性狹窄或閉塞病變，最好完

36、成對比增強(qiáng) MRA CTA 或 DSA 評估，狹窄程度的測定以及側(cè) 支循環(huán)的評估方面 DSA 或 CTA 具有更高的準(zhǔn)確性，其中 DSA 優(yōu)于 CTA 可獲得動態(tài)且更為準(zhǔn)確的多角度視圖。 Willis 環(huán) 以內(nèi)的血管，可采用 CTA 或 DSA 評估，雖然目前 MRA 勺準(zhǔn)確 性稍差，但可作為篩查方法；對于 Willis 環(huán)以外的血管， 最好采用 DSA評估。 2. 顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄程度的測量：準(zhǔn)確測量顱內(nèi) 動脈粥樣硬化狹窄病變的長度和原有血管直徑對血管成形 術(shù)時(shí)球囊或支架的選擇至關(guān)重要。所采用的球囊長度和直徑 也要根據(jù)狹窄程度、長度以及狹窄鄰近部位正常參考管徑來 選擇。由于顱內(nèi)動脈本身

37、固有的解剖結(jié)構(gòu)，用于計(jì)算顱外動 脈狹窄程度的方法不適合于顱內(nèi)血管。顱內(nèi)動脈更加迂曲、 更纖細(xì)，并具有更多分支。 WASID 研究舊釗創(chuàng)立了一套可靠 的方法用于測量顱內(nèi)動脈的狹窄程度。 3. 顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄范圍和程度的評估： Moil 等 提出了一套顱內(nèi)動脈造影分類系統(tǒng)來預(yù)測單純球囊腦血管 成形術(shù)的臨床預(yù)后，在 DSA 下根據(jù)病變長度和幾何形態(tài)學(xué)分 為以下3 種類型：MoilA 病變是指短的（ 5mm 同心圓或適度 偏心的非閉塞病變； MoriB 病變是指管狀 （長度為 510mm） 的極度偏心的適度成角病變； MoriC 病變指的是彌漫的 （ 長 度 10him） 極度成角的近端部分迂

38、曲病變。病變越復(fù)雜，近 期和遠(yuǎn)期預(yù)后就越差。盡管這種分類原先是為單純球囊成形 術(shù)而提出，但目前也已廣泛應(yīng)用于支架成形術(shù)病變的描述。 三、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的內(nèi)科治療 參考中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防 指南 2014 四、顱內(nèi)動脈狹窄血管內(nèi)治療的循證依據(jù) 盡管既往部分研究，如有癥狀的椎動脈和顱內(nèi)動脈粥樣 硬化病變的支架成形術(shù)（SSYLVIA）以及 Wingspan 研究提出了 在癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者中進(jìn)行血管內(nèi)操作 具有一定的安全性和可行性，但目前已發(fā)表的兩項(xiàng)大樣本多 中心隨機(jī)對照研究卻均得出相反的結(jié)果。 SAMMPRIS 研究川 1 納入了近 30d 內(nèi)發(fā)生缺血性卒中或 TIA 的顱內(nèi)主要?jiǎng)用} 70%-99%狹窄的患者，隨機(jī)分為強(qiáng)化藥 物治療組以及強(qiáng)化藥物治療 +Wingspan 支架治療組。強(qiáng)化藥 物治療包括入組 90d 內(nèi)給予阿司匹林 325mg/d、氯吡格雷 75mg/d，以及嚴(yán)格的血壓、血脂等危險(xiǎn)因素控制和生活習(xí)慣 的優(yōu)化。這一研究在納入 451 例患者后由于支架治療組 30d 較高的卒中和死亡發(fā)生率而被終止 （強(qiáng)化藥物治療組 5.8%， 支架治療組 14.7%， P=0.002） 30d 主要終點(diǎn)事件發(fā)生率支架治療組顯著高于強(qiáng)化藥物 治療組 ( 分別為 16.0%、4.3%) ，1 年主要終點(diǎn)事