社區(qū)獲得性肺炎的診治PPT課件

1、社區(qū)獲得性肺炎的診治社區(qū)獲得性肺炎的診治1 指包括氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。指包括氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。 病因以感染為最常見，如細菌、病毒、真菌、寄生病因以感染為最常見，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等，其他上可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥蟲等，其他上可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。物所致。概念概念2是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素：是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素： 病原體病原體 宿主因素宿主因素病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制3 （一）病因分類（一）病因分類 1.1.細菌性肺炎細菌性肺炎 2.2.病毒性肺炎病毒性肺炎 3.3.支原體肺炎支原體肺炎 4.4.真菌性肺炎真

2、菌性肺炎 5.5.其他病原體所致肺炎其他病原體所致肺炎 6.6.理化因素引起的肺炎理化因素引起的肺炎 7.7.過敏因素引起的肺炎過敏因素引起的肺炎分類分類4 1 1、細菌性肺炎、細菌性肺炎 2 2、非典型病原體所致肺炎（軍團菌、支原體和、非典型病原體所致肺炎（軍團菌、支原體和衣原衣原體等）體等） 3 3、病毒性肺炎（、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）毒等） 4 4、真菌性肺炎（、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）白色念珠菌、曲菌等） 5 5、其他病原體所致肺炎（、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）立克次體、弓形體等） 6 6、物理、化學及過敏性

3、肺炎、物理、化學及過敏性肺炎分類-病因分類5最常見，占肺炎的最常見，占肺炎的80%80%（1 1）常見致病菌）常見致病菌 需氧革蘭染色陽性球菌：需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎球菌、金肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等黃色葡萄球菌等 需氧革蘭染色陰性桿菌：需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等 厭氧桿菌厭氧桿菌分類-病因分類：細菌性肺炎 6 （2 2）病原菌分布規(guī)律的變）病原菌分布規(guī)律的變化化近近2020年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化，變化的原化，變化的原因因環(huán)境發(fā)生改變環(huán)境發(fā)生改變 肺炎球菌的比例下降肺

4、炎球菌的比例下降 革蘭陰性桿菌的比例增加革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等伯桿菌等 新的新的病原微生物肺炎病原微生物肺炎的發(fā)生率逐年增加的發(fā)生率逐年增加：肺炎支原體、：肺炎支原體、衣原體、軍團衣原體、軍團菌等菌等 非致病菌成為機會致病菌非致病菌成為機會致病菌 真菌發(fā)病率增加真菌發(fā)病率增加 耐藥菌株不斷增加耐藥菌株不斷增加分類-病因分類：細菌性肺炎7 歐洲歐洲1010國的國的2626項前瞻性研究表明項前瞻性研究表明, ,在在59615961例社區(qū)例社區(qū)獲得性肺炎住院患者中獲得性肺炎住院患者中,3 ,3種主要非典型病原菌感種主要非典型病原菌感染的發(fā)病率分別

5、位列第染的發(fā)病率分別位列第2( 2(肺炎衣原體肺炎衣原體) )、第、第4( 4(肺肺炎支原體炎支原體) )和第和第5 5位位( (嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌) )。 北美北美臨床研究顯示臨床研究顯示, ,在社區(qū)獲得性肺炎門診患者在社區(qū)獲得性肺炎門診患者中中, ,非典型病原診斷率為非典型病原診斷率為30%55%,30%55%,住院患者為住院患者為8%44%8%44%。 我國我國對社區(qū)獲得性肺炎致病原的初步調(diào)查結果對社區(qū)獲得性肺炎致病原的初步調(diào)查結果顯示顯示, ,非典型致病原的檢出率約為非典型致病原的檢出率約為30%33.6%30%33.6%。 分類-病因分類：非典型病原體所致肺炎8金葡菌肺炎9支原體肺

6、炎10侵襲性肺曲霉菌病圖1d0圖3d10圖 2d311 （二）解剖分類（二）解剖分類 1.1.大葉性肺炎（肺泡性）大葉性肺炎（肺泡性） 2.2.小葉性肺炎（支氣管性）小葉性肺炎（支氣管性） 3.3.間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎12大葉性肺炎13支氣管肺炎14間質(zhì)性肺炎15（三）患病地點分類（三）患病地點分類1.1.社區(qū)獲得性肺炎（社區(qū)獲得性肺炎（ Community acquired pneumonia，CAP ）一般為肺炎鏈球菌、流感嗜）一般為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、卡他莫拉菌、軍血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、卡他莫拉菌、軍團桿菌、肺炎支原體、金黃色葡萄球菌及呼吸團桿菌、肺炎支原體、

7、金黃色葡萄球菌及呼吸道病毒等。道病毒等。 2.2.醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（ Hospital acquired pneumonia， HAP）一般為革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌）一般為革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌及真菌等。及真菌等。 16 CAPCAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎內(nèi)發(fā)病的肺炎 一般為肺炎鏈球菌（一般為肺炎鏈球菌（40%40%）、流感嗜血桿菌、需氧革）、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌（蘭陰性桿菌（其中最常見的是肺炎克雷

8、伯桿菌）其中最常見的是肺炎克雷伯桿菌）、卡他莫拉菌、軍團桿菌、肺炎支原體、金黃色葡萄卡他莫拉菌、軍團桿菌、肺炎支原體、金黃色葡萄球菌及呼吸道病毒等。球菌及呼吸道病毒等。分類-社區(qū)獲得性肺炎（ CAP ） 17 （一）確定肺炎診斷（一）確定肺炎診斷 首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來來 其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來：其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來： 1 1、肺結核、肺結核 2 2、肺癌、肺癌 3 3、急性肺膿腫、急性肺膿腫 4 4、肺血栓栓塞癥、肺血栓栓塞癥 5 5、非感染性肺部浸潤、非感染性肺部浸潤診斷與鑒別診斷

9、18 （二）評估嚴重程度（二）評估嚴重程度1 1、病史、病史2 2、體征、體征3 3、實驗室和影像學異常、實驗室和影像學異常4 4、重癥肺炎的診斷標準、重癥肺炎的診斷標準診斷與鑒別診斷19：1.需要有創(chuàng)機械通氣；需要有創(chuàng)機械通氣；2感染性休克需要感染性休克需要血管收縮劑治療血管收縮劑治療 。：1呼吸頻率呼吸頻率=30次次/分；分；2氧合指數(shù)氧合指數(shù)50%50%）、之前）、之前曾因曾因MRSAMRSA感染住院或當?shù)馗腥咀≡夯虍數(shù)豈ARSMARS發(fā)病率進行性上發(fā)病率進行性上升的患者，一旦具有金葡菌肺炎的臨床表現(xiàn)，推升的患者，一旦具有金葡菌肺炎的臨床表現(xiàn)，推薦早期使用萬古霉素或利奈唑胺。薦早期使用萬

10、古霉素或利奈唑胺。 當當CAPCAP可能由厭氧菌引起時，推薦使用克林霉素、可能由厭氧菌引起時，推薦使用克林霉素、厄他培南或厄他培南或內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素/內(nèi)酰酶抑制劑內(nèi)酰酶抑制劑（如氨芐西林（如氨芐西林/ /舒巴坦，替卡西林舒巴坦，替卡西林/ /克拉維酸，或克拉維酸，或哌拉西林哌拉西林/ /舒巴坦）。舒巴坦）。 治 療-社區(qū)獲得性肺炎26 對于重度對于重度CAPCAP患者，推薦聯(lián)合使用兩種抗生素；患者，推薦聯(lián)合使用兩種抗生素；如果疑診為假單胞菌屬感染，則可聯(lián)用三種抗生如果疑診為假單胞菌屬感染，則可聯(lián)用三種抗生素。素。 疑診為假單胞菌屬感染的疑診為假單胞菌屬感染的ICUICU患者也可考慮

11、聯(lián)用患者也可考慮聯(lián)用三種抗生素。三種抗生素。 過去三個月內(nèi)曾在門診接受過過去三個月內(nèi)曾在門診接受過內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林（如頭孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林/ /克拉維酸克拉維酸等）或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素口服治療的等）或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素口服治療的CAPCAP患者，患者，推薦早期使用氟喹諾酮類抗生素（如莫西沙星，推薦早期使用氟喹諾酮類抗生素（如莫西沙星，左氧氟沙星）。左氧氟沙星）。 治 療-社區(qū)獲得性肺炎27 輕中度輕中度CAPCAP住院患者如果在住院前住院患者如果在住院前3 3個月內(nèi)曾在個月內(nèi)曾在門診接受過門診接受過內(nèi)酰胺類抗生素（頭孢呋辛，阿莫內(nèi)酰胺類抗生素（頭

12、孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林西林，阿莫西林/ /克拉維酸等）或新一代大環(huán)內(nèi)克拉維酸等）或新一代大環(huán)內(nèi)酯類口服治療，則推薦使用頭孢曲松酯類口服治療，則推薦使用頭孢曲松IVIV聯(lián)合阿齊聯(lián)合阿齊霉素霉素IVIV作為早期治療方案作為早期治療方案。 近期近期曾經(jīng)口服或靜脈使用過氟喹諾酮類抗生素的曾經(jīng)口服或靜脈使用過氟喹諾酮類抗生素的患者則應使用不包括氟喹諾酮類的治療方案，如患者則應使用不包括氟喹諾酮類的治療方案，如將頭孢曲松將頭孢曲松IVIV聯(lián)合阿奇霉素聯(lián)合阿奇霉素IVIV作為無需重癥監(jiān)作為無需重癥監(jiān)護的住院患者的一線用藥。護的住院患者的一線用藥。 治 療-社區(qū)獲得性肺炎282016年CAP指南：關注特殊

13、人群老年CAP中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39(4)253-279.-0129跌倒跌倒功能狀態(tài)急劇變化功能狀態(tài)急劇變化食欲下降食欲下降尿失禁尿失禁精神錯亂精神錯亂/急性急性精神錯亂狀態(tài)精神錯亂狀態(tài)胸膜疼痛胸膜疼痛白細胞增多白細胞增多呼吸急促呼吸急促發(fā)熱發(fā)熱咳嗽咳嗽老年CAP患者的臨床表現(xiàn)：“常見不常見”？1.Cilloniz C,et al. Expert Rev Respir Med. 2016 Oct 3. Epub ahead of print2. 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39(4)253-279.-01老年患者肺炎臨床表現(xiàn)與成年人

14、不同老年患者肺炎臨床表現(xiàn)與成年人不同老年老年CAP患者最常見的癥狀是摔倒和意識狀態(tài)改變患者最常見的癥狀是摔倒和意識狀態(tài)改變30老年CAP的常見病原體： 肺炎鏈球菌和非典型病原體與青年患者相比，老年與青年患者相比，老年CAP患者肺炎支原體感染率有所下降，但肺炎支原體患者肺炎支原體感染率有所下降，但肺炎支原體仍是主要病原體，其次為肺炎鏈球菌仍是主要病原體，其次為肺炎鏈球菌老年老年CAP患者肺炎衣原體和嗜肺軍團菌感染增加患者肺炎衣原體和嗜肺軍團菌感染增加Tao LL, Hu BJ et al.Chinese Medical Journal. 2012;125(17):2967-2972.青年青年CA

15、P病原體病原體老年老年CAP病原體病原體 2004年6月至2005年8月，我國進行的一項前瞻性監(jiān)測研究，分析成人CAP患者病原體分布和耐藥性。共納入593例CAP患者，其中185例(31.3%)為年齡大于65歲的老年患者，最終共從225例患者中分離得到242株病原體*P60歲歲n/N=210/27077.8% 研究納入研究納入2013年年4月至月至2014年年4月月中國中國14個地區(qū)總計個地區(qū)總計19家教學醫(yī)院家教學醫(yī)院成人成人CARTIs患者，患者， 共收集共收集非重非重復分離菌株復分離菌株1046株株32腦室內(nèi)出血、既往使用三代頭孢菌素是呼吸道獲得產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌的獨立危險因素Lee

16、 S O, et al.Infection Control & Hospital Epidemiology, 2004, 25(10):832-837.產(chǎn)產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌感染的危險因素：感染的危險因素：腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下出血蛛網(wǎng)膜下出血有住院史有住院史既往使用三代頭孢菌素既往使用三代頭孢菌素既往使用氨曲南既往使用氨曲南腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血既往使用三代既往使用三代頭孢菌素頭孢菌素獨立危險因素獨立危險因素 2002年年10月月-2003年年2月韓國一項嵌套病例對照研究，收集一家醫(yī)院入住神經(jīng)外科月韓國一項嵌套病例對照研究，收集一家醫(yī)院入住神經(jīng)外科ICU患患者呼吸道

17、標本，分析患者呼吸道獲得產(chǎn)者呼吸道標本，分析患者呼吸道獲得產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌感染的危險因素，并采取干肺炎克雷伯菌感染的危險因素，并采取干預措施降低產(chǎn)預措施降低產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌感染率肺炎克雷伯菌感染率33三代頭孢菌素和-內(nèi)酰胺/酶抑制劑過度使用易導致產(chǎn)ESBLs等耐藥菌產(chǎn)生三代頭孢菌素的使用特別易于促進三代頭孢菌素的使用特別易于促進超廣譜超廣譜-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺(ESBLs)介介導的細菌耐藥性產(chǎn)生導的細菌耐藥性產(chǎn)生1,2不合理或過度不合理或過度使用使用-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/酶抑制劑，酶抑制劑，會導致產(chǎn)酶菌對會導致產(chǎn)酶菌對-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/酶抑制劑敏感性顯著降低，酶抑制劑敏感性顯著降低，促進耐藥菌株

18、的產(chǎn)生促進耐藥菌株的產(chǎn)生31.Goffinet N et al. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis,2014,33(7):109510992. Guo W et al. Am J Infect Control,2015,43(4):358-3643. 杜德才等. 中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20(6):848-85134老年CAP患者與青年CAP患者病理生理狀態(tài)不同老年肺炎的誘發(fā)因素與老年肺炎的誘發(fā)因素與患者年齡增長后的相關生理功能變化相關患者年齡增長后的相關生理功能變化相關老年肺炎的誘發(fā)因素老年肺炎的誘發(fā)因素與年齡相關的變化與年齡相關的變化纖毛清除能力降低纖毛清

19、除能力降低 肺功能下降肺功能下降：胸壁順應性、肺彈性回縮力、呼吸肌力、殘氣量 咳嗽反射降低咳嗽反射降低 咽反射降低咽反射降低口咽部病原體定植增加口咽部病原體定植增加 免疫功能受損免疫功能受損：呼吸功能適應性免疫(T/B細胞、抗原提呈功能) 先天免疫功能(自然殺死細胞、巨噬細胞、中性粒細胞) 唾液清除率降低唾液清除率降低胃內(nèi)容物細菌增殖胃內(nèi)容物細菌增殖 胃酸缺乏癥胃酸缺乏癥： 生理性、 藥物(H2受體阻抗劑、質(zhì)子泵抑制劑)吸入風險增加吸入風險增加 吞咽困難吞咽困難Fung HB, et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8(1):47-62. 一項關于老年C

20、AP患者年齡相關的變化、易感危險因素、病因、治療策略和預防的綜述機體對各類病原體防御能力下降機體對各類病原體防御能力下降組織穿透性差、對組織穿透性差、對CAP常見病原體常見病原體抗菌譜窄的藥物有治療失敗風險抗菌譜窄的藥物有治療失敗風險厭氧菌感染風險增加厭氧菌感染風險增加無抗厭氧菌活性的藥物治療失敗無抗厭氧菌活性的藥物治療失敗風險增加風險增加機體免疫功能下降，病原體清除能力下降，機體免疫功能下降，病原體清除能力下降，影響臨床癥狀緩解與治愈影響臨床癥狀緩解與治愈起效慢、細菌清除率低的藥物療效受限起效慢、細菌清除率低的藥物療效受限352016年CAP指南推薦：呼吸喹諾酮類可用于老年或有基礎疾病患者的

21、經(jīng)驗性抗感染治療治療場所初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇門診治療門診治療(推薦口服給藥推薦口服給藥)(1)青霉素類青霉素類/酶抑制劑復合物酶抑制劑復合物(2)二代、三代頭孢菌素二代、三代頭孢菌素(口服口服)(3)呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類(4)青霉素類青霉素類/酶抑制劑復合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合多西酶抑制劑復合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合多西環(huán)素環(huán)素/米諾環(huán)素或者大環(huán)內(nèi)酯類米諾環(huán)素或者大環(huán)內(nèi)酯類需入院治療、但不必收住需入院治療、但不必收住ICU(可選擇靜脈或者口服給藥可選擇靜脈或者口服給藥)(1)青霉素類青霉素類/酶抑制劑復合物酶抑制劑復合物(2)三代頭孢菌素或

22、其酶抑制劑復合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類培南等碳青霉烯類(3)上述藥物單用或者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類上述藥物單用或者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(4)呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類需入住需入住ICU(推薦靜脈給藥推薦靜脈給藥)(1)青霉素類青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復合物、酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(2)青霉素類青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物、厄酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物、厄他培南等

23、碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類他培南等碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39(4)253-279.-0136吸入性肺炎多由隱性誤吸引起，約占老年CAP的71%1.Kikawada M et al. Drugs Aging. 2005;22(2):115-30.2. 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39(4)253-279.-01老年老年CAP患者較年輕患者易患吸入性肺炎患者較年輕患者易患吸入性肺炎137年齡(60歲)是吸入性肺炎的獨立危險因素王曉華, 等. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2014, 24(5) 1161-1162,1165

24、.高齡高齡(年齡年齡60歲歲)、合并基礎疾病、合并基礎疾病(糖尿病、高血壓、腦卒中等糖尿病、高血壓、腦卒中等)、胃食管反流、胃食管反流、和意識障礙是吸入性肺炎發(fā)生的和意識障礙是吸入性肺炎發(fā)生的獨立危險因素獨立危險因素胃食管反流胃食管反流反復吸痰反復吸痰年齡年齡(60歲歲)吞咽困難吞咽困難體位不當體位不當患有基礎疾病患有基礎疾病意識障礙意識障礙吸入性肺炎危險因素吸入性肺炎危險因素鼻飼飲食鼻飼飲食獨獨立立危危險險因因素素收集2009年1月-2012年12月876例老年患者臨床資料，分析吸入性肺炎發(fā)生情況，進行相關影響因素的調(diào)查38我國2016年CAP指南推薦：吸入性肺炎的診斷吸入性肺炎多基于現(xiàn)病史、病歷、生命特征及胸片進行診斷吸入性肺炎多基于現(xiàn)病史、病歷、生命特征及胸片進行診斷1,2診斷吸入性肺炎診斷吸入性肺炎應注意事項應注意事項12胸部影像學顯示病灶是否以上葉后段、下葉胸部影像學顯示病灶是否以上葉后段、下葉背段或后基底段為主，呈墜積樣特點背段或后基底段為主，呈墜積樣特點2有無吸入的危險因素有無吸入的危險因素11.中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39(4)253-