代謝綜合征減重手術(shù)糖尿病特殊情況

1、 糖尿病特殊情況 . 糖尿病特殊情況.糖尿病特殊情況 妊娠糖尿?。℅DM）和糖尿病合并妊娠 兒童和青少年糖尿病 老年糖尿病 糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 圍手術(shù)期糖尿病管理 糖尿病與感染 糖尿病與口腔疾病 糖皮質(zhì)激素與糖尿病 抑郁癥 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病.妊娠糖尿病的診斷 2013年WHO發(fā)表了妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類。將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類：妊娠期間的糖尿病、妊娠期糖尿病妊娠期間的糖尿病、妊娠期糖尿?。℅DM） 妊娠期間的糖尿病妊娠期間的糖尿?。―iabetesmellitusinpregnancy）與1999年WHO的非妊娠人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)一致，

2、即空腹血糖7.0mmol/l，或OGTT2hPG11.1mmol/L，或有明顯糖尿病癥狀者隨機(jī)血糖11.1mmol/l. 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿?。℅DM）.妊娠期間的糖尿病妊娠期間的糖尿?。―iabetesmellitusinpregnancy） 診斷標(biāo)準(zhǔn)與1999年WHO的非妊娠人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)一致，即空腹血糖7.0mmol/l，或OGTT2hPG11.1mmol/L，或有明顯糖尿病癥狀者隨機(jī)血糖11.1mmol/l.妊娠糖尿病的篩查 高風(fēng)險(xiǎn)妊娠婦女盡早監(jiān)測(cè)血糖 有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史，肥胖，多囊卵巢綜合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖陽性者 無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史

3、及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史 所有妊娠婦女：孕24-28周進(jìn)行75gOGTT.妊娠期妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT血糖（mmol/L）空腹5.1服糖后1h10.0服糖后2h8.51個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷.計(jì)劃妊娠在糖尿病未得到滿意控制之前應(yīng)采取避孕措施告知妊娠期間強(qiáng)化血糖控制的重要性以及高血糖可能對(duì)母嬰帶來的危險(xiǎn)病史回顧糖尿病病程急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥糖尿病治療情況月經(jīng)史、生育史、節(jié)育史其他伴隨疾病和治療情況家庭和工作單位的支持情況妊娠評(píng)估由糖尿病醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估是否適于妊娠受孕前準(zhǔn)備全面檢查停用口服降糖藥物，改用胰島素嚴(yán)格控制血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)嚴(yán)格

4、將血壓控制在130/80 mm Hg以下停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物加強(qiáng)糖尿病教育戒煙計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備.妊娠期間糖尿病的管理 盡早診斷，確診后12周就診1次 針對(duì)性糖尿病教育 飲食控制標(biāo)準(zhǔn) 既能保證孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥 盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物 對(duì)使用胰島素者，要根據(jù)胰島素的劑型和劑量來選擇碳水化合物的種類和數(shù)量 實(shí)行少量多餐制，每日分56餐.妊娠期間糖尿病的管理 自我血糖監(jiān)測(cè)： 餐前血糖，餐后12 hPG及尿酮體。 血糖控制的目標(biāo)：空腹、餐前、或睡前血糖3.35.3 mmol/L，餐后1 h7.8 mmol/L；或餐后2 hP

5、G6.7 mmol/L；HbA1c盡可能控制在6.0%以下 避免使用口服降糖藥，通過飲食治療血糖不能控制時(shí)，使用胰島素治療 尿酮陽性時(shí)，應(yīng)檢查血糖 血糖正常，考慮饑餓性酮癥，及時(shí)增加食物攝入 出現(xiàn)酮癥酸中毒，按酮癥酸中毒治療原則處理.妊娠期間糖尿病的管理 血壓應(yīng)該控制在130/80 mm Hg以下 每3個(gè)月進(jìn)行一次腎功能、眼底和血脂檢測(cè) 常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況。 分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，無特殊情況可經(jīng)陰道分娩，但如合并其他的高危因素，應(yīng)進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征 分娩時(shí)和產(chǎn)后加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，保持良好的血糖控制.分娩后糖尿病的管理糖尿病合并妊娠適時(shí)減少胰島素，避免低血糖糖尿

6、病的管理與一般糖尿病患者相同妊娠糖尿病分娩后可以停用胰島素分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周行75gOGTT終身隨訪.糖尿病合并妊娠時(shí)的特殊問題視網(wǎng)膜病變?cè)趹言星皣?yán)格控制血糖有適應(yīng)證者可進(jìn)行預(yù)防性眼底光凝治療高血壓嚴(yán)格控制血壓避免使用ACEI、ARB、受體阻滯劑和利尿劑糖尿病腎病輕度腎病患者可出現(xiàn)暫時(shí)性腎功能減退腎功能不全者可發(fā)生永久性損害神經(jīng)病變胃輕癱、尿潴留、對(duì)低血糖的防衛(wèi)反應(yīng)差和體位性低血壓心血管病變有懷孕愿望的糖尿病婦女的心功能應(yīng)該達(dá)到能夠耐受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的水平.兒童和青少年糖尿病 我國以1型為主，約占90% 2型糖尿病呈明顯上升趨勢(shì) ?？梢娞厥忸愋吞悄虿? 起病較急 典型者有三多一少癥狀 不典

7、型隱匿發(fā)病患兒多表現(xiàn)為疲乏無力，遺尿，食欲可降低 約20%40%的患兒以糖尿病酮癥酸中毒急癥就診臨床表現(xiàn) 需終生依賴外源性胰島素替代治療 計(jì)劃飲食，控制總熱量；均衡膳食，保證足夠營養(yǎng)；定時(shí)定量，少量多餐 運(yùn)動(dòng)治療 心理治療和教育 加強(qiáng)血糖的自我監(jiān)測(cè) 每23個(gè)月復(fù)查1次治療原則1型糖尿病型糖尿病.兒童和青少年1型糖尿病控制目標(biāo)（ADA標(biāo)準(zhǔn)）年齡段年齡段血糖目標(biāo)值范圍血糖目標(biāo)值范圍HbA1c理由理由餐前睡前/夜間幼 兒 - 學(xué) 齡 前 期（0-6歲）5.6-10.0mmol/L6.1-11.1mmol/L7.5%-8.5%脆性，易發(fā)生低血糖學(xué)齡期（6-12歲）5.0-10.0mmol/L5.6-1

8、0.0mmol/L8%青春期前低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低青春期和青少年期（13-19歲）5.0-7.2mmol/L5.0-8.3mmol/L65歲）的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病者 我國60歲人群糖尿病患病率20.4% 治療目標(biāo)：減少大血管和微血管并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量和預(yù)期壽命.老年糖尿病特點(diǎn) 2型糖尿病是主要類型 患者基本狀況、病情對(duì)治療的預(yù)期以及預(yù)期生存期差異很大 患者自我管理能力下降，應(yīng)關(guān)注治療的風(fēng)險(xiǎn)、用藥依從性 慢性并發(fā)癥、伴發(fā)疾病常見，應(yīng)進(jìn)行全面細(xì)致的并發(fā)癥篩查.老年糖尿病特點(diǎn) 急性并發(fā)癥臨床癥狀不典型，易誤診或漏診 對(duì)低血糖耐受性差，易出現(xiàn)無癥狀

9、性低血糖及嚴(yán)重低血糖，會(huì)加重老年糖尿病患者的認(rèn)知障礙，誘發(fā)嚴(yán)重心腦血管事件 可伴有多種代謝異常，部分同時(shí)罹患腫瘤或其它伴隨疾病.老年糖尿病的并發(fā)癥 急性并發(fā)癥 高血糖高滲綜合征、糖尿病酮癥酸中毒和乳酸酸中毒 死亡率明顯高于一般成人 慢性并發(fā)癥 心腦血管病變是致殘、致死的主要原因 常常病變嚴(yán)重，癥狀輕 老年綜合征 認(rèn)知障礙、抑郁、跌倒等癥候群，成為控制糖尿病的障礙 鼓勵(lì)功能恢復(fù)訓(xùn)練、合理選擇藥物.老年糖尿病的治療 在不出現(xiàn)低血糖的前提下制定個(gè)體化控制目標(biāo)，HbA1c控制目標(biāo)適度放寬 生活方式干預(yù)依然是重要的治療手段，依據(jù)患者情況推薦個(gè)體化的方案 需關(guān)注藥物間相互作用以及肝腎功能逐漸減退可能增加藥

10、物不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 在進(jìn)行降糖治療時(shí)要注意血壓、血脂、凝血機(jī)制等異常. 老年糖尿病的篩查和預(yù)防 老年人是糖尿病的高危人群，預(yù)防是關(guān)鍵; 老年人保持健康生活方式和生活習(xí)慣是預(yù)防糖尿病的基礎(chǔ)。預(yù)防.低血糖 年齡是嚴(yán)重低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 對(duì)老年人危害巨大，甚至致命 反復(fù)發(fā)作低血糖，伴有其他并發(fā)癥（如自主神經(jīng)病變）或服用某些藥物（如 受體阻滯劑） 易發(fā)生無癥狀低血糖，增加了發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn) 認(rèn)知功能的損害也使患者無法自我判斷低血糖的發(fā)生 應(yīng)選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的降糖藥物，簡單的治療方案.糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS） 指在睡眠中因上氣道阻塞引起呼吸暫停，其特征表現(xiàn)為口鼻腔氣流

11、停止而胸腹呼吸尚存，是2 型糖尿病常見的共病之一 OSAHS與胰島素抵抗、糖耐量異常和T2DM的發(fā)生密切相關(guān) 國內(nèi)住院T2DM患者OSAHS患病率在60%以上 OSAHS嚴(yán)重程度與HbA1c呈正相關(guān).OSAHS診斷 在每晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30 次以上，或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI） 5，并且當(dāng)呼吸暫?；虻屯馐录l(fā)生時(shí)同時(shí)出現(xiàn)矛盾的胸腹呼吸運(yùn)動(dòng) 口鼻氣流中止超過10 s 以上定義為呼吸暫停 氣流降低超過正常氣流強(qiáng)度的50% 以上伴動(dòng)脈氧飽和度(SaO2)下降4% 以上定義為低通氣 平均每小時(shí)呼吸暫停及低通氣的次數(shù)之和為AHI.糖尿病共患OSAHS 打鼾、白日嗜睡、

12、肥胖、嚴(yán)重胰島素抵抗、糖尿病控制困難、頑固難治性高血壓（以晨起高血壓為突出表現(xiàn)）、夜間心絞痛、難以糾正的心律失常、頑固性充血性心力衰竭、反復(fù)發(fā)生腦血管疾病、癲癇、癡呆、遺尿、夜尿增多、性功能障礙、性格改變、不明原因的慢性咳嗽、不明原因的紅細(xì)胞增多癥.OSAHS治療 生活方式改進(jìn) 減重、戒煙酒 避免服用鎮(zhèn)靜藥物 減少仰臥睡眠時(shí)間 降糖藥物 低氧血癥嚴(yán)重者慎用或禁用雙胍 持續(xù)氣道正壓通氣治療（CPAP）是OSAHS 患者的首選治療方式.圍手術(shù)期糖尿病管理術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估擇期手術(shù)全面評(píng)估術(shù)前控制水平：FBG7.8 mmol/L，PBG10 mmol/L對(duì)于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為胰島

13、素治療口服降糖藥治療的患者小手術(shù)的術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥大中手術(shù)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素急診手術(shù)評(píng)估及糾正血糖水平，有無酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂28.術(shù)中處理小手術(shù)對(duì)于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，術(shù)中不需要使用胰島素大中型手術(shù)靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)血糖控制的目標(biāo)：5.011.0 mmol/L術(shù)中可輸注5%葡萄糖液100125 ml/h根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例圍手術(shù)期糖尿病管理29. 恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注 恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射胰島素 如血漿葡萄糖10.0 mmol/L，通過持續(xù)靜脈胰

14、島素輸注將血糖控制在7.810.0 mmol/L范圍內(nèi)需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者 空腹血糖7.8 mmol/L，隨機(jī)血糖10.0 mmol/L 防止低血糖發(fā)生血糖控制目標(biāo)術(shù)后處理30. 常見的致病菌是大腸桿菌及克雷白桿菌 可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥泌尿系感染 常見的致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌及革蘭陰性菌呼吸道感染 多見非典型的影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)核 皮膚葡萄球菌感染是糖尿病患者的常見感染之一 牙周炎 外耳炎其他感染糖尿病與感染.感染的防治 良好的血糖控制 加強(qiáng)自身衛(wèi)生及必要的免疫接種預(yù)防 嚴(yán)格控制血糖為首要措施 胰島素治療為首選 有效的抗感染治療 必要時(shí)行外科手術(shù)干預(yù)治療.糖尿病與口腔疾病 糖尿病患者口腔環(huán)境改變導(dǎo)致多種口腔疾病 牙周炎等慢性研究對(duì)代謝控制產(chǎn)生負(fù)面影響.糖尿病口腔疾病種類 口腔黏膜病變 齲齒 牙齦炎和牙周炎 牙槽骨吸收和牙齒松動(dòng)脫落 頜骨及頜周感染.糖尿病口腔疾病的防治 一般治療 保持口腔環(huán)境清潔，去除局部刺激因素 控制血糖 控制感染 對(duì)癥、支持治療.糖皮質(zhì)激素與糖尿病 血糖升高是糖皮質(zhì)激素治療的常見并發(fā)癥 常以餐后高血糖為主 停用糖皮質(zhì)激素后，血糖可恢復(fù)正常，但也有部分患者出現(xiàn)永久性高血糖 治療首選胰島素36.抑郁癥 糖尿病和抑郁癥之間可能存在雙向的因果關(guān)系 抑郁、焦慮等伴