糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行綱要

1、2011年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行綱要美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)王新軍 于文 譯濱州醫(yī)學(xué)院附屬濱州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，濱州，256610目前糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)l         A1C6.5%。試驗(yàn)應(yīng)該用美國(guó)糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃組織（NGSP）認(rèn)證的方法進(jìn)行。并與（DCCT）的檢測(cè)進(jìn)行標(biāo)化l         空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L?？崭沟亩x是至少8小時(shí)未攝入熱量，或l     &#

2、160; OGTT 2h血糖11.1 mmol/L。試驗(yàn)應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，用75 g無(wú)水葡萄糖溶于水作為糖負(fù)荷l         有高血糖的典型癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖11.1 mmol/Ll         如無(wú)明確的高血糖癥狀，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測(cè)確認(rèn)。在無(wú)癥狀患者中進(jìn)行糖尿病篩查        在無(wú)癥狀的成人，如超重或肥胖（BMI25kg/m2

3、）并有一個(gè)以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素（見(jiàn)“2011年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)”中的表4），應(yīng)該從任何年齡開(kāi)始篩查糖尿病并評(píng)估將來(lái)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)沒(méi)有這些危險(xiǎn)因素的人群，應(yīng)從45歲開(kāi)始篩查。（B）        如果檢查結(jié)果正常，至少每3年復(fù)查一次。（E）        為篩查糖尿病或評(píng)估未來(lái)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，A1C、 FPG或2h 75g OGTT均是適用的。（B）        對(duì)于那些已經(jīng)確

4、定未來(lái)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加的人群，應(yīng)該進(jìn)一步評(píng)估并治療其他心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素。（B）妊娠期糖尿病的篩查和診斷        在有危險(xiǎn)因素的個(gè)體中，產(chǎn)前首次就診時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查未診斷的2型糖尿病。（B）        在未知是否具有糖尿病的懷孕婦女中，在妊娠2428周用75g 2h OGTT篩查妊娠糖尿病，診斷切點(diǎn)見(jiàn)“2011年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)”表6。（B）        妊娠糖尿

5、病的婦女在產(chǎn)后612周篩查永久性糖尿病。（E）        有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。（E）預(yù)防/延緩2型糖尿病        對(duì)于糖耐量異常（IGT）（A）、空腹血糖受損（IFG）（E）或A1C 在5.76.4%之間（E）的患者，應(yīng)該制定長(zhǎng)期計(jì)劃，以減輕體重7%，增加體力活動(dòng)，每周進(jìn)行至少150分鐘中等強(qiáng)度（如步行）的體力活動(dòng)。（B）      

6、60; 定期隨訪咨詢(xún)對(duì)成功非常重要。（B）        基于節(jié)約糖尿病預(yù)防的潛在醫(yī)療費(fèi)用，這種咨詢(xún)的費(fèi)用應(yīng)由第三方支付。（E）        對(duì)于那些可能發(fā)展為糖尿病的高危人群，如具有多種危險(xiǎn)因素，尤其是盡管進(jìn)行了生活方式的干預(yù)后血糖仍進(jìn)展（如A1C6%），可以考慮使用二甲雙胍治療以預(yù)防2型糖尿病。（B）        糖尿病前期患者應(yīng)該每年進(jìn)行檢測(cè)以觀察是否進(jìn)展為糖尿病。（E）血糖監(jiān)

7、測(cè)        每日多次胰島素注射或采用胰島素泵治療的患者，應(yīng)該進(jìn)行自我檢測(cè)血糖（SMBG）每天3次或以上。（A）        對(duì)于胰島素注射次數(shù)少或僅采用口服藥物或醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）的患者，SMBG或許有助于治療成功。（E）        餐后SMBG或許有助于餐后血糖控制達(dá)標(biāo)。（E）        SMBG

8、醫(yī)囑后，應(yīng)確保患者獲得SMBG的初始指導(dǎo)和定期隨訪評(píng)估，并用SMBG數(shù)據(jù)指導(dǎo)和調(diào)整治療。（E）        對(duì)于年齡25歲以上的1型糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）并聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療，是降低A1C水平的有效方法。（A）        雖然在兒童、青少年和青年患者中降低A1C的證據(jù)不強(qiáng)，但是CGM或許有助于該人群的治療。這種儀器的應(yīng)用與成功的治療具有相關(guān)性。（C）        C

9、GM可以作為SMBG的一種補(bǔ)充，特別適宜無(wú)癥狀低血糖和或頻發(fā)低血糖的患者。（E）        對(duì)于治療達(dá)標(biāo)（血糖控制穩(wěn)定）患者，每年應(yīng)該至少進(jìn)行兩次A1C檢測(cè)。（E）        對(duì)更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)患者，應(yīng)每季度進(jìn)行一次A1C檢測(cè)。（E）        在需要改變治療方案時(shí)可適時(shí)檢測(cè)A1C。（E）成人的血糖控制目標(biāo)     

10、;   已有證據(jù)顯示降低A1C到7%左右或以下可減少糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病后立即治療，可以減少遠(yuǎn)期大血管疾病。所以，在許多非妊娠成人合理的A1C控制目標(biāo)是7%。（B）        因?yàn)閷?duì)多個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步分析提示，A1C值接近正常在微血管結(jié)局方面確實(shí)可以獲得小的益處，因此在某些患者如果沒(méi)有明顯低血糖或其他副作用，建議更嚴(yán)格的A1C目標(biāo)或許也是合理的。這些患者或許包括那些糖尿病史較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)明顯心血管并發(fā)癥的病人。（B）    &#

11、160;   相反，對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病發(fā)癥、同時(shí)患伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病及糖尿病病史多年的患者，盡管實(shí)施了糖尿病自我管理教育、合適的血糖檢測(cè)、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達(dá)標(biāo)者，其A1C目標(biāo)控制不需太嚴(yán)。（C）糖尿病自我管理教育l       糖尿病診斷確定后應(yīng)該按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)接受DSME。（B）l       自我管理和生活治療的效果是DSME結(jié)局的關(guān)鍵，應(yīng)該作為治療的一部分進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)。（C）

12、l DSME必須有心理課，因?yàn)榍榫w會(huì)明顯影響糖尿病預(yù)后。（C）因DSME可以節(jié)省花費(fèi)并能改善預(yù)后（B），所以費(fèi)用應(yīng)該由第三方支付者負(fù)責(zé)。（E）醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療整體建議        任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化的MNT，如果能在熟悉糖尿病知識(shí)的注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下完成更好。（A）        因?yàn)榭梢怨?jié)省花費(fèi)并可改善預(yù)后的原因（B），MNT應(yīng)該被相關(guān)保險(xiǎn)公司及其他支付所覆蓋。（E）能量平衡、超重與肥胖   

13、     在超重和肥胖的胰島素抵抗患者，已經(jīng)證實(shí)適度減輕體重能有效減輕胰島素抵抗。因此，建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病危險(xiǎn)因素的患者減輕體重。（A）        對(duì)于減輕體重，低碳水化合物飲食、低卡路里脂肪限制飲食或地中海飲食在短期內(nèi)（至少2年）或許有效。（A）        對(duì)于低碳水化合物飲食的患者，監(jiān)測(cè)其血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝?。ㄓ心I病患者）情況，并及時(shí)調(diào)整降糖治療方案。（E）  

14、;      體力活動(dòng)和行為矯正是控制體重的重要組成部分，同時(shí)最有助于保持減輕的體重（B）糖尿病的一級(jí)預(yù)防        在2型糖尿病高危人群中，預(yù)防措施重點(diǎn)應(yīng)強(qiáng)調(diào)生活方式的改變，包括適度的減輕體重（7%）和規(guī)律的體力活動(dòng)（每周150分鐘），飲食控制如減少碳水化合物的攝取、低脂飲食能夠減少發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議糖尿病高危人群進(jìn)行生活方式的改變。（A）        對(duì)于2型糖尿病高危人群，應(yīng)該鼓勵(lì)食

15、用美國(guó)農(nóng)業(yè)部推薦的膳食纖維高含量食品及全谷食物。（B）糖尿病的治療建議：糖尿病治療中的營(yíng)養(yǎng)素        碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪最佳比例或許應(yīng)該調(diào)整，以滿(mǎn)足糖尿病患者的代謝目標(biāo)和個(gè)人喜好。（E）        無(wú)論采用計(jì)算法、食品交換份法或經(jīng)驗(yàn)估算來(lái)監(jiān)測(cè)碳水化合物的攝入量，也是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵策略。（A）        對(duì)糖尿病患者，當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時(shí)，用血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷，

16、可能更有助于血糖控制。（B）        飽和脂肪攝入量不應(yīng)該超過(guò)總攝入能量的7%。（A）        減少反式脂肪攝入量能降低LDL膽固醇，增加HDL膽固醇；所以應(yīng)減少反式脂肪的攝入量。（B）其他營(yíng)養(yǎng)建議l       成年糖尿病患者如果想飲酒，每日攝入量應(yīng)限少量（成年女性每天1杯，成年男性2杯）。（E）l       不建議常規(guī)補(bǔ)

17、充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，因?yàn)槿狈τ行院烷L(zhǎng)期安全性的證據(jù)。（A）l       個(gè)體化的飲食計(jì)劃應(yīng)包括優(yōu)化食物選擇，以滿(mǎn)足所有微量元素的每日建議容許量（RDAs）/飲食參考攝入量（DRI）。（E）體力活動(dòng)l       糖尿病患者應(yīng)該每周至少進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧體力活動(dòng)（5070最大心率）150 分鐘。（A）l       對(duì)無(wú)禁忌證的2型糖尿病患者鼓勵(lì)每周進(jìn)行3次耐力運(yùn)動(dòng)。（A）心理評(píng)估與治療l 

18、      糖尿病治療應(yīng)包括心理學(xué)和社會(huì)狀態(tài)的評(píng)估。（E）l       心理篩查應(yīng)該包括但不限于：對(duì)疾病的態(tài)度、對(duì)治療和預(yù)后的期望值、情感/情緒狀態(tài)、一般的及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、生活來(lái)源（經(jīng)濟(jì)上、社會(huì)和情感方面）以及精神病史。（E）l       當(dāng)自我管理較差時(shí)，應(yīng)篩查如抑郁和糖尿病相關(guān)的壓抑、焦慮、飲食障礙以及認(rèn)知障礙等心理問(wèn)題。（C）低血糖l      

19、治療癥狀性低血糖首選葡萄糖（1520g），也可選用任何含有葡萄糖的碳水化合物。如果治療15分鐘后SMBG依然為低血糖，應(yīng)該再次給藥。一旦SMBG血糖正常后，患者應(yīng)該繼續(xù)追加一次正常飲食或點(diǎn)心，以預(yù)防低血糖復(fù)發(fā)。（E）l       所有嚴(yán)重低血糖高危的患者、照護(hù)者或家人均應(yīng)給予胰高血糖素，并教會(huì)如何用藥。胰高血糖素不要求必須由專(zhuān)業(yè)人員給予。（E）l       對(duì)于無(wú)癥狀低血糖或出現(xiàn)過(guò)一次或多次嚴(yán)重低血糖的糖尿病患者，應(yīng)該降低血糖控制目標(biāo)，以嚴(yán)格避免至少在近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血

20、糖，還可以部分逆轉(zhuǎn)無(wú)癥狀性低血糖并減少將來(lái)發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。（B）減肥手術(shù)l       BMI35 kg/m2的2型糖尿病患者，特別是糖尿病或相關(guān)并發(fā)癥通過(guò)生活方式和藥物治療仍難以控制者，可以考慮進(jìn)行減肥手術(shù)治療。（B）l         接受了減肥手術(shù)的2型糖尿病患者應(yīng)接受長(zhǎng)期生活方式咨詢(xún)與醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)。（E）l       盡管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥

21、手術(shù)也可更好控制血糖，但目前沒(méi)有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議，除研究之外對(duì)BMI35 kg/m2 的2型糖尿病患者進(jìn)行減肥手術(shù)。（E）l       2型糖尿病患者減肥手術(shù)的長(zhǎng)期獲益、花費(fèi)效益比及風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該通過(guò)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)與合適的藥物及生活方式治療加以比較研究。（E）免疫接種l       年齡6個(gè)月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗。（C）l       所有2歲以上的糖尿病患者須接種肺炎球菌疫苗。年齡>6

22、4歲者，如5年前接種過(guò)疫苗需再接種一次。再接種指征還包括腎病綜合征、慢性腎病及其他免疫損害者如器官移植后。（C）高血壓血壓控制篩查和診斷糖尿病患者每次隨訪時(shí)均應(yīng)測(cè)量血壓。收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg的患者，應(yīng)該改天重復(fù)測(cè)量。再次測(cè)量仍收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg，可確診為高血壓。（C）目標(biāo)血壓l         大多數(shù)糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)為<130 mmHg是合適的。（C）l         基于患者特

23、點(diǎn)和對(duì)治療的應(yīng)答，較高或較低的舒張壓目標(biāo)可能合適的。（B）l         糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在<80 mmHg。（B）治療l         收縮壓130139 mmHg或者舒張壓8089 mmHg的患者可以?xún)H接受生活方式治療，如果3個(gè)月血壓仍然不達(dá)標(biāo)，則加用降壓藥物治療。（E）l         在診斷或隨訪時(shí)，較重的高血壓患者（收縮壓14

24、0mmHg，或者舒張壓90mmHg），除了接受生活方式治療外，還應(yīng)接受藥物治療。（A）l         高血壓的生活方式治療包括超重者減輕體重，包含低鹽飲食、增加鉀的攝入的DASH飲食方式；適量飲酒以及增加體力活動(dòng)。（B）l         合并糖尿病的高血壓患者藥物治療方案應(yīng)該包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。如果其中的一種不能耐受，應(yīng)該用另一種代替。如果血壓仍然未達(dá)標(biāo)，當(dāng)患者腎小球?yàn)V過(guò)率

25、（GFR）30 ml·min/1.73 m2時(shí)，應(yīng)該加用噻嗪類(lèi)利尿劑，當(dāng)患者GFR30 ml·min/1.73 m2時(shí)，應(yīng)該加用袢利尿劑。（C）l         常需多種藥物聯(lián)合治療（最大劑量的2種或更多種藥物）以使血壓控制達(dá)標(biāo)。（B）l         如果已經(jīng)應(yīng)用ACEI、ARBs或者利尿劑，應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀水平。（E）l       &#

26、160; 患糖尿病和慢性高血壓的患者在妊娠期間，為了母親長(zhǎng)期健康和減少胎兒發(fā)育損害，建議血壓目標(biāo)值為110129/6579 mmHg。妊娠期間，ACEI和ARBs均屬禁忌。（E）血脂異常血脂治療篩查l         大多數(shù)成人糖尿病患者每年應(yīng)至少測(cè)量空腹血脂一次。處于血脂異常低危狀態(tài)的成人（LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/L），HDL-C>50mg/dl（1.25mmol/L），TG<150mg/dl（1.7mmol/L），可以每?jī)赡暝u(píng)估血脂一次。（E）治療建議與目標(biāo)l 

27、        糖尿病患者生活方式干預(yù)包括：減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝??；增加n-3脂肪酸、植物固醇/甾醇的攝入；減輕體重（如有必要）；增加體力活動(dòng)，以改善血脂。（A）l         所有下列糖尿病患者，無(wú)論血脂水平如何，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類(lèi)藥物：n         有明確的CVD。（A）n    

28、;     沒(méi)有CVD，但是年齡超過(guò)40歲并有一個(gè)以上CVD危險(xiǎn)因素者。（A）l         對(duì)上述低風(fēng)險(xiǎn)人群（如沒(méi)有明確CVD及年齡在40歲以下者），如果患者LDL-C100 mg/dl或者具有多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素，建議在生活方式干預(yù)的前提下，考慮使用他汀類(lèi)藥物治療。（E）l         沒(méi)有CVD的糖尿病患者，主要目標(biāo)值是LDL-C <100 mg/dl（2.6 mmol/l）。（

29、A）l         伴有CVD的糖尿病患者，應(yīng)使用大劑量他汀使LDL-C<70 mg/dl（1.8 mmol/l）。（B）l         如果最大耐受劑量的他汀類(lèi)降脂藥沒(méi)有達(dá)到上述治療目標(biāo)，LDL膽固醇比基線(xiàn)降低約30-40%是另一個(gè)替代目標(biāo)。（A）l         其他指標(biāo)的治療目標(biāo)是TG <150 mg/dl（1.7 mmol/l）

30、，男性HDL-C>40 mg/dl（1.0 mmol/l），女性HDL-C>50mg/dl（1.3 mmol/l）。然而，他汀類(lèi)藥物控制LDL-C達(dá)標(biāo)仍是首要選擇。（C）l         如果最大耐受劑量他汀沒(méi)有達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用他汀和其他降脂藥物使血脂達(dá)標(biāo)，但尚未有評(píng)估其CVD結(jié)局和安全性的研究。（E）l         妊娠期間禁用他汀治療。（E）抗血小板藥物l     

31、    心血管危險(xiǎn)因素增加的1型及2型糖尿病患者（10年危險(xiǎn)性>10%），考慮阿司匹林一級(jí)預(yù)防治療（劑量75162 mg/day）。這包括大部分男性>50歲或女性>60歲，并至少合并一項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍?。（C）l         CVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD風(fēng)險(xiǎn)<5%，如男性<50歲或女性<60歲且無(wú)主要危險(xiǎn)因素者）不應(yīng)建議使用阿司匹林進(jìn)行CVD預(yù)防，因?yàn)槌鲅臐撛诟弊饔贸^(guò)其潛在益處。（C

32、）l         這個(gè)年齡段具有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者（如10年風(fēng)險(xiǎn)在510%），則需要進(jìn)行臨床判斷。（E）l         有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林（劑量75162 mg/天）作為二級(jí)預(yù)防治療。（A）l         有CVD史且對(duì)阿司匹林過(guò)敏的糖尿病患者，應(yīng)該使用氯吡格雷（劑量75 mg/天）。（B）l   &

33、#160;     發(fā)生急性冠脈綜合征后，阿司匹林（劑量75-162 mg/天）聯(lián)合氯吡格雷（劑量75 mg/天）治療一年是合理的。（B）戒煙l         勸告所有患者戒煙。（A）l         戒煙咨詢(xún)和其他形式的戒煙治療是糖尿病常規(guī)治療的一個(gè)組成部分。（B）冠心病篩查和治療篩查l         對(duì)于無(wú)癥

34、狀的患者，不建議常規(guī)篩查冠心病，因?yàn)橹灰难芪ｋU(xiǎn)因素給予治療，并未證明這會(huì)改善結(jié)局。（A）治療l         確診伴有CVD患者，應(yīng)該使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀類(lèi)降脂藥（A）（如果沒(méi)有禁忌證）以減少心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。l         對(duì)于既往曾有心肌梗死的患者，應(yīng)該使用-受體阻滯劑至少2年（B）l         無(wú)高血壓的患者長(zhǎng)期應(yīng)用

35、-受體阻滯劑（如果能夠耐受）也是合理的，但缺乏數(shù)據(jù)。（E）l         對(duì)于有癥狀的心力衰竭患者，避免使用噻唑烷二酮類(lèi)藥物。（C）l         對(duì)于病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果腎功能正常，可以應(yīng)用二甲雙胍。在CHF病情不穩(wěn)定或因CHF住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。（C）腎病篩查和治療整體建議     為了減少和或延緩腎病的進(jìn)展，應(yīng)該優(yōu)化血糖控制。（A） 

36、60;   為了減少和或延緩腎病的進(jìn)展，應(yīng)該優(yōu)化血壓控制。（A）篩查     對(duì)于1型糖尿病病程5年以上及所有2型糖尿病患者從診斷開(kāi)始，應(yīng)該每年評(píng)估尿白蛋白排泄率。（E）     對(duì)于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年測(cè)定血清肌酐。血清肌酐應(yīng)該用于評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）及對(duì)慢性腎臟病進(jìn)行分期（如果有CKD）。（E）治療l         除了妊娠期間外，應(yīng)該使用ACEI或ARBs治療微量或大量蛋白尿

37、。（A）l         盡管目前尚無(wú)ACEI和ARB二者直接頭對(duì)頭的比較研究，但已有臨床試驗(yàn)支持下列觀點(diǎn)：n         對(duì)于伴有高血壓和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展。（A）n         對(duì)于伴有高血壓、微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARBs均顯示能夠延緩向大量白蛋白進(jìn)展。（A）n &#

38、160;       對(duì)于伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全（血肌酐1.5 mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展。（A）n         如果任何一種不能耐受，則應(yīng)該用另一種替代。（E）l         對(duì)于糖尿病伴有早期慢性腎病和晚期慢性腎病患者，蛋白質(zhì)攝取量分別減少到0.81.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d均可改善腎功能指標(biāo)（尿白蛋白排

39、泄率、GFR），因此受到推薦。（B）l         應(yīng)用ACEI、ARBs、利尿劑者，監(jiān)測(cè)血清肌酐及血鉀水平防止發(fā)生急性腎病和高鉀血癥。（E）l         建議持續(xù)監(jiān)測(cè)尿白蛋白排泄率，以便評(píng)估療效和腎病進(jìn)展。（E）l         當(dāng)估計(jì)GFR（eGFR）60 ml·min/1.73 m2時(shí)，評(píng)估和處理慢性腎臟疾病的潛在并發(fā)癥。（E）l

40、         如果腎病發(fā)病原因不明確（大量蛋白尿、活動(dòng)性尿沉渣、無(wú)視網(wǎng)膜病變、GFR快速下降）、處理困難或者晚期腎臟疾病時(shí)，應(yīng)該把患者轉(zhuǎn)診給腎病專(zhuān)家。（B）視網(wǎng)膜病篩查和治療整體建議l         優(yōu)化患者血糖控制能夠降低糖尿病視網(wǎng)膜病患病危險(xiǎn)并延緩其進(jìn)展。（A）l         優(yōu)化患者血壓控制能夠降低糖尿病視網(wǎng)膜病患病危險(xiǎn)并延緩其進(jìn)展。（A）篩

41、查l       1型糖尿病成人患者或10歲以上的兒童在糖尿病發(fā)病后的5年內(nèi)，應(yīng)該接受眼科專(zhuān)家或驗(yàn)光師散瞳后綜合眼科檢查。（B）l         2型糖尿病患者確診后應(yīng)該盡早接受眼科專(zhuān)家或驗(yàn)光師散瞳條件下綜合性眼科檢查。（B）l       此后，1型糖尿病和2型糖尿病患者應(yīng)該每年請(qǐng)眼科專(zhuān)家或驗(yàn)光師檢查。檢查結(jié)果正常者，可以每23年檢查1次。視網(wǎng)膜病變進(jìn)展者，應(yīng)該增加檢查的頻率。（B）l

42、0;      高質(zhì)量的眼底照相可以檢測(cè)出大多數(shù)有臨床癥狀的糖尿病視網(wǎng)膜病變。應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師閱片。雖然視網(wǎng)膜照相可以作為一個(gè)視網(wǎng)膜病變的篩查工具，但不能替代全面的眼科檢查。應(yīng)由眼科醫(yī)師在在糖尿病診斷之初即進(jìn)行全面的眼科檢查并隨訪。（E）l         育齡糖尿病女性計(jì)劃懷孕或已經(jīng)妊娠患者應(yīng)該進(jìn)行綜合性眼科檢查，綜合評(píng)價(jià)糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)生或/發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。眼科檢查應(yīng)該在妊娠早期進(jìn)行，隨后整個(gè)妊娠和產(chǎn)后1年期間應(yīng)定期密切隨診。（B）治療  &#

43、160;  對(duì)于患有任何程度黃斑水腫、嚴(yán)重非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病（NPDR）或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜?。≒DR）的患者，應(yīng)該迅速轉(zhuǎn)診給糖尿病視網(wǎng)膜病專(zhuān)家。（A）     對(duì)于高危PDR、臨床嚴(yán)重的黃斑水腫和部分NPDR患者，激光治療能夠降低失明的危險(xiǎn)(A)     視網(wǎng)膜病不是阿司匹林預(yù)防性保護(hù)心臟措施的禁忌證，阿司匹林不會(huì)增加視網(wǎng)膜出血風(fēng)險(xiǎn)。（A）神經(jīng)病變篩查和治療l         所有患者應(yīng)該在診斷時(shí)及診斷后至少每年使用

44、簡(jiǎn)單的臨床檢測(cè)手段篩查遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變（DPN）。（B）l         除非臨床特征不典型，一般不需進(jìn)行電生理學(xué)檢查。（E）l         2型糖尿病診斷時(shí)和1型糖尿病診斷5年后，應(yīng)該篩查心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。很少需要到特殊檢查指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后。（E）l         建議應(yīng)用藥物減輕DPN和自主神經(jīng)病變的特定癥狀，以改善患者生

45、活質(zhì)量。（E）足診治l         對(duì)所有糖尿病患者每年進(jìn)行全面的足部檢查，以確定足潰瘍和截肢的危險(xiǎn)因素。足部檢查應(yīng)該包括視診、足動(dòng)脈搏動(dòng)、保護(hù)性感覺(jué)丟失（LOPS）的檢查（10g單尼龍絲+以下任何一個(gè)：128-Hz音叉檢查振動(dòng)覺(jué)、針刺感、踝反射、振動(dòng)覺(jué)閾值）。（B）l         對(duì)所有糖尿病患者都應(yīng)給予糖尿病足自我保護(hù)的教育。（B）l       

46、0; 對(duì)于足潰瘍及高危足患者，尤其有足潰瘍和截肢病史者，應(yīng)該進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。（B）l         吸煙、有LOPS、畸形、或既往有下肢并發(fā)癥者，應(yīng)該轉(zhuǎn)診給糖尿病足的診療專(zhuān)家進(jìn)行預(yù)防性診療和終生監(jiān)護(hù)。（C）l         初期篩查外周動(dòng)脈?。≒AD）時(shí)，應(yīng)該包括跛行的病史，評(píng)估足背動(dòng)脈搏動(dòng)。許多外周動(dòng)脈病患者并無(wú)癥狀，故應(yīng)該估算踝臂指數(shù)（ABI）。（C）l      &#

47、160;  明確的跛行或踝肱指數(shù)異常者，應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步的血管評(píng)估，以慎重確定對(duì)運(yùn)動(dòng)、藥物和手術(shù)治療的選擇。（C）兒童和青少年血糖控制l         對(duì)于患1型糖尿病的兒童青少年患者，當(dāng)設(shè)定血糖目標(biāo)時(shí)，考慮患者年齡因素。（E）篩查和處理兒童和青少年1型糖尿病慢性并發(fā)癥腎病l         一旦兒童達(dá)到10歲，且糖尿病病程業(yè)已5年，應(yīng)該每年篩查微量白蛋白尿，取隨機(jī)時(shí)間點(diǎn)的尿樣，計(jì)算白蛋白與肌苷的比值（ACR）。（E）l

48、60;        追加測(cè)定2次非同日尿樣本，如ACR均升高，應(yīng)該應(yīng)用ACEI治療。逐漸加量，盡可能使白蛋白排泄率達(dá)到正常。（E）高血壓l       正常高值血壓（是指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù)）的治療應(yīng)包括飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)、控制體重和增加體力活動(dòng)。如果生活方式干預(yù)36個(gè)月血壓仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)該考慮藥物治療。（E）l       高血壓（是指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、

49、身高組的第95百分位數(shù)或持續(xù)>130/80 mmHg）一旦確診，應(yīng)該立即開(kāi)始藥物治療。（E）l       ACEI類(lèi)藥物應(yīng)該是治療高血壓的首選藥物，由于其潛在的致畸副作用，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳匙稍?xún)。（E）l       控制目標(biāo)值是血壓持續(xù)<130/80 mmHg，或低于同年齡、性別、身高組的第90個(gè)百分位數(shù)。（E）血脂異常篩查l         所有2歲的兒童在診斷糖尿病后，如果符合以

50、下條件之一，應(yīng)該在血糖得到控制后立即檢查空腹血脂譜：1）高膽固醇血癥家族史（總膽固醇240 mg/dl）；2）家族在55歲前出現(xiàn)心血管事件；3）家族史不明。如果不必?fù)?dān)心家族史，應(yīng)青春期（10歲）后開(kāi)始進(jìn)行首次血脂篩查。所有患糖尿病的兒童在青春期或青春期后都應(yīng)在確診時(shí)進(jìn)行空腹血脂篩查測(cè)定（血糖控制好以后）。（E）l         如果血脂不正常，均應(yīng)該每年監(jiān)測(cè)血脂。如LDL膽固醇值在可接受的危險(xiǎn)水平以?xún)?nèi)<2.6 mmol/l，應(yīng)該每5年復(fù)查血脂譜。（E）治療l    &

51、#160;    啟動(dòng)治療應(yīng)該包括優(yōu)化血糖控制和根據(jù)AHA飲食步驟實(shí)施醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，目標(biāo)是降低飲食中飽和脂肪含量。（E）l         對(duì)于10歲以上的兒童患者，如在醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和生活方式改變后，LDL-C160 mg/dl（4.1 mmol/l）， 或LDL-C 3.4 mmol/l且伴一個(gè)以上的心血管病（CVD）危險(xiǎn)因素，應(yīng)該加用他汀類(lèi)藥物。（E）l         治療目標(biāo)是LDL-C<2.

52、6 mmol/l。（E）視網(wǎng)膜病變l         兒童10歲且患糖尿病35年，應(yīng)該進(jìn)行首次眼科檢查。（E）l         首次檢查后，一般建議每年進(jìn)行常規(guī)隨訪。按照眼科醫(yī)師的建議，可以減少檢查次數(shù)。（E）乳糜瀉l         1型糖尿病的兒童血清IgA水平正常者，在診斷糖尿病之后應(yīng)該盡早檢查組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶類(lèi)或抗肌內(nèi)膜抗體以篩查乳糜瀉。（E）

53、l         如出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育停滯、體重不增或下降、腹瀉、腸胃脹氣、腹痛或吸收不良癥狀或兒童頻發(fā)不能解釋的低血糖或血糖控制不良時(shí)，應(yīng)該復(fù)查。（E）l         抗體陽(yáng)性的兒童應(yīng)該轉(zhuǎn)診給胃腸病學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行內(nèi)窺鏡和活檢評(píng)估。（E）l         活檢確診乳糜瀉的兒童應(yīng)該咨詢(xún)擅長(zhǎng)糖尿病和乳糜瀉的營(yíng)養(yǎng)師，安排無(wú)麩質(zhì)飲食。（E）甲狀腺功能減退癥l 

54、;        1型糖尿病患兒在確診后即應(yīng)篩查甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。（E）l         代謝控制正常后應(yīng)檢測(cè)TSH濃度。如果TSH水平正常則每12年復(fù)查一次。如果患者有甲狀腺功能異常的癥狀、甲狀腺增大或生長(zhǎng)發(fā)育速度異常，隨時(shí)復(fù)查。孕前治療l         準(zhǔn)備懷孕的患者應(yīng)盡可能將A1C控制到接近正常（<7%）。（B）l &#

55、160;       從青春期開(kāi)始，所有育齡婦女應(yīng)將孕前咨詢(xún)納入常規(guī)糖尿病門(mén)診隨訪內(nèi)容。（C）l         計(jì)劃懷孕的糖尿病婦女，應(yīng)進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變及CVD的評(píng)估，如果有治療指征應(yīng)該予以治療。（E）l         孕前應(yīng)評(píng)估患者所用藥物，因?yàn)橹委熖悄虿〖捌洳l(fā)癥的常用藥物對(duì)于孕婦來(lái)說(shuō)可能是禁忌或不推薦使用的，包括他汀類(lèi)、ACEI類(lèi)、ARB類(lèi)藥物和大多數(shù)非胰島素降糖藥。（E）l