醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、精品文檔附件醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年月日河北省衛(wèi)生計生委監(jiān)制。1 歡迎下載精品文檔填表說明1、本表供醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)注冊時使用。2、一律用鋼筆、簽字筆或毛筆填寫，填寫內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、口腔、中醫(yī)。5、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。2 歡迎下載精品文檔姓名性別民族年齡照片學(xué)歷專業(yè)身份證號碼地址及郵政編碼醫(yī)師資格證書編碼及取得時間醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼及取得時間專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格及取得時間最

2、近兩個周期考核時間、機構(gòu)及結(jié)果何時何地因何種原因受過何種處罰或處分已注冊執(zhí)業(yè)地點醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊日期執(zhí)業(yè)范圍注冊衛(wèi)生行政部門全稱其他需要說明的情況。3 歡迎下載精品文檔醫(yī)師本人意見：申請人簽名：申請日期：年月日擬增加執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)意見：級別：類別：聘用科目：（公章）法定代表人（主要負責(zé)人）簽名：年月日擬增加執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)注冊衛(wèi)生行政部門審批意見：級別：類別：聘用科目：（公章）負責(zé)人：年月日。4 歡迎下載精品文檔河北省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)聘用證明（參考樣式）根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法、河北省衛(wèi)生計生委等五部門關(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施意見的規(guī)定，擬聘用，身份證號，第一執(zhí)業(yè)地點，醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 編碼，到本機構(gòu)開展相關(guān)治療活動，擬聘用執(zhí)業(yè)范圍為，擬聘用期限從年月日到年月日。特此證明。機構(gòu)法定代表人（主要負責(zé)人）簽字：（單位公章）年月日注：1. 本表一式二份，一份交新增執(zhí)業(yè)地點注冊衛(wèi)生行政部門，一份留存聘用單位。2. “證明”中未明事宜， 新增執(zhí)業(yè)地點注冊衛(wèi)生行政部門可要求聘用機構(gòu)及醫(yī)師提供相應(yīng)說明材料。5 歡迎下載精品文檔醫(yī)師取消多點執(zhí)業(yè)注冊申請表姓名：醫(yī)師資格類別：醫(yī)