護理記錄中存在的法律問題及對策

1、護理記錄中存在的法律問題及對策                 摘 要 護理記錄是具有法律意義的原始文件依據(jù)，是支持醫(yī)院、醫(yī)生、護士公正地評價事實的最關(guān)鍵的證據(jù)。對護理記錄中出現(xiàn)的法律問題，加以剖析，找出發(fā)生的原因，針對原因，制定相應(yīng)的醫(yī)療對策，既保護了患者的合法權(quán)利，也是護士自我保護的需要，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。關(guān)鍵詞 護理記錄；法律問題；對策隨著社會的發(fā)展，法制不斷完善、健全，人們的法律意識也日益增強。新的醫(yī)療事故處罰條例內(nèi)容加大了對患

2、者的保護，加重了醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員責(zé)任。作為高風(fēng)險職業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，更需要認真學(xué)習(xí)，要知法、懂法，更好地為患者服務(wù)。護理記錄是具有法律意義的原始文件依據(jù)，特別是涉及到醫(yī)療糾紛案件時，它是支持醫(yī)院、醫(yī)生、護士公正地評價事實的最關(guān)鍵的證據(jù)，其書寫質(zhì)量就顯得尤為重要。1 護理記錄中出現(xiàn)的問題11 法律意識淡薄 法律觀念淡薄，自我保護意識差，虛填觀察結(jié)果，從抄護理記錄、護理措施和過程不全1。12 記錄不及時、欠準確、相符性差 病情描述不確切，用詞模棱兩可，使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語或語法錯誤?；颊叩牟∏樽兓瘺]有及時記錄，當(dāng)病情進一步加重，或者差不多交班時再進行回憶性記錄，容易導(dǎo)致記錄與事實有出入，造成時間上、記錄上

3、的不相符。13 記錄涂改多、漏記、字跡潦草 某些護理人員為了書面整潔，或補上漏記的資料，不得已使用涂改的手段，另外字跡潦草、不清，一段時間后連記錄者也難以辨認，不利于舉證倒置。14 特殊性檢查沒有護理宣教記錄及簽名 在給患者進行特殊檢查治療前，尤其是一些有創(chuàng)傷的侵入性檢查前，沒有將檢查的意義、注意事項、可能發(fā)生的不良后果、如何配合檢查的方法等知識告訴患者，并請 歡迎您訪問護理記錄中存在的法律問題及對策 患者或家屬確認簽名。15 危重患者沒有時間性記錄 在搶救患者過程中，護士往往只顧及執(zhí)行醫(yī)囑而忽視了及時記錄病情的變化。16 署名不實 護士之間執(zhí)行醫(yī)囑時代簽或隨意簽字。17 記錄帶主觀性的描述，

4、缺乏客觀性、連貫性 護理記錄只做主觀判斷的描寫，沒有具體的數(shù)據(jù)顯示。護理記錄僅陳述當(dāng)班出現(xiàn)的問題及病情變化，采取相應(yīng)的處理措施后，無追蹤記錄效果；或?qū)ι弦话嗵岢龅淖o理問題無跟蹤觀察。2 防范對策21 加強法律知識學(xué)習(xí)，提高自我保護意識 護理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識，特別是對醫(yī)療事故處理條例、護士管理辦法等與護理人員關(guān)系密切的法律知識有所了解，使自己成為一個學(xué)法、懂法、守法、用法的合格的醫(yī)護人員。講述醫(yī)療事故爭議與醫(yī)療風(fēng)險的防范知識，不斷增強醫(yī)務(wù)人員的法制觀念，使醫(yī)務(wù)人員遵法守法，學(xué)會運用法律保護自己。書寫中注意銜接緊密，書寫時如出現(xiàn)錯字、錯句，要用藍黑墨水筆在錯字或錯句下面劃雙線，不得用涂刮、粘貼

5、等方法掩蓋或去除原來的字跡。22 提高護理人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，注意專業(yè)理論培訓(xùn) 加強學(xué)習(xí)，嚴格要求自己，練好過硬的技術(shù)業(yè)務(wù)基本功，提高分析問題、解決問題的能力，熟練掌握護理書寫的要求和規(guī)范。全面提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，不但充實和更新知識，面對醫(yī)療科學(xué)的飛速發(fā)展，沉著應(yīng)對新形勢的要求和挑戰(zhàn)。23 以務(wù)實態(tài)度書寫護理記錄 改變護理書寫模式，讓護士的時間花在觀察病情、分析護理問題上，護理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實；做了什么就寫什么，最重要的是應(yīng)根據(jù)病情變化及時記錄，將護理程序貫穿于護理工作的始終。徹底讓護士從記錄文件書寫中解脫出來，把時間花在患者身上，使護理服務(wù)真正以患者的需要為中心。24 加強管理，

6、保證病歷書寫質(zhì)量 實施崗位責(zé)任制，職責(zé)明確到人。護理部每季度及科護士長每月定期或不定期隨機抽查護理記錄，提出存在的問題，進行討論、交流，不斷提高護理記錄質(zhì)量。病區(qū)護士長每天重點對危重患者記錄及對出院病歷質(zhì)量嚴格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給護理人員，馬上修正，保證護理病歷記錄質(zhì)量。25 加強醫(yī)護溝通，做好病歷保管 醫(yī)護之間加強溝通，團結(jié)協(xié)作，當(dāng)護士發(fā)現(xiàn)護理記錄與醫(yī)生的病情記錄不一致時，應(yīng)主動找醫(yī)生核實，避免醫(yī)護記錄的不相符性。病歷集中妥善保管、上鎖，不得擅自涂改、外借。26 強化護理人員的證據(jù)意識 護理記錄具有十分重要的法律效益，全面、準確的護理記錄不僅對患者的利益負責(zé)，而且也是保護醫(yī)務(wù)人員切身利益

7、、解決醫(yī)療糾紛的有利依據(jù)。每一次護理行為都可能成為一個有利或不利的證據(jù)2要教育督導(dǎo)護理人員嚴格按照衛(wèi)生部頒布的病歷書寫基本規(guī)范(試行)要求，全面、真實、客觀、準確的做好護理記錄。27 及時補充護理記錄 危重患者護理記錄應(yīng)記錄患者的主觀(患者主訴)和客觀(護理人員觀察的)資料，患者目前出現(xiàn)的癥狀及異常檢查結(jié)果等。經(jīng)過搶救的患者按時間順序記錄搶救過程中所采取的具體措施。搶救結(jié)束后，務(wù)必準確記錄停止搶救時間，具體到分鐘。搶救過程中如不能及時完成記錄，應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6 h內(nèi)及時書寫并補全護理記錄，并注明補記時間。28 履行告知的義務(wù) 患者同意是醫(yī)療護理侵權(quán)行為的必要免責(zé)條件，是醫(yī)療護理行為合法性的

8、前提3，所以，護士應(yīng)將每一項操作的目的、風(fēng)險因素告知患者和家屬，特殊治療、護理、檢查應(yīng)征得患者的同意，必要時履行簽字手續(xù)，這既是尊重患者的權(quán)利，也是護士自我保護的需要。護理措施是記錄針對患者資料按照操作規(guī)程所執(zhí)行的實際護理活動，如護士為患者實施的健康宣教、出院指導(dǎo)等，需要護士認真觀察、及時記錄。參考文獻：1 蘇蘭若1 028份護理記錄中相關(guān)法律問題的分析與對策J中華護理雜志，2004，39(9)：687.2 張優(yōu)琴，辛亞娟，錢萍萍，等舉證責(zé)任倒置后護士證據(jù)意識狀況調(diào)查及分析J中華護理雜志，2004，39(3)：201203.3 揚紹珍護理人員履行告知的義務(wù)的探討J中國實用護理雜志，2004,20(