皮膚及軟組織感染診斷和治療共識(shí)

1、皮膚及軟組織感染診斷和治療共識(shí)(討論稿)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科分會(huì)皮膚及軟組織感染(skin and soft tissue infection, SSTI)臨床上常見(jiàn)而復(fù)雜，涉及眾多學(xué)科，治療策略和方法尚待規(guī)范。為此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)于2008年6月8日在北京針對(duì)SSTI診斷及治療進(jìn)行專題研討，并就有關(guān)問(wèn)題達(dá)成共識(shí)(參加的專家：朱學(xué)駿、鄭志忠、王寶璽、李恒進(jìn)、孫秋寧、馬琳、項(xiàng)蕾紅、溫海、姚志榮、曾凡欽、郝飛、高天文、方方、李航、冉玉平、王輝等)。一、定義和范疇SSTI是由化膿性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下組織引起的炎癥性疾病1。SSTI臨床十分常見(jiàn)，涉及范圍廣泛，從淺表的局限性感染，到深

2、部組織壞死性感染，甚至肢殘、危及生命。除化膿性細(xì)菌外，其他病原微生物如分支桿菌、真菌等也可引起SSTI，但不屬于本共識(shí)討論的范疇。二、發(fā)病誘因及病原菌(一)發(fā)病誘因：1.生理性皮膚屏障障礙：小兒皮膚薄嫩，防御功能尚不健全，致病菌可直接侵入外觀正常皮膚引起感染。老年人皮脂腺功能減退，局部皮膚干燥，加之皮膚合成抗菌物質(zhì)能力下降，也是易發(fā)生SSTI的原因。2.疾病導(dǎo)致的皮膚屏障破壞：如特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎、大皰性皮膚病、足癬等，均因皮膚炎癥或疾病本身破壞皮膚屏障，繼發(fā)細(xì)菌感染。3.創(chuàng)傷導(dǎo)致的皮膚屏障破壞：擦傷、刀割傷、手術(shù)切口、靜脈注射或肌肉注射部位細(xì)微的創(chuàng)傷導(dǎo)致皮膚屏障受損，可成為細(xì)菌侵入的門戶

3、。某些物理療法如冷凍、激光、電離子治療、放射治療等，或外科療法包括化學(xué)剝脫術(shù)、封包療法、皮膚磨削術(shù)、刮除術(shù)、切割術(shù)、皮膚移植、毛發(fā)移植等均可誘發(fā)SSTI。特殊情況如動(dòng)物或人咬傷也可以發(fā)生SSTI。4.機(jī)體抵抗力下降：長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、腫瘤、糖尿病、艾滋病等患者，因機(jī)體抵抗力下降，易并發(fā)SSTI。(二)常見(jiàn)感染來(lái)源及與病原菌關(guān)系：常見(jiàn)引起SSTI的病原菌有葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、不動(dòng)桿菌及大腸桿菌等。按照院內(nèi)外感染來(lái)源，可以分為社區(qū)獲得性SSTI(community acquired-SSTI,CA-SSTI)和院內(nèi)SSTI(hospital acquired SS

4、TI,HA-SSTI)兩大類，在HA-SSTI中，主要是金黃色葡萄球菌（簡(jiǎn)稱金葡菌）感染，且耐甲氧西林金葡菌(MRSA)比例較高。常見(jiàn)淺表局限性SSTI，其病原菌相對(duì)簡(jiǎn)單且明確，主要是金葡菌和化膿性鏈球菌。在特殊來(lái)源感染或條件致病的情況下，如糖尿病、中性粒細(xì)胞減少、藥癮者、手術(shù)后傷口感染、艾滋病患者以及動(dòng)物和人咬傷的情況下，其SSTI相關(guān)的致病菌就十分復(fù)雜，條件性或少見(jiàn)的致病菌常常成為感染的主要病原菌，甚至存在多種細(xì)菌混合感染的可能24。三、診斷 (一)一般診斷 詢問(wèn)病史，尤其是發(fā)病誘因和危險(xiǎn)因素對(duì)SSTI的診斷和分析可能的病原菌十分重要。仔細(xì)體格檢查，除注意局部紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)外，應(yīng)注意

5、皮損性質(zhì)、潰瘍形成狀況以及壞死程度，及早判斷是無(wú)并發(fā)癥SSTI，還是復(fù)雜SSTI，是否需要外科及時(shí)處理。同時(shí)要注意全身狀況如發(fā)熱、乏力、精神萎靡等，有無(wú)感染性休克等征象。(二)分級(jí)、分類診斷 分類診斷是幫助制定SSTI處理程序的基礎(chǔ)。通常按病情嚴(yán)重程度將SSTI分為4級(jí)，即1級(jí) ：無(wú)發(fā)熱，一般情況良好，但除外蜂窩織炎；2級(jí)：有發(fā)熱，一般情況稍差，但無(wú)不穩(wěn)定并發(fā)癥；3級(jí)：中毒癥狀重，或至少有1個(gè)并發(fā)癥，或肢殘危險(xiǎn)；4級(jí)：膿毒癥或感染危及生命。按SSTI復(fù)雜程度分為單純SSTI和復(fù)雜SSTI(cSSTI)，后者指存在明顯的基礎(chǔ)疾病，或有明確的創(chuàng)傷（包括咬傷）等并發(fā)的SSTI3。(三)細(xì)菌鑒定 應(yīng)重

6、視SSTI，尤其是cSSTI致病菌培養(yǎng)鑒定。可取來(lái)自潰瘍或創(chuàng)面的分泌物、活檢組織、穿刺組織、血液等標(biāo)本。標(biāo)本獲得以確保分離鑒定的細(xì)菌是真正的致病菌為原則。單純SSTI可以不作常規(guī)細(xì)菌鑒定，但對(duì)病程遷延、反復(fù)發(fā)作或抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)盡量作細(xì)菌學(xué)檢查。cSSTI應(yīng)力爭(zhēng)早期獲得病原菌結(jié)果，根據(jù)病情可同時(shí)取創(chuàng)面和血等標(biāo)本，并同時(shí)做藥物敏感試驗(yàn)。除重視細(xì)菌分離、培養(yǎng)和鑒定外，應(yīng)正確分析臨床微生物檢測(cè)結(jié)果及其意義。如取材時(shí)是否發(fā)生來(lái)自皮膚正常菌群的污染；其分離的細(xì)菌是污染、定植或SSTI的致病菌；分離的細(xì)菌與皮膚感染發(fā)生發(fā)展是否存在必然的聯(lián)系；細(xì)菌藥敏試驗(yàn)提供的敏感抗菌藥物能否在感染局部發(fā)揮作用等。四

7、、治療(一)總體原則 應(yīng)分級(jí)分類治療，外用藥物和系統(tǒng)給藥治療結(jié)合，藥物治療和手術(shù)相結(jié)合。總體的處理流程見(jiàn)圖1。(二)外用抗菌治療 外用抗生素在防治SSTI中占有較重要地位，這是因?yàn)椋褐苯幼饔糜谄つw靶部位，對(duì)表皮或真皮淺層感染效果最佳；根據(jù)不同部位和病變深淺選擇不同的劑型；藥物在局部停留時(shí)間長(zhǎng)，能較好的發(fā)揮抗菌作用；減少抗生素系統(tǒng)用量，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；外用吸收少，可避免發(fā)生系統(tǒng)給藥的不良反應(yīng)以及菌群失調(diào)等；應(yīng)用方便、簡(jiǎn)單。有SSTI征象患者病史采集體格檢查、采集標(biāo)本涂片、革蘭染色、培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)分級(jí)處理門診治療，口服+外用抗生素觀察病情發(fā)展住院治療靜脈輸注抗生素+外科處理門診治療，靜脈輸注

8、抗生素+外用抗生素感染局限或好轉(zhuǎn)后改口服抗生素+外用抗生素治療 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 4級(jí) 輕者 重者 圖1 治療SSTI分級(jí)處理原則1理想的外用抗菌藥物應(yīng)具備：廣譜高效，尤其對(duì)常見(jiàn)耐藥菌株如MRSA亦有很強(qiáng)的抗菌作用；不易產(chǎn)生耐藥性，尤其是具有獨(dú)特的抗菌機(jī)制且無(wú)系統(tǒng)制劑的抗菌藥物，可以有效避免交叉耐藥性產(chǎn)生，減少院內(nèi)感染耐藥菌株發(fā)生率；局部應(yīng)用可以保持較高的抗菌活性，不受局部環(huán)境因素的影響；抗菌藥物及其基質(zhì)不影響創(chuàng)面的愈合；廣譜抗菌同時(shí)，能有效維護(hù)皮膚微生態(tài)。不易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。外用莫匹羅星軟膏符合上述6條標(biāo)準(zhǔn)，是理想的外用抗菌藥物。外用夫西地酸乳膏也有較強(qiáng)抗菌作用，但該藥物有靜脈給藥劑型。傳統(tǒng)的

9、外用抗菌制劑如紅霉素軟膏、新霉素軟膏或氧氟沙星乳膏，因滲透性差、容易產(chǎn)生交叉或多重耐藥，不宜選擇或不作為首選。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)外用抗菌藥物耐藥發(fā)生情況的監(jiān)測(cè)。(三)系統(tǒng)抗菌治療1.經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(empirical antibacterial therapy) 應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合分級(jí)分類診斷，尤其是可能的誘因或危險(xiǎn)因素,選擇針對(duì)常見(jiàn)或可能致病菌的抗菌藥物12種(表1)。壞死性SSTI如疑為梭狀芽孢桿菌感染，首選青霉素，其他可考慮選擇第代頭孢類藥物，并注意兼顧抗厭氧菌藥物的選擇如甲硝唑等。表1 常見(jiàn)(非壞死性)SSTI抗生素經(jīng)驗(yàn)療法5 疾病 治療 青霉素過(guò)敏膿皰瘡 雙氯西林 250-500

10、mg 每日4次 克林霉素 150-300mg 每日次或：頭孢氨芐250-500mg 每日次 或：紅霉素 250-500mg 每日次或：局部外用莫匹羅星 或：局部外用莫匹羅星丹毒 靜脈給藥：乙氧萘青霉素 2g 每46 靜脈給藥：克林霉素 600-900mg 每8小時(shí)一次小時(shí)一次或：頭孢唑啉 1g 每8小時(shí)一次 或：萬(wàn)古霉素 15mg/kg 每12小時(shí)一次 口服：雙氯西林 500mg 每日次 口服：克林霉素300mg 每6小時(shí)一次 或：頭孢氨芐 500mg 每日次臁瘡 雙氯西林500mg 每日次 克林霉素 150-300mg 每日次 或：頭孢氨芐IV 500mg 每日次 對(duì)綠膿桿菌引起的壞疽性臁瘡

11、： 哌拉西林 3-4g 靜脈滴注每46小時(shí)一次 慶大霉素環(huán)丙沙星 400mg 靜脈滴注 或或妥布霉素 1.5mg/kg 每8小時(shí)一次750mg 口服 每12小時(shí)一次或：頭孢他啶 1-2g 靜脈滴注 每8小時(shí)一次 /慶大霉素或妥布霉素蜂窩織炎 靜脈給藥：乙氧萘胺青霉素 1-2g 每6小時(shí) 靜脈給藥：克林霉素 600-900mg 每8小一次或：頭孢唑啉 1g 每8小時(shí)一次 時(shí)一次或：萬(wàn)古霉素 15mg/kg 每12小時(shí) 一次口服：雙氯西林 500mg 每日次 口服：克林霉素150-300mg 每日次或：頭孢氨芐500mg 每日次皮膚膿腫 靜脈給藥：乙氧萘胺青霉素 1-2g 每6小 靜脈給藥：克林霉

12、素 600-900mg 每8小時(shí)一次時(shí)一次或：頭孢唑啉 1g 每8小時(shí)一次 或：萬(wàn)古霉素 15mg/kg 每12小時(shí)一次 口服：雙氯西林 250-500mg 每日次 口服：克林霉素150-300mg 每日次或：頭孢氨芐250-500mg 每日次癤 如果沒(méi)有合并蜂窩織炎，通常不需要抗微 克林霉素150-300mg 每日次 生物治療：雙氯西林 250-500mg 每日次或：頭孢氨芐250-500mg 每日次癰 靜脈給藥：乙氧萘胺青霉素 1-2g 每6小時(shí)一次 靜脈給藥：克林霉素 600-900mg 每8小時(shí)或：頭孢唑啉 1g 每8小時(shí)一次 一次或：萬(wàn)古霉素 15mg/kg 每12小時(shí)一次 口服：雙

13、氯西林 500mg 每日次 口服：克林霉素300mg 每日次或：頭孢氨芐500mg 每日次毛囊炎 通常不需要系統(tǒng)抗微生物治療注：推薦劑量適合于腎功能正常者；喹諾酮類藥物禁用于18歲以下患者；2.金葡菌感染的抗菌治療(Staphylococcus A infection antibacterial therapy) 分為甲氧西林敏感葡萄球菌和MRSA兩種情況。敏感菌可選擇半合成的青霉素如新青霉素、雙氯西林等，或頭孢氨芐、克林霉素等。MRSA感染可選擇萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素等，也可選擇米諾環(huán)素或復(fù)方新諾明等,尤其是HA-SSTI4。3.特殊情況SSTI抗菌療法如糖尿病足感染、手術(shù)切口感染或動(dòng)

14、物咬傷后感染，其致病菌比較復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)分離的致病菌種類，結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素，并注意使用中耐藥性的監(jiān)測(cè)5,6。 (四)外科治療 包括切開(kāi)引流、手術(shù)切除病灶等。五、預(yù)防1.恢復(fù)并維護(hù)正常的皮膚屏障功能 SSTI發(fā)生與皮膚屏障功能障礙關(guān)系十分密切。對(duì)生理性皮膚屏障功能障礙，如小兒應(yīng)注意養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，避免創(chuàng)傷。對(duì)老年患者，要教育正確的生活方式，特別是洗滌用品的使用，防止因過(guò)度洗滌加重皮膚屏障功能障礙，并應(yīng)在洗滌后外用保濕潤(rùn)膚劑。應(yīng)合理治療原發(fā)皮膚病，減輕瘙癢和控制搔抓，防止長(zhǎng)期外用超強(qiáng)度糖皮質(zhì)激素制劑，及時(shí)恢復(fù)皮膚屏障；減少或避免不必要的對(duì)皮膚有創(chuàng)的檢查和治療。2.提高機(jī)體的抵抗力 加強(qiáng)

15、身體鍛煉，提高皮膚對(duì)外界的適應(yīng)能力。對(duì)影響機(jī)體抵抗力下降的疾病如糖尿病等，應(yīng)及早控制；對(duì)反復(fù)發(fā)生皮膚葡萄球菌感染的患者，可酌情使用免疫增強(qiáng)劑等。3.合理選用抗生素 一般來(lái)說(shuō)，對(duì)無(wú)菌手術(shù)或皮膚屏障功能障礙的患者，不主張常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防SSTI,尤其是系統(tǒng)用藥。如手術(shù)創(chuàng)面較大，或發(fā)生皮膚感染的機(jī)會(huì)增多時(shí)，可以酌情使用，以外用藥物為主，以減少系統(tǒng)抗生素使用，防止耐藥性的產(chǎn)生。對(duì)容易并發(fā)細(xì)菌定植，或發(fā)生皮膚感染患者，可定期鼻腔外用莫匹羅星噴鼻制劑，以減少鼻腔金葡菌的數(shù)量。 (執(zhí)筆人郝飛)主要參考文獻(xiàn)1. Fung,HB，Chang JY， Kuczynsk S. A practical guide

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