原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)急性腎衰的發(fā)病機(jī)理及治療

1、高血壓與腎損害高血壓與腎損害 腎臟是調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡的重要臟器并具有多種內(nèi)分泌腎臟是調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡的重要臟器并具有多種內(nèi)分泌功能，與高血壓的關(guān)系十分密切。功能，與高血壓的關(guān)系十分密切。 體內(nèi)的多種內(nèi)分泌激素、血管活性物質(zhì)和交感神經(jīng)系統(tǒng)均體內(nèi)的多種內(nèi)分泌激素、血管活性物質(zhì)和交感神經(jīng)系統(tǒng)均可直接調(diào)節(jié)腎臟對水和鈉鹽的排泄、或可通過調(diào)節(jié)腎內(nèi)血流可直接調(diào)節(jié)腎臟對水和鈉鹽的排泄、或可通過調(diào)節(jié)腎內(nèi)血流動力學(xué)而間接影響鈉鹽的平衡，因此，高血壓既可以是腎臟動力學(xué)而間接影響鈉鹽的平衡，因此，高血壓既可以是腎臟疾病的病因，也可以是腎臟疾病的后果。疾病的病因，也可以是腎臟疾病的后果。 各種原因?qū)е碌墓δ苄阅I單位

2、喪失均可引起高血壓各種原因?qū)е碌墓δ苄阅I單位喪失均可引起高血壓, 并使并使之持續(xù)存在，而高血壓所致的血液動力學(xué)紊亂還會進(jìn)一步加之持續(xù)存在，而高血壓所致的血液動力學(xué)紊亂還會進(jìn)一步加重腎臟損害。重腎臟損害。 在各種腎臟疾病中，腎實(shí)質(zhì)疾病是臨床上繼發(fā)性高血壓最在各種腎臟疾病中，腎實(shí)質(zhì)疾病是臨床上繼發(fā)性高血壓最常見的原因之一。常見的原因之一。 高血壓既是腎臟疾病的一種原因，也是其重要并高血壓既是腎臟疾病的一種原因，也是其重要并發(fā)癥之一。發(fā)癥之一。 高血壓對腎臟的損害發(fā)生率高血壓對腎臟的損害發(fā)生率原發(fā)性高血壓引起的原發(fā)性高血壓引起的ESRD僅次于原發(fā)性腎小球僅次于原發(fā)性腎小球腎炎和糖尿病腎病（腎炎和糖尿

3、病腎病（DN)。內(nèi)內(nèi) 容容l1.高血壓的流行病學(xué)調(diào)查高血壓的流行病學(xué)調(diào)查l高血壓與腎臟高血壓與腎臟l高血壓對腎臟的危害高血壓對腎臟的危害 腎臟損害對高血壓的影響腎臟損害對高血壓的影響l高血壓與腎臟疾病的臨床治療對策高血壓與腎臟疾病的臨床治療對策 降低血壓對腎臟的保護(hù)作用降低血壓對腎臟的保護(hù)作用 腎臟疾病的降壓治療腎臟疾病的降壓治療世界各國高血壓發(fā)病世界各國高血壓發(fā)病率率202023.523.527.727.736.736.745.345.3252514.114.111.2611.260 010102020303040405050歐美成人歐美成人美國男性美國男性前聯(lián)邦德國前聯(lián)邦德國原蘇聯(lián)原蘇聯(lián)芬

4、蘭芬蘭日本日本新加坡新加坡中國中國我國高血壓病發(fā)病率我國高血壓病發(fā)病率5.115.117.737.7311.2611.260 02 24 46 68 810101212195519551980198019911991發(fā)發(fā)病病率率腎臟病中高血壓的發(fā)生腎臟病中高血壓的發(fā)生率率Ridao等對等對1921例不同腎病患者高血壓發(fā)病例不同腎病患者高血壓發(fā)病率的調(diào)查：率的調(diào)查：高血壓總發(fā)病率：高血壓總發(fā)病率：60.5 腎血管性疾?。耗I血管性疾?。?3 糖尿病腎病：糖尿病腎?。?7 多囊腎：多囊腎：74 慢性腎盂腎炎：慢性腎盂腎炎：63 腎小球腎炎：腎小球腎炎：54 Nephrol Dial Transpla

5、nt 2001:16 Suppl 1:70-73 Ridao等對等對1921例不同腎病患者高血壓發(fā)病率例不同腎病患者高血壓發(fā)病率 的調(diào)查：的調(diào)查： 高血壓的發(fā)生情況：高血壓的發(fā)生情況： 腎功能不全者：腎功能不全者：80 腎功能正常者：腎功能正常者：43 Nephrol Dial Transplant 2001:16 Suppl 1:70-73腎臟病中高血壓的發(fā)生腎臟病中高血壓的發(fā)生率率 腎實(shí)質(zhì)疾病：腎實(shí)質(zhì)疾?。?高血壓（成人）高血壓（成人） 2/3 高血壓（兒童）高血壓（兒童） 微小病變：微小病變：1367 局灶節(jié)段腎小球硬化：局灶節(jié)段腎小球硬化：1/3 膜性腎病：膜性腎?。?355 膜增生性

6、腎炎：膜增生性腎炎：1/41/3 IgA腎?。耗I?。?惡性高血壓惡性高血壓 Brenner BM. The Kidney. 6th edition 血壓水平分類血壓水平分類: JNC-正常 120 和130mmHg），伴有機(jī)體小動脈廣泛性急性），伴有機(jī)體小動脈廣泛性急性損傷為特征的一組臨床綜合癥。常發(fā)生在任損傷為特征的一組臨床綜合癥。常發(fā)生在任何原因所致高血壓的基礎(chǔ)之上并與原有高血何原因所致高血壓的基礎(chǔ)之上并與原有高血壓的嚴(yán)重程度有關(guān)，惡性高血壓時(shí)腎素血管壓的嚴(yán)重程度有關(guān)，惡性高血壓時(shí)腎素血管緊張素被過度激活，血壓急劇升高時(shí)小血管緊張素被過度激活，血壓急劇升高時(shí)小血管部分節(jié)段發(fā)生自動調(diào)節(jié)性痙攣

7、，其他部位被部分節(jié)段發(fā)生自動調(diào)節(jié)性痙攣，其他部位被過渡牽拉和擴(kuò)張，血管內(nèi)皮受損，血漿蛋白過渡牽拉和擴(kuò)張，血管內(nèi)皮受損，血漿蛋白和纖維蛋白原在血管壁沉積。和纖維蛋白原在血管壁沉積。 血管發(fā)生纖維素樣壞死和內(nèi)膜增生，是惡性血管發(fā)生纖維素樣壞死和內(nèi)膜增生，是惡性高血壓的特點(diǎn)。高血壓的特點(diǎn)。 肌內(nèi)膜增生導(dǎo)致腎功能逐漸減退，而纖維素肌內(nèi)膜增生導(dǎo)致腎功能逐漸減退，而纖維素樣壞死會使腎功能迅速惡化。樣壞死會使腎功能迅速惡化。 惡性高血壓的發(fā)生機(jī)制惡性高血壓的發(fā)生機(jī)制 總之，總之，MHPT高血壓對血管壁的機(jī)械性壓力高血壓對血管壁的機(jī)械性壓力和和RAS系統(tǒng)的活化是系統(tǒng)的活化是MHPT發(fā)生的最關(guān)鍵的發(fā)生的最關(guān)鍵的

8、兩個(gè)因素。某些促發(fā)因素（如壓力性利尿、兩個(gè)因素。某些促發(fā)因素（如壓力性利尿、遺傳因素）可能通過正反饋機(jī)制使血壓急劇遺傳因素）可能通過正反饋機(jī)制使血壓急劇升高，后者進(jìn)一步活化一些促使血壓惡化的升高，后者進(jìn)一步活化一些促使血壓惡化的因素，使血壓進(jìn)一步升高，形成因素，使血壓進(jìn)一步升高，形成MHPT。 惡性腎小動脈硬化病因惡性腎小動脈硬化病因惡性惡性IgA腎炎腎炎 腎動脈狹窄腎動脈狹窄 溶血尿毒癥綜合癥（溶血尿毒癥綜合癥（HUS) SLE 結(jié)節(jié)性多動脈炎（結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN)硬皮?。ㄓ财げ。╬SS) PSV 急性膽固醇栓塞急性膽固醇栓塞 腎小球增生性病變腎小球增生性病變MANS的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)

9、全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)血壓急劇升高血壓急劇升高，舒張壓，舒張壓130mmHg130mmHg眼底眼底 出血出血、滲出滲出（期）期） 視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭水腫（期）期）出現(xiàn)嚴(yán)重出現(xiàn)嚴(yán)重心、腦、腎損害心、腦、腎損害 腎臟表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)蛋白尿蛋白尿（約（約1/31/3病人出現(xiàn)大量蛋白尿）病人出現(xiàn)大量蛋白尿）血尿血尿（約（約1/51/5病人呈肉眼血尿）病人呈肉眼血尿）腎功能迅速壞轉(zhuǎn)腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，常呈，常呈少尿性急性腎衰少尿性急性腎衰 腦血管意外為主要死因腦血管意外為主要死因 原發(fā)性原發(fā)性MHPTMHPT與腎實(shí)質(zhì)性與腎實(shí)質(zhì)性MHPTMHPT鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn) 原發(fā)性原發(fā)性MHPTMHPT腎實(shí)質(zhì)

10、性腎實(shí)質(zhì)性MHPTMHPT尿蛋白定量尿蛋白定量 較少，平均在較少，平均在1g/d。 常較大，甚至常較大，甚至3.5g/d 高血壓家族史高血壓家族史 多數(shù)有多數(shù)有 少數(shù)有少數(shù)有 腎臟病理腎臟病理 MHPT的典型的典型表現(xiàn)為小動脈表現(xiàn)為小動脈纖維素樣壞死纖維素樣壞死和內(nèi)膜的蔥皮和內(nèi)膜的蔥皮樣纖維性增厚樣纖維性增厚 腎實(shí)質(zhì)性疾病病理表腎實(shí)質(zhì)性疾病病理表現(xiàn)伴有小動脈病變管現(xiàn)伴有小動脈病變管壁出現(xiàn)代償性肥厚及壁出現(xiàn)代償性肥厚及細(xì)動脈玻璃變。細(xì)動脈玻璃變。 MANS的治療的治療先靜脈給藥，以迅速降低血壓，保護(hù)靶器官先靜脈給藥，以迅速降低血壓，保護(hù)靶器官 血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥: :硝普鈉、氯甲苯噻嗪硝普鈉、

11、氯甲苯噻嗪 及及受體阻斷劑：受體阻斷劑：柳胺芐心定柳胺芐心定 受體阻斷劑：受體阻斷劑：普萘洛爾普萘洛爾 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：依拉普利依拉普利 前前2 23 3小時(shí)使小時(shí)使MAPMAP下降下降25%25%，或，或DBpDBp下降達(dá)下降達(dá)100100 110mmHg110mmHg，12123636小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)DBpDBp逐步下降達(dá)逐步下降達(dá)90mmHg90mmHg后逐步改為口服降壓藥，后逐步改為口服降壓藥，其中其中ACEI,ARB及及CCB很重要，很重要，需多種藥配伍需多種藥配伍 腎臟受損、水鈉潴留時(shí)，腎臟受損、水鈉潴留時(shí)，加利尿劑加利尿劑協(xié)助降壓協(xié)助降壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓

12、腎實(shí)質(zhì)性高血壓發(fā)病率發(fā)病率 約約5%10%的高血壓為腎實(shí)質(zhì)性高血壓，的高血壓為腎實(shí)質(zhì)性高血壓，在在 繼發(fā)性高血壓中占首位繼發(fā)性高血壓中占首位 70%80% 的增生性腎小球腎炎、多囊腎、的增生性腎小球腎炎、多囊腎、梗阻性腎梗阻性腎 病、糖尿病腎病病人，并發(fā)高血壓病、糖尿病腎病病人，并發(fā)高血壓 80%90% 的慢性腎衰竭病人的慢性腎衰竭病人, 并發(fā)高血壓并發(fā)高血壓多為輕、中度高血壓；少數(shù)為重度高血壓多為輕、中度高血壓；少數(shù)為重度高血壓與原發(fā)性高血壓比較更易發(fā)展成惡性高血壓（約與原發(fā)性高血壓比較更易發(fā)展成惡性高血壓（約 為為2倍）倍） 眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更易發(fā)生眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更易

13、發(fā)生 不但能引起心、腦并發(fā)癥，而且對腎臟本身有嚴(yán)不但能引起心、腦并發(fā)癥，而且對腎臟本身有嚴(yán) 重影響重影響 腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療控制高血壓控制高血壓;有效保護(hù)腎臟有效保護(hù)腎臟血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑(AT1RA)鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑(CCB)其它降血壓藥物其它降血壓藥物缺血性腎臟?。I動脈粥樣硬化）缺血性腎臟病（腎動脈粥樣硬化）定義：定義： 廣義廣義：指腎動脈及其各級分支病變引起的、以腎實(shí)：指腎動脈及其各級分支病變引起的、以腎實(shí)質(zhì)組織缺血為主的腎臟疾病質(zhì)組織缺血為主的腎臟疾病 狹義狹義：腎動脈梗阻引起

14、的腎臟灌流下降造成的：腎動脈梗阻引起的腎臟灌流下降造成的GFR下降，下降，“血管性腎臟疾病血管性腎臟疾病”發(fā)病率：發(fā)病率： 占繼發(fā)性高血壓病的占繼發(fā)性高血壓病的3 60歲以上人群歲以上人群ESRD的首要病因，約占此年齡組的首要病因，約占此年齡組ESRD 的的37 病理生理學(xué)改變病理生理學(xué)改變 1.動脈纖維肌層病變，青年人多見。動脈纖維肌層病變，青年人多見。 2.動脈壁粥樣硬化，老年人多見。動脈壁粥樣硬化，老年人多見。 3.大動脈炎。大動脈炎。共同的病變：腎動脈狹窄和腎臟缺血。共同的病變：腎動脈狹窄和腎臟缺血。動脈粥樣硬化所致腎動脈狹窄主要依靠輔助檢動脈粥樣硬化所致腎動脈狹窄主要依靠輔助檢查查.

15、 腎動脈狹窄臨床依據(jù)：腎動脈狹窄臨床依據(jù)： 1.腹主動脈區(qū)域或腰部聞及血管雜音。腹主動脈區(qū)域或腰部聞及血管雜音。 2.常規(guī)兩聯(lián)或兩聯(lián)以上降壓治療無效。常規(guī)兩聯(lián)或兩聯(lián)以上降壓治療無效。 3.腎功能突然惡化。腎功能突然惡化。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查: 敏感性敏感性 特異性特異性靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影 75 86同位素檢查同位素檢查 68857585外周血管腎素活性外周血管腎素活性508084開搏通試驗(yàn)開搏通試驗(yàn) 6893 95血管超聲血管超聲 90 9095螺旋螺旋CT 90 95血管血管MRI 90-95 95血管減影數(shù)字造影血管減影數(shù)字造影 100 100目的：控制高血壓和保護(hù)腎功能目的：控制

16、高血壓和保護(hù)腎功能v ACEI：有爭議：有爭議; ARB和和CCB: 可應(yīng)用可應(yīng)用 v 腎動脈成形術(shù)：最佳治療方法腎動脈成形術(shù)：最佳治療方法 血管再通術(shù)血管再通術(shù) 血管內(nèi)支架術(shù)血管內(nèi)支架術(shù)v 外科手術(shù)外科手術(shù)內(nèi)內(nèi) 容容 高血壓的流行病學(xué)調(diào)查高血壓的流行病學(xué)調(diào)查 高血壓與腎臟高血壓與腎臟 高血壓與腎臟疾病的臨床治療對策高血壓與腎臟疾病的臨床治療對策 降低血壓對腎臟的保護(hù)作用降低血壓對腎臟的保護(hù)作用 腎臟疾病的降壓治療腎臟疾病的降壓治療降壓治療的靶目標(biāo)降壓治療的靶目標(biāo)不伴腎臟損害的高血壓患者不伴腎臟損害的高血壓患者 推薦的推薦的BP控制值：控制值： 130/80mmHg Thanks 慢性腎臟病病

17、人推薦的慢性腎臟病病人推薦的BP控制值：控制值： 年齡年齡 血壓血壓 60 135105/8560慢性腎臟病合并蛋白尿慢性腎臟病合并蛋白尿BP控制值控制值:蛋白尿蛋白尿 理想理想BP值（值（mmHg) MAP(mmHg)1g/天天 125/75 920.251g/天天 130/80 1.7mg/dlScr1.7mg/dl者，治療后兩組間無顯著差異。者，治療后兩組間無顯著差異。 提示：血壓控制程度與提示：血壓控制程度與GFRGFR下降相關(guān)。下降相關(guān)。 近年的相關(guān)研究：近年的相關(guān)研究： 腎臟病飲食調(diào)整試驗(yàn)（腎臟病飲食調(diào)整試驗(yàn)（MDRDS 1995)MDRDS 1995) 英國糖尿病前瞻性研究（英國

18、糖尿病前瞻性研究（UKPDS 1998)UKPDS 1998) Losartan Losartan腎臟保護(hù)研究（腎臟保護(hù)研究（RENAAL 2001)RENAAL 2001) HOT HOT試驗(yàn)的腎臟分課題研究（試驗(yàn)的腎臟分課題研究（Ruilope,1999)Ruilope,1999) (HOT KISS-Plendil) (HOT KISS-Plendil) 降低血壓具有重要的腎臟保護(hù)作用。降低血壓具有重要的腎臟保護(hù)作用。降壓的一般治療降壓的一般治療 改善生活方式：改善生活方式： 1.1.超重者超重者: :減輕體重。減輕體重。 2.2.適度的體育鍛煉。適度的體育鍛煉。 3.3.戒煙，減少飲酒

19、量。戒煙，減少飲酒量。 4.4.限制食鹽攝入（限制食鹽攝入（6g/d)6g/d)。 保證飲食中鉀、鈣、鎂的攝入。保證飲食中鉀、鈣、鎂的攝入。 減少食物中飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。減少食物中飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。降壓的藥物治療降壓的藥物治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)ACEI) 血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARB)ARB) 鈣離子拮抗劑（鈣離子拮抗劑（CCB)CCB) 利尿劑（噻嗪類、袢利尿劑）利尿劑（噻嗪類、袢利尿劑） - -受體阻滯劑受體阻滯劑 - -受體阻滯劑受體阻滯劑 其它其它動力學(xué)改變動力學(xué)改變非非-動力學(xué)改變動力學(xué)改變動力學(xué)改變動力

20、學(xué)改變非非-動力學(xué)改變動力學(xué)改變血管收縮血管收縮 腎血漿流量腎血漿流量 腎小球內(nèi)壓腎小球內(nèi)壓血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 BP 鈉鈉/水重吸收水重吸收 醛固酮醛固酮 TGF- 細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì) PAI-1 M 激活激活腎臟發(fā)育腎臟發(fā)育 細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖抗纖維化效應(yīng)抗纖維化效應(yīng)壓力性利鈉壓力性利鈉 NOPGE2PGF2 動力學(xué)改變動力學(xué)改變非非-動力學(xué)改變動力學(xué)改變血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 腎血漿流量腎血漿流量 腎小球內(nèi)壓腎小球內(nèi)壓 蛋白尿蛋白尿 ECM 降解降解 M 浸潤浸潤血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素 III 型受體型受體II 型受體型受體緩激肽緩激肽P物質(zhì)物質(zhì)腦啡肽腦啡肽無活性片段無活性片

21、段腎素腎素ACE胰蛋白酶胰蛋白酶組織蛋白酶組織蛋白酶旁路系統(tǒng)旁路系統(tǒng) ARBACEI 與與 ARB血管緊張素血管緊張素 IACEI ACEI類降壓藥通過三方面效應(yīng)保護(hù)腎臟：類降壓藥通過三方面效應(yīng)保護(hù)腎臟：血壓依賴性腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)，血壓依賴性腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)，該藥能通過降低系統(tǒng)高血壓而間接降低腎小該藥能通過降低系統(tǒng)高血壓而間接降低腎小球內(nèi)球內(nèi)“三高三高”（高壓、高灌注及高濾過）保（高壓、高灌注及高濾過）保護(hù)腎臟；護(hù)腎臟；血壓非依賴性腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)：血壓非依賴性腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)：該類藥物能通過阻斷血管緊張素該類藥物能通過阻斷血管緊張素(Ang)導(dǎo)導(dǎo)致的出球小動脈收縮作用，擴(kuò)張出

22、球小動脈致的出球小動脈收縮作用，擴(kuò)張出球小動脈直接降低腎小球小動脈內(nèi)三高；阻斷醛固酮直接降低腎小球小動脈內(nèi)三高；阻斷醛固酮生成，減少水鈉潴留，故能從減少血管阻力生成，減少水鈉潴留，故能從減少血管阻力及血容量兩方面降低系統(tǒng)高血壓改善腎小球及血容量兩方面降低系統(tǒng)高血壓改善腎小球內(nèi)內(nèi)“三高三高”； 血壓非依賴性非血液動力學(xué)效應(yīng)：該類藥血壓非依賴性非血液動力學(xué)效應(yīng)：該類藥物能抑制物能抑制Ang生成，就能進(jìn)一步抑制生成，就能進(jìn)一步抑制Ang對腎小球?yàn)V過膜作用，改善其選擇通對腎小球?yàn)V過膜作用，改善其選擇通透性；抑制透性；抑制Ang對腎小球細(xì)胞的作用，減對腎小球細(xì)胞的作用，減少細(xì)胞外基質(zhì)（少細(xì)胞外基質(zhì)（EC

23、M）產(chǎn)生并增加其分解，）產(chǎn)生并增加其分解，從而減少從而減少ECM腎小球內(nèi)蓄積。所以，在腎臟腎小球內(nèi)蓄積。所以，在腎臟病應(yīng)用病應(yīng)用ACEI類藥物除用于降壓外，還用于治類藥物除用于降壓外，還用于治療腎小球疾病，通過直、間接腎小球血液動療腎小球疾病，通過直、間接腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)及對腎小球?yàn)V過膜選擇通透性的改力學(xué)效應(yīng)及對腎小球?yàn)V過膜選擇通透性的改變而起到減少尿蛋白排泄，通過其直、間接變而起到減少尿蛋白排泄，通過其直、間接腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)及減少腎小球內(nèi)腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)及減少腎小球內(nèi)ECM蓄積作用進(jìn)而延緩腎損害進(jìn)展。蓄積作用進(jìn)而延緩腎損害進(jìn)展。 ARBs在治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓上與在治療腎實(shí)質(zhì)性高

24、血壓上與ACEI相比，相比，ARBs阻斷阻斷RASS更加完全徹底，同時(shí)副作用更小，更加完全徹底，同時(shí)副作用更小，安全性更好。安全性更好。ARBs具有與具有與ACEI類藥的療效，還可類藥的療效，還可能比能比ACEI類藥具有以下優(yōu)點(diǎn)類藥具有以下優(yōu)點(diǎn);不抑制不抑制ACE，無刺激咳嗽副作用；，無刺激咳嗽副作用；療效不受療效不受Ang非非ACE催化生成的影響；催化生成的影響；療效不受療效不受ACE基因多態(tài)性影響。基因多態(tài)性影響。對腎臟局部作用上，對腎臟局部作用上，ARBs與與ACEI類可能有不類可能有不同之處：同之處：擴(kuò)張出、入球小動脈強(qiáng)度的差異，擴(kuò)張出、入球小動脈強(qiáng)度的差異，ARBs不不如如ACEI明

25、顯，故腎功能不全病人服用明顯，故腎功能不全病人服用ARBs后肌酐后肌酐升高較少見；升高較少見；腎臟儲鉀作用較腎臟儲鉀作用較ACEI輕，發(fā)生高血鉀少。輕，發(fā)生高血鉀少。ACEI/ARB 達(dá)標(biāo)：維持用藥，每2W復(fù)查 2W未達(dá)標(biāo)（Scr 1.8mg）加襻利尿劑未達(dá)標(biāo) 加長效CCB 達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo) 加大ACEI/ARB劑量 達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo) 基礎(chǔ)心率70次/分 加-B 基礎(chǔ)心率70次/分 加大CCB劑量或加其它亞類CCB未達(dá)標(biāo) 加-阻斷劑或其它o糖尿病及高血壓：尿白蛋白排泄率增高即應(yīng)糖尿病及高血壓：尿白蛋白排泄率增高即應(yīng)用用ACEIACEIo蛋白尿較重：降尿蛋白效果更好，可減少蛋白尿較重：降尿蛋白效果更好，可減

26、少30305050ACEIACEI副作用副作用 咳嗽咳嗽 血清肌酐增高血清肌酐增高 血鉀升高血鉀升高 其它其它 過敏反應(yīng)（神經(jīng)血管性過敏反應(yīng)（神經(jīng)血管性 水腫、皮疹）血象異常水腫、皮疹）血象異常 （白細(xì)胞減少等）（白細(xì)胞減少等）出現(xiàn)時(shí)應(yīng)停用出現(xiàn)時(shí)應(yīng)停用ACEI咳嗽咳嗽 與激肽酶被抑制相關(guān)與激肽酶被抑制相關(guān) 血緩激肽及前列腺素濃度增高引發(fā)咳嗽血緩激肽及前列腺素濃度增高引發(fā)咳嗽 嚴(yán)重者應(yīng)停服嚴(yán)重者應(yīng)停服ACEIACEI，改用，改用ARBARBACEIACEI副作用副作用: :血清肌酐增高血清肌酐增高1. 1. 用藥頭兩個(gè)月用藥頭兩個(gè)月SCrSCr可輕度上升可輕度上升 （升幅（升幅3030%30%5

27、0%50%），），則為異常反應(yīng)，提示腎缺血。應(yīng)停用則為異常反應(yīng)，提示腎缺血。應(yīng)停用ACEIACEI，尋找、，尋找、解除腎缺血病因。解除腎缺血病因。3. 3. 若腎缺血能被糾正且若腎缺血能被糾正且SCrSCr恢復(fù)至正常，則可再用恢復(fù)至正常，則可再用ACEIACEI；否則不宜再用。；否則不宜再用。 ACEI在腎臟病中正確應(yīng)用共識專家組。中國醫(yī)學(xué) 論壇報(bào)2002；28（27）ACEIACEI副作用副作用: :血鉀升高血鉀升高1. 與醛固酮被抑制相關(guān)，腎功能不全時(shí)尤易發(fā)與醛固酮被抑制相關(guān)，腎功能不全時(shí)尤易發(fā)生。生。2. 2. 血鉀過高即應(yīng)停用血鉀過高即應(yīng)停用ACEIACEI，并按高血鉀處理，并按高血鉀

28、處理原則及時(shí)治療。原則及時(shí)治療。使用使用ACEIACEI時(shí)的注意事項(xiàng)時(shí)的注意事項(xiàng) SCr265umol/L(3mg/dl):SCr442umol/L(5mg/dl):Scr442umol/L(5mg/dl):無臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)無臨床醫(yī)學(xué)證據(jù). . 服服ACEIACEI期間應(yīng)監(jiān)測期間應(yīng)監(jiān)測SCrSCr及血鉀變化，用藥前兩個(gè)月，及血鉀變化，用藥前兩個(gè)月，宜每宜每1 12 2周檢測一次周檢測一次 雙側(cè)腎動脈狹窄患者慎用雙側(cè)腎動脈狹窄患者慎用ACEIACEIo脫水患者慎用脫水患者慎用ACEIACEIo孕婦不使用孕婦不使用ACEIACEIo與促紅細(xì)胞生成素合用，可影響與促紅細(xì)胞生成素合用，可影響EPOEPO

29、的療效的療效o與與NSAIDsNSAIDs合用時(shí)，可影響合用時(shí)，可影響ACEIACEI的降壓療效，的降壓療效，并致并致SCrSCr異常升高異常升高o血液透析，需注意所用血液透析，需注意所用ACEI/ARBACEI/ARB的蛋白結(jié)合的蛋白結(jié)合 率。率。 培哚普利（培哚普利（30%)95%)95%)蛋白結(jié)合率高蛋白結(jié)合率高 血肌酐升高30%ACES劑量降低50%加其它藥控制血壓至目標(biāo)值4周后復(fù)查，如果穩(wěn)定，按A處理，如仍30%升高，停用ACEI用其它藥物控制血壓 血肌酐升高30% 電解質(zhì)正常血壓未達(dá)目標(biāo)值繼續(xù)用ACEI加其它藥物控制血壓達(dá)桿23W復(fù)查肌酐和電解質(zhì)肌酐升高30%血壓得到控制，按A處理

30、肌酐升高30%升高，ACEI減量加其它藥物血清肌酐增加50%排除低灌注狀態(tài)（容量減少和用NSAID）開通腎掃描血管造影排除雙腎動脈狹窄低灌注狀態(tài)被糾正后恢復(fù)ACEI使用ARBARB和和ACEIACEI作用機(jī)制的比較作用機(jī)制的比較 ARB ARB 完全阻滯完全阻滯AngAng生成生成 阻滯阻滯AT1AT1受體，激活受體，激活A(yù)T2AT2受體受體 不阻滯不阻滯AT2AT2、AT3AT3、AT4AT4受體受體 不影響不影響K-KK-K系統(tǒng)系統(tǒng) 不發(fā)生咳嗽不發(fā)生咳嗽 ACEI只阻滯只阻滯ACE途徑生成途徑生成Ang抑制所有抑制所有AT1、AT2、AT3、AT4受體效應(yīng)受體效應(yīng)加強(qiáng)加強(qiáng)K-K系統(tǒng)作用系統(tǒng)

31、作用咳嗽相對常見咳嗽相對常見鈣離子拮抗劑的腎臟保護(hù)作用鈣離子拮抗劑的腎臟保護(hù)作用雙氫吡啶類雙氫吡啶類CCBCCB腎臟保護(hù)作用的爭論：腎臟保護(hù)作用的爭論：o降低系統(tǒng)高血壓降低系統(tǒng)高血壓降低腎小球內(nèi)高壓降低腎小球內(nèi)高壓o擴(kuò)張入球小動脈擴(kuò)張入球小動脈 擴(kuò)張出球小動脈擴(kuò)張出球小動脈 增加腎小球內(nèi)高壓增加腎小球內(nèi)高壓 從腎小球血液動力學(xué)角度看，前者對腎有從腎小球血液動力學(xué)角度看，前者對腎有利，后者對腎有害利，后者對腎有害 有無保護(hù)作用的關(guān)鍵是能否將血壓降達(dá)目標(biāo)有無保護(hù)作用的關(guān)鍵是能否將血壓降達(dá)目標(biāo)值值 如能將血壓控制達(dá)目標(biāo)值，腎小球內(nèi)壓力仍如能將血壓控制達(dá)目標(biāo)值，腎小球內(nèi)壓力仍將減低，而能有效保護(hù)腎臟將減低，而能有效保護(hù)腎臟雙氫吡啶類雙氫吡啶類CCBCCB也具有一些非腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)，也具有一些非腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)，保護(hù)腎臟保護(hù)腎臟減少腎臟肥大減少腎臟肥大調(diào)節(jié)系膜大分子轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)節(jié)系膜大分子轉(zhuǎn)運(yùn)降低殘余腎臟的代謝活性降低殘余腎臟的代謝活性改善尿毒癥性腎鈣質(zhì)沉著改善尿毒癥性腎鈣質(zhì)沉著減少生長因子的促有絲分裂作用減少生長因子的促