診斷與篩檢試驗(yàn)2016)講述

1、1 診斷與篩檢試驗(yàn)診斷與篩檢試驗(yàn)2圖圖5 51 1 疾病自然史與篩檢示意圖疾病自然史與篩檢示意圖易感期 臨床前期 臨床期 殘疾、死亡 開始暴露出現(xiàn)癥狀疾病發(fā)生診斷治療 引 言康 復(fù)3圖圖5 52 2 疾病自然史與篩檢示意圖疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期 疾病發(fā)生診斷治療 如果疾病在臨床前期出現(xiàn)一些可以識(shí)別的異常特征，如果疾病在臨床前期出現(xiàn)一些可以識(shí)別的異常特征，如腫瘤的早期標(biāo)識(shí)物如腫瘤的早期標(biāo)識(shí)物（biomarkers）、）、血壓升高、血脂升血壓升高、血脂升高等，則可使用一種或多種方法將其查出，并對(duì)其做進(jìn)一高等，則可使用一種或多種方法將其查出，并對(duì)其做進(jìn)一步的診斷和治療，

2、則可延緩疾病的發(fā)展，改善其預(yù)后步的診斷和治療，則可延緩疾病的發(fā)展，改善其預(yù)后 引 言易感期 臨床前期 臨床期 殘疾、死亡 康 復(fù)4圖圖5 53 3 疾病自然史與篩檢示意圖疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期 疾病發(fā)生診斷治療篩檢篩檢 引 言康 復(fù)殘疾、死亡 易感期 臨床前期 臨床期 5第一節(jié)第一節(jié) 概述概述一、概念、目的和分類一、概念、目的和分類6（一）篩檢（一）篩檢與與篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn) 1 1、概念：篩檢、概念：篩檢（screening）用快速簡(jiǎn)用快速簡(jiǎn)便的檢驗(yàn)、檢查或其它法，在健康便的檢驗(yàn)、檢查或其它法，在健康人群中，發(fā)現(xiàn)那些外表健康，但可人群中，發(fā)現(xiàn)那些外表健康，但可疑有

3、病或有缺陷的人。疑有病或有缺陷的人。 用于篩檢的試驗(yàn)稱為用于篩檢的試驗(yàn)稱為篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)。78篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)篩檢與診斷示意圖 篩檢陰性篩檢陰性（未患某?。ㄎ椿寄巢。?篩檢陽(yáng)性篩檢陽(yáng)性（病人或可疑病人）（病人或可疑病人） 診斷陰性診斷陰性（未患某?。ㄎ椿寄巢。?病人病人 治療治療9人群人群健康者健康者可疑病人可疑病人病人病人篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)病人病人可疑病人可疑病人診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)篩檢與診斷試驗(yàn)流程圖篩檢與診斷試驗(yàn)流程圖102 2、篩檢試驗(yàn)的目的、篩檢試驗(yàn)的目的 早期發(fā)現(xiàn)病例；早期發(fā)現(xiàn)病例； 篩檢高危人群；篩檢高危人群； 研究疾病的自然史；研究疾病的自然史； 開展流行病學(xué)監(jiān)測(cè)。開展流行病學(xué)

4、監(jiān)測(cè)。113 3、篩檢試驗(yàn)的篩檢試驗(yàn)的分類分類 1 1）對(duì)象不同：）對(duì)象不同： 整群篩檢：整群篩檢： 選擇性篩檢：選擇性篩檢：123 3、篩檢試驗(yàn)的篩檢試驗(yàn)的分類分類 2 2）方法的多寡：）方法的多寡： 單項(xiàng)篩檢：?jiǎn)雾?xiàng)篩檢： 多項(xiàng)篩檢：多項(xiàng)篩檢：133 3、篩檢試驗(yàn)的篩檢試驗(yàn)的分類分類 3 3）目的不同：）目的不同：n治療性篩檢治療性篩檢n預(yù)防性篩檢預(yù)防性篩檢14（二）診斷（二）診斷與與診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn) 1 1、定義、定義-醫(yī)生根據(jù)就診病人的臨醫(yī)生根據(jù)就診病人的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)和影像床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果等資料，對(duì)疾病作出臨學(xué)檢查結(jié)果等資料，對(duì)疾病作出臨床診斷。床診

5、斷。 用于診斷的試驗(yàn)稱為用于診斷的試驗(yàn)稱為診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)。 15（二）診斷（二）診斷與與診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn) 診斷試驗(yàn)：診斷試驗(yàn)：包括各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影包括各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像診斷、儀器檢查，還包括病史詢問、像診斷、儀器檢查，還包括病史詢問、體格檢查等。體格檢查等。 162 2、診斷試驗(yàn)的、診斷試驗(yàn)的目的目的1 1）診斷疾?。唬┰\斷疾??；2 2）從篩檢的可疑對(duì)象中發(fā)現(xiàn)病人；）從篩檢的可疑對(duì)象中發(fā)現(xiàn)病人； 3 3）用于隨訪，病情觀察和療效判定）用于隨訪，病情觀察和療效判定指標(biāo)。指標(biāo)。17 18篩檢篩檢 診斷診斷19篩檢與診斷試驗(yàn)的主要區(qū)別目的目的篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)識(shí)別識(shí)別可疑病人可疑病人診斷試驗(yàn)診斷

6、試驗(yàn) 識(shí)別識(shí)別 病人病人20篩檢與診斷試驗(yàn)的主要區(qū)別受試對(duì)象受試對(duì)象篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)表面健康者表面健康者（多為無(wú)癥（多為無(wú)癥狀者，范圍狀者，范圍廣）廣）診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)可疑病人可疑病人（多為有癥（多為有癥狀者，范圍狀者，范圍窄）窄）21篩檢與診斷試驗(yàn)的主要區(qū)別結(jié)果的處理結(jié)果的處理篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn) 結(jié)果陽(yáng)性結(jié)果陽(yáng)性者進(jìn)一步行者進(jìn)一步行診斷措施診斷措施診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn) 結(jié)果陽(yáng)性結(jié)果陽(yáng)性者進(jìn)一步行者進(jìn)一步行治療措施治療措施22篩檢與診斷試驗(yàn)的主要區(qū)別要求要求篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)要求快速、簡(jiǎn)要求快速、簡(jiǎn)便、安全無(wú)痛便、安全無(wú)痛苦，能為群眾苦，能為群眾所接受；所接受；高靈高靈敏度敏度，早期發(fā)，早期發(fā)現(xiàn)更多病

7、人。現(xiàn)更多病人。診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)要求準(zhǔn)確、科要求準(zhǔn)確、科學(xué)、權(quán)威；學(xué)、權(quán)威；較較高特異度高特異度，盡，盡可能排除非病可能排除非病人。人。23篩檢與診斷試驗(yàn)的主要區(qū)別所需費(fèi)用所需費(fèi)用篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)（價(jià)廉）的（價(jià)廉）的方法方法診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)強(qiáng)調(diào)結(jié)果的強(qiáng)調(diào)結(jié)果的權(quán)威性，一權(quán)威性，一般費(fèi)用較高般費(fèi)用較高（多用實(shí)驗(yàn)（多用實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)療器室、醫(yī)療器械等手段）械等手段）24篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對(duì)象對(duì)象不同不同健康人或無(wú)癥狀的健康人或無(wú)癥狀的病人病人病人病人目的目的不同不同把病人及可疑病人把病人及可疑病人與無(wú)病者區(qū)分開來(lái)與無(wú)病者區(qū)分開來(lái) 病人與可疑有病但病人與可疑有病但實(shí)際無(wú)

8、病的人區(qū)分實(shí)際無(wú)病的人區(qū)分開來(lái)開來(lái) 要求要求不同不同快速、簡(jiǎn)便、高靈快速、簡(jiǎn)便、高靈敏度敏度科學(xué)性、準(zhǔn)確性科學(xué)性、準(zhǔn)確性費(fèi)用費(fèi)用不同不同簡(jiǎn)單、廉價(jià)簡(jiǎn)單、廉價(jià) 一般花費(fèi)較貴一般花費(fèi)較貴 處理處理不同不同陽(yáng)性者須進(jìn)一步作陽(yáng)性者須進(jìn)一步作診斷試驗(yàn)以便確診診斷試驗(yàn)以便確診 結(jié)果陽(yáng)性者要隨之結(jié)果陽(yáng)性者要隨之以治療以治療 表表1 1、篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別、篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別25二、應(yīng)用原則二、應(yīng)用原則26五五 實(shí)施篩檢試驗(yàn)的原則實(shí)施篩檢試驗(yàn)的原則1.1.該地區(qū)當(dāng)前的重大公共衛(wèi)生問題該地區(qū)當(dāng)前的重大公共衛(wèi)生問題2.2.確診后有可行的治療方法確診后有可行的治療方法3.3.有可識(shí)別的早期癥狀和體征有可

9、識(shí)別的早期癥狀和體征4.4.了解疾病的自然史了解疾病的自然史5.5.快速、經(jīng)濟(jì)、有效快速、經(jīng)濟(jì)、有效6.6.群眾易接受群眾易接受7.7.保證篩檢陽(yáng)性者進(jìn)一步診療保證篩檢陽(yáng)性者進(jìn)一步診療8.8.統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn) 9.9.考慮成本與效益考慮成本與效益10.10.連續(xù)性連續(xù)性27 后果嚴(yán)重，但早期治療有效的疾病 用于肯定某疾病的診斷 影響面廣，重大的公共衛(wèi)生問題 用于排除某疾病存在的可能性下述情況分別選用診斷試驗(yàn)還是篩檢試驗(yàn)？下述情況分別選用診斷試驗(yàn)還是篩檢試驗(yàn)？診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)28 疾病的自然史明確，有較長(zhǎng)的潛伏期或領(lǐng)先時(shí)間 盡可能多的發(fā)現(xiàn)病人 在人群中篩查無(wú)癥狀，而發(fā)病率

10、又比較低的病人下述情況分別需用診斷試驗(yàn)還是篩檢試驗(yàn)？下述情況分別需用診斷試驗(yàn)還是篩檢試驗(yàn)？診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)29 多形性卟啉癥是一種罕見的遺傳性肝代謝異常，多形性卟啉癥是一種罕見的遺傳性肝代謝異常，一般情況下不表現(xiàn)任何癥狀，但如果由于偶服巴一般情況下不表現(xiàn)任何癥狀，但如果由于偶服巴比妥類或磺胺類藥物，則有造成麻痹而死亡的危比妥類或磺胺類藥物，則有造成麻痹而死亡的危險(xiǎn)。目前已可應(yīng)用一種糞便生化試驗(yàn)篩檢出該種險(xiǎn)。目前已可應(yīng)用一種糞便生化試驗(yàn)篩檢出該種隱性病例。篩檢試驗(yàn)的費(fèi)用為隱性病例。篩檢試驗(yàn)的費(fèi)用為2 2元元/ /人人。據(jù)估計(jì)，。據(jù)估計(jì)，人群中該病的患病率為人群中該病的患病率為4/

11、4/百萬(wàn)百萬(wàn)，隱性病例誤服上，隱性病例誤服上述兩藥后急性發(fā)作的發(fā)生率為述兩藥后急性發(fā)作的發(fā)生率為2525，發(fā)作者的病，發(fā)作者的病死率為死率為2525。 假設(shè)我們要挽救這種疾病一個(gè)患者的生命，需要假設(shè)我們要挽救這種疾病一個(gè)患者的生命，需要篩檢篩檢4 4百萬(wàn)人百萬(wàn)人，花費(fèi)，花費(fèi)8 8百萬(wàn)元百萬(wàn)元。實(shí)際上不可行。實(shí)際上不可行。30（二）（二）診斷診斷試驗(yàn)試驗(yàn)的應(yīng)用原則的應(yīng)用原則 1 1、靈敏度、特異度要高；、靈敏度、特異度要高； 2 2、快速、簡(jiǎn)單、價(jià)廉、容易進(jìn)行；、快速、簡(jiǎn)單、價(jià)廉、容易進(jìn)行； 3 3、安全、可靠、盡量減少損傷和痛、安全、可靠、盡量減少損傷和痛苦。苦。31六六 篩檢的倫理學(xué)問題篩檢

12、的倫理學(xué)問題 尊重個(gè)人意愿尊重個(gè)人意愿 有益無(wú)害有益無(wú)害 公正公正 32 不論是醫(yī)療實(shí)踐還是醫(yī)學(xué)研究，篩檢對(duì)受試者的影響均具有不確定性，受試者都可能面臨一定程度的風(fēng)險(xiǎn)。因此在實(shí)施時(shí)，必須遵守尊重個(gè)人意愿、有益無(wú)害、公正等一般倫理學(xué)原則。 1 1、知情同意原則、知情同意原則 篩檢的宗旨是給受試者帶來(lái)好處，但作為計(jì)劃的受試者，有權(quán)利對(duì)將要參與計(jì)劃所涉及的問題“知情”。并且研究人員也有義務(wù)向受試者提供足夠的信息，包括參與這項(xiàng)計(jì)劃的利益與風(fēng)險(xiǎn)，并使他們理解提供的信息，據(jù)此做出理性選擇，決定是否同意參加。篩檢的倫理學(xué)問題篩檢的倫理學(xué)問題33 2 2、有益無(wú)害原則：、有益無(wú)害原則： 篩檢試驗(yàn)必須安全可靠，

13、無(wú)創(chuàng)傷性、易于被群眾接受，不會(huì)給被檢者帶來(lái)肉體和精神上的傷害。對(duì)篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者，有進(jìn)一步的診斷、治療方法，不會(huì)給他們帶來(lái)不必要的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)健康產(chǎn)生負(fù)面影響。再者，篩檢獲得的是受試者個(gè)人健康資料，因此個(gè)人的隱私權(quán)應(yīng)受到尊重。除非得到本人允許，不得向外泄露。因?yàn)闊o(wú)意泄露個(gè)人健康資料即便對(duì)本人沒有造成傷害，也可能對(duì)今后醫(yī)療實(shí)踐和研究工作帶來(lái)不利影響。 3 3、公正原則：、公正原則： 公正要求公平、合理地對(duì)待每一個(gè)社會(huì)成員。如果篩檢的價(jià)值和安全性已確定，并將用于醫(yī)療實(shí)踐，給群眾帶來(lái)益處時(shí)，無(wú)論受試者的年齡、職務(wù)、性別、經(jīng)濟(jì)地位及與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系如何，均應(yīng)受到平等的對(duì)待。當(dāng)篩檢的價(jià)值和安全性不確定時(shí)，

14、作為一項(xiàng)研究，在沒有正當(dāng)倫理學(xué)理由的情況下，將研究計(jì)劃轉(zhuǎn)移到貧窮國(guó)家和地區(qū)或社會(huì)中的弱勢(shì)人群中去做是不可接受的。34七、篩檢實(shí)例七、篩檢實(shí)例全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組曾于1980年在全國(guó)有代表性的14個(gè)省市30萬(wàn)人口中開展糖尿病調(diào)查。調(diào)查方法如下：(一)調(diào)查對(duì)象按當(dāng)時(shí)人口構(gòu)成比例自人群中抽取樣本。(二)篩檢方法初篩 40歲以下者先查尿糖，如陽(yáng)性，再查餐后2小時(shí)血漿糖；40歲以上者同時(shí)查尿糖和早(午)餐后2小時(shí)血漿糖。凡餐后2小時(shí)血漿糖在140mg/dl以上者認(rèn)為是疑似糖尿病者，需作復(fù)查。復(fù)查 作口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance text，OGTT)。疑似糖尿

15、病者，按試驗(yàn)操作細(xì)則口服葡萄糖75g，測(cè)服前及服后30、60、120和180時(shí)血糖水平。 35 此外規(guī)定了不同時(shí)間OGTT曲線的正常上限值。如疑似糖尿病者的OGTT曲線有三點(diǎn)超出正常上限，可確診其患糖尿病，而有兩點(diǎn)超出者則為糖耐量異常。 由上例可看出查尿糖和餐后2小時(shí)血漿糖屬于篩檢試驗(yàn)，而口服葡萄糖耐量試驗(yàn)?zāi)耸窃\斷試驗(yàn)。此例說明了篩檢的定義，篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別以及兩者的聯(lián)系。36第二節(jié)第二節(jié)診斷試驗(yàn)與篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)與篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)37篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià) 將待評(píng)篩檢試驗(yàn)與診斷目標(biāo)將待評(píng)篩檢試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法-“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” 進(jìn)行同步盲法比較，判定

16、對(duì)疾病進(jìn)行同步盲法比較，判定對(duì)疾病“診斷診斷”的真實(shí)性和價(jià)值。的真實(shí)性和價(jià)值。 38診斷試驗(yàn)研究與評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)診斷試驗(yàn)研究與評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)金金 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)待評(píng)價(jià)方法待評(píng)價(jià)方法同步盲法比較同步盲法比較39金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)特特定定人人群群待評(píng)價(jià)篩待評(píng)價(jià)篩查方法查方法圖圖5-4 5-4 篩查方法的評(píng)價(jià)與選擇程序篩查方法的評(píng)價(jià)與選擇程序40一、試驗(yàn)評(píng)價(jià)的基本步驟一、試驗(yàn)評(píng)價(jià)的基本步驟41（一）確定（一）確定“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” 指指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的的診斷疾病的最可最可靠靠的方法。也稱的方法。也稱標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷。 目的目的將研究人群將研究人群準(zhǔn)確準(zhǔn)確地地分分為為有病有病和和無(wú)病無(wú)病兩

17、組。兩組。活檢活檢 手術(shù)發(fā)現(xiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn) 微生物培養(yǎng)微生物培養(yǎng)尸檢尸檢 特殊檢查和影像診斷特殊檢查和影像診斷長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果42（二）選擇研究對(duì)象（二）選擇研究對(duì)象 1 1、選擇病例、選擇病例：病例病例除要求用除要求用金標(biāo)金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)正確診斷外，同時(shí)要求所選病正確診斷外，同時(shí)要求所選病例應(yīng)有例應(yīng)有代表性代表性。43（二）選擇研究對(duì)象（二）選擇研究對(duì)象 2 2、選擇對(duì)照、選擇對(duì)照：按金標(biāo)準(zhǔn)確診為無(wú)目按金標(biāo)準(zhǔn)確診為無(wú)目標(biāo)疾病的其他病例，特別是與該病容標(biāo)疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例。易混淆的病例。正常人一般不宜納入正常人一般不宜納入對(duì)照組。對(duì)照組。對(duì)照應(yīng)與病例具有對(duì)照應(yīng)與病例具有可

18、比性可比性，對(duì)照不僅包括對(duì)照不僅包括健康人健康人，還應(yīng)包括一些，還應(yīng)包括一些確實(shí)未患該病但患有確實(shí)未患該病但患有其他疾病其他疾病的病例。的病例。44 病例組應(yīng)該包括各型病人，如典型和病例組應(yīng)該包括各型病人，如典型和不典型的、不同病情嚴(yán)重程度的、不同病不典型的、不同病情嚴(yán)重程度的、不同病程階段的、有或無(wú)并發(fā)癥的病例。只有綜程階段的、有或無(wú)并發(fā)癥的病例。只有綜合選擇各型病例進(jìn)行診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)，其合選擇各型病例進(jìn)行診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)，其結(jié)果才能具有廣泛的推論性和臨床診斷的結(jié)果才能具有廣泛的推論性和臨床診斷的適用價(jià)值。適用價(jià)值。 對(duì)照組最好選擇需要與研究疾病鑒別對(duì)照組最好選擇需要與研究疾病鑒別的其它疾病，

19、即所選擇的對(duì)照組與病例組的其它疾病，即所選擇的對(duì)照組與病例組具有許多相似的臨床表現(xiàn)，而應(yīng)慎用自愿具有許多相似的臨床表現(xiàn)，而應(yīng)慎用自愿者和其他健康人群。者和其他健康人群。 45（三）確定樣本含量（三）確定樣本含量與樣本量有關(guān)的因素與樣本量有關(guān)的因素：n靈敏度、特異度靈敏度、特異度n顯著性檢驗(yàn)水平顯著性檢驗(yàn)水平n允許誤差允許誤差46（三）確定樣本含量（三）確定樣本含量21znp p4748（四）盲法同步測(cè)試（四）盲法同步測(cè)試 對(duì)用對(duì)用金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)所確定所確定病例組病例組與與非病非病例組例組的研究對(duì)象，用的研究對(duì)象，用被評(píng)價(jià)試驗(yàn)被評(píng)價(jià)試驗(yàn)同時(shí)盲法進(jìn)行測(cè)試。同時(shí)盲法進(jìn)行測(cè)試。49（五）整理分析資料（五

20、）整理分析資料50金標(biāo)準(zhǔn)確診金標(biāo)準(zhǔn)確診 試驗(yàn)試驗(yàn) 患者患者非患者非患者合計(jì)合計(jì) 陽(yáng)性陽(yáng)性真陽(yáng)性真陽(yáng)性a a假陽(yáng)性假陽(yáng)性b ba+ba+b陰性陰性假陰性假陰性c c真陰性真陰性d d c+dc+d合計(jì)合計(jì)患者總數(shù)患者總數(shù)a+ca+c正常人總數(shù)正常人總數(shù)b+d b+d 受檢總?cè)藬?shù)受檢總?cè)藬?shù)N N表表2 2 評(píng)價(jià)試驗(yàn)整理表評(píng)價(jià)試驗(yàn)整理表51二、評(píng)價(jià)指標(biāo)二、評(píng)價(jià)指標(biāo)n真實(shí)性真實(shí)性n可靠性可靠性n收益收益52（一）真實(shí)性（一）真實(shí)性 真實(shí)性真實(shí)性(validity,(validity,效度效度) )又稱又稱準(zhǔn)確準(zhǔn)確性性，它是指測(cè)定值與實(shí)際值，它是指測(cè)定值與實(shí)際值符合符合的程度，是指將病人和正常人正的程度

21、，是指將病人和正常人正確區(qū)分開的能力。確區(qū)分開的能力。53靈敏度與假陰性率靈敏度與假陰性率 靈敏度靈敏度(sensitivity)(sensitivity)(真陽(yáng)性率真陽(yáng)性率) ) 即實(shí)際有病而按該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為即實(shí)際有病而按該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分率有病的百分率 假陰性率假陰性率(false negative rate)(false negative rate)(漏診率、第二類漏診率、第二類錯(cuò)誤錯(cuò)誤) ) 即實(shí)際有病，但根據(jù)該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被定為非即實(shí)際有病，但根據(jù)該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被定為非病者的百分率病者的百分率 %CAA100靈敏度%CAC100假陰性率54特異度與假陽(yáng)性率特異度與假陽(yáng)性

22、率 特異度特異度(specificity)(specificity)(真陰性率真陰性率) ) 實(shí)際無(wú)病按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無(wú)病實(shí)際無(wú)病按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無(wú)病的百分率的百分率 假陽(yáng)性率假陽(yáng)性率(false positive rate)(false positive rate)(誤診率、第一類誤診率、第一類錯(cuò)誤錯(cuò)誤) ) 即實(shí)際無(wú)病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為有即實(shí)際無(wú)病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為有病的百分率病的百分率 %100DBD特異度%DBB100假陽(yáng)性率55靈敏度和特異度的特點(diǎn)靈敏度和特異度的特點(diǎn) 當(dāng)試驗(yàn)方法和陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)固定時(shí)，每個(gè)診當(dāng)試驗(yàn)方法和陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)固定時(shí)，每個(gè)診斷試驗(yàn)的靈敏度和特異

23、度是恒定的。斷試驗(yàn)的靈敏度和特異度是恒定的。 區(qū)分診斷試驗(yàn)正常和異常的臨界點(diǎn)會(huì)影區(qū)分診斷試驗(yàn)正常和異常的臨界點(diǎn)會(huì)影響靈敏度和特異度。響靈敏度和特異度。56靈敏度和特異度的應(yīng)用靈敏度和特異度的應(yīng)用(1)(1) 靈敏度高的試驗(yàn)適用于：靈敏度高的試驗(yàn)適用于： 疾病漏診可能會(huì)造成嚴(yán)重后果疾病漏診可能會(huì)造成嚴(yán)重后果( (AIDS)AIDS)； 有幾個(gè)假設(shè)診斷，為排除某病的診斷；有幾個(gè)假設(shè)診斷，為排除某病的診斷； 用于篩檢無(wú)癥狀病人而該病的發(fā)病率用于篩檢無(wú)癥狀病人而該病的發(fā)病率又比較低，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)，價(jià)又比較低，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)，價(jià)值更大。值更大。57靈敏度和特異度的應(yīng)用靈敏度和特異度的應(yīng)用(2)

24、(2) 特異度高的試驗(yàn)適用于：特異度高的試驗(yàn)適用于： 凡假陽(yáng)性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人精神凡假陽(yáng)性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)；和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)； 要肯定診斷時(shí)，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈要肯定診斷時(shí)，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性時(shí)，價(jià)值更大。陽(yáng)性時(shí)，價(jià)值更大。583.3.正確指數(shù)正確指數(shù) 也稱約登指數(shù)（也稱約登指數(shù)（YoudenYoudens indexs index）, ,是靈敏度是靈敏度和特異度之和減去和特異度之和減去1 1。 正確指數(shù)（靈敏度十特異度）正確指數(shù)（靈敏度十特異度） 1 1 l l（假陽(yáng)性率十假陰性率）（假陽(yáng)性率十假陰性率）594.4.似然比似然比(likelihood ratio, LR)(lik

25、elihood ratio, LR) 是同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo) 有病者中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果的概率與無(wú)病者得出這一概率的比值 60陽(yáng)性似然比：陽(yáng)性似然比： 篩檢試驗(yàn)結(jié)果的真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率篩檢試驗(yàn)結(jié)果的真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比之比陰性似然比陰性似然比 篩檢試驗(yàn)結(jié)果的假陰性率與真陰性率篩檢試驗(yàn)結(jié)果的假陰性率與真陰性率之比之比特異度靈敏度真陰性率假陰性率1LR特異度靈敏度假陽(yáng)性率真陽(yáng)性率1LR615.5.符合率（符合率（agreement/consistency rateagreement/consistency rate） 又稱一致率，是篩檢試驗(yàn)判定的結(jié)果與又稱一致率，是篩檢試驗(yàn)判定的結(jié)

26、果與標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例例 %100DCBADA一致率62例例:例糖尿病患者及例正常人在口服例糖尿病患者及例正常人在口服葡萄糖小時(shí)后進(jìn)行血糖試驗(yàn)，若以血糖葡萄糖小時(shí)后進(jìn)行血糖試驗(yàn)，若以血糖1mg/100ml為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，其檢測(cè)結(jié)果如表，用上述指標(biāo)對(duì)為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，其檢測(cè)結(jié)果如表，用上述指標(biāo)對(duì)此篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。此篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。表表3 糖尿病的篩檢試驗(yàn)糖尿病的篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)（血糖測(cè)定）（血糖測(cè)定）金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)合計(jì)糖尿病病人糖尿病病人正常人正常人陽(yáng)性陽(yáng)性(a)(b)（7.2mmol/L）（真陽(yáng)性）（真陽(yáng)性）（假陽(yáng)

27、性）（假陽(yáng)性）陰性陰性(c)(d)（7.2mmol/L）（假陰性）（假陰性）（真陰性）（真陰性）合計(jì)合計(jì)63篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)（血糖測(cè)定）（血糖測(cè)定）金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)合計(jì)糖尿病病人糖尿病病人正常人正常人陽(yáng)性陽(yáng)性(a)(b)（7.2mmol/L）（真陽(yáng)性）（真陽(yáng)性）（假陽(yáng)性）（假陽(yáng)性）陰性陰性(c)(d)（7.2mmol/L）（假陰性）（假陰性）（真陰性）（真陰性）合計(jì)合計(jì)糖尿病的篩檢試驗(yàn)糖尿病的篩檢試驗(yàn) 靈敏度靈敏度62/(62+8)100%88.57%64篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)（血糖測(cè)定）（血糖測(cè)定）金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)合計(jì)糖尿病病人糖尿病病人正常人正常人陽(yáng)性陽(yáng)性(a)(b)（7.2mmol/L）（真陽(yáng)

28、性）（真陽(yáng)性）（假陽(yáng)性）（假陽(yáng)性）陰性陰性(c)(d)（7.2mmol/L）（假陰性）（假陰性）（真陰性）（真陰性）合計(jì)合計(jì)糖尿病的篩檢試驗(yàn)糖尿病的篩檢試驗(yàn) 特異度特異度348/（162+348）100%68.24%65篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)（血糖測(cè)定）（血糖測(cè)定）金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)合計(jì)糖尿病病人糖尿病病人正常人正常人陽(yáng)性陽(yáng)性(a)(b)（7.2mmol/L）（真陽(yáng)性）（真陽(yáng)性）（假陽(yáng)性）（假陽(yáng)性）陰性陰性(c)(d)（7.2mmol/L）（假陰性）（假陰性）（真陰性）（真陰性）合計(jì)合計(jì)糖尿病的篩檢試驗(yàn)糖尿病的篩檢試驗(yàn) 假陰性率假陰性率8/（62+8）100%11.43%66篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)（血糖測(cè)定

29、）（血糖測(cè)定）金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)合計(jì)糖尿病病人糖尿病病人正常人正常人陽(yáng)性陽(yáng)性(a)(b)（7.2mmol/L）（真陽(yáng)性）（真陽(yáng)性）（假陽(yáng)性）（假陽(yáng)性）陰性陰性(c)(d)（7.2mmol/L）（假陰性）（假陰性）（真陰性）（真陰性）合計(jì)合計(jì)糖尿病的篩檢試驗(yàn)糖尿病的篩檢試驗(yàn) 假陽(yáng)性率假陽(yáng)性率162（162+348）100%31.76%67篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)（血糖測(cè)定）（血糖測(cè)定）金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)合計(jì)糖尿病病人糖尿病病人正常人正常人陽(yáng)性陽(yáng)性(a)(b)（7.2mmol/L）（真陽(yáng)性）（真陽(yáng)性）（假陽(yáng)性）（假陽(yáng)性）陰性陰性(c)(d)（7.2mmol/L）（假陰性）（假陰性）（真陰性）（真陰性）合計(jì)合計(jì)

30、糖尿病的篩檢試驗(yàn)糖尿病的篩檢試驗(yàn) 約登指數(shù)約登指數(shù)88.57%68.24%10.5768（二）可靠性（二）可靠性 可靠性可靠性(reliability)又稱又稱可重復(fù)性可重復(fù)性(repeatability)或或精密度精密度(precision) 。指指某一試驗(yàn)方法某一試驗(yàn)方法在在相同條件相同條件下下重復(fù)重復(fù)測(cè)量測(cè)量同一受試者時(shí)，所獲結(jié)果的一同一受試者時(shí)，所獲結(jié)果的一致性。致性。691、影響可靠性的因素、影響可靠性的因素 受試對(duì)象自身生物學(xué)差異受試對(duì)象自身生物學(xué)差異 觀察者差異觀察者差異 試驗(yàn)方法的差異試驗(yàn)方法的差異702、評(píng)價(jià)可靠性指標(biāo)、評(píng)價(jià)可靠性指標(biāo)變異系數(shù)變異系數(shù)觀察一致率觀察一致率 PK

31、appa 值值 712、評(píng)價(jià)可靠性指標(biāo)、評(píng)價(jià)可靠性指標(biāo)（1 1）變異系數(shù)：）變異系數(shù)：（定量測(cè)定資料）（定量測(cè)定資料） 變異系數(shù)變異系數(shù)= =（標(biāo)準(zhǔn)差（標(biāo)準(zhǔn)差/ /算術(shù)均數(shù)）算術(shù)均數(shù)）100%100%722、評(píng)價(jià)可靠性指標(biāo)、評(píng)價(jià)可靠性指標(biāo) （2 2）符合率：）符合率：同一批研究對(duì)象兩次同一批研究對(duì)象兩次診斷結(jié)果均為陽(yáng)性與均為陰性的人診斷結(jié)果均為陽(yáng)性與均為陰性的人數(shù)之和數(shù)之和/ /所有進(jìn)行診斷試驗(yàn)人數(shù)。所有進(jìn)行診斷試驗(yàn)人數(shù)。符合率符合率=100% a+da+b+c+d742、評(píng)價(jià)可靠性指標(biāo)、評(píng)價(jià)可靠性指標(biāo) （3 3）KappaKappa值值：判斷臨床意見一致性的判斷臨床意見一致性的分析分析。（。

32、（不同人判斷同一批結(jié)果，或同不同人判斷同一批結(jié)果，或同一人不同時(shí)間判斷同一批結(jié)果的一致一人不同時(shí)間判斷同一批結(jié)果的一致性。）性。） )()()(221122211CRCRNCRCRDANKappa752、評(píng)價(jià)可靠性指標(biāo)、評(píng)價(jià)可靠性指標(biāo) KappaKappa值在值在-1-1到到+1+1之間。之間。 KappaKappa值值=-1=-1，為兩醫(yī)生的判斷完全不為兩醫(yī)生的判斷完全不一致一致； KappaKappa值值=0=0，表示表示觀察一致率完全由機(jī)觀察一致率完全由機(jī)遇所致遇所致； KappaKappa值值=1=1，表明表明兩醫(yī)生的判斷完全一兩醫(yī)生的判斷完全一致致。76Kappa值值 一致性強(qiáng)度一致

33、性強(qiáng)度 0弱弱00.2輕輕0.210.40尚好尚好 0.410.60中度中度 0.610.80高度高度0.811最強(qiáng)最強(qiáng)表表4 Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn)值判斷標(biāo)準(zhǔn) 77表表5 25 2名眼科醫(yī)生對(duì)名眼科醫(yī)生對(duì)100100張眼底圖象的診斷結(jié)果張眼底圖象的診斷結(jié)果B B醫(yī)生醫(yī)生 A A醫(yī)生醫(yī)生 合計(jì)合計(jì) 輕或無(wú)視輕或無(wú)視 中或重度中或重度 網(wǎng)膜病網(wǎng)膜病 視網(wǎng)膜病視網(wǎng)膜病輕或無(wú)視輕或無(wú)視 4646（a a） 1010（b b） 5656網(wǎng)膜病網(wǎng)膜病 中或重度中或重度 1212（c c） 3232（d d） 4444視網(wǎng)膜病視網(wǎng)膜病 合計(jì)合計(jì) 58 42 10058 42 10078 0.78-0.51K

34、appa= = 0.55 1 0.5179（三）評(píng)價(jià)試驗(yàn)的（三）評(píng)價(jià)試驗(yàn)的收益收益 收益收益是指經(jīng)診斷試驗(yàn)可使原來(lái)是指經(jīng)診斷試驗(yàn)可使原來(lái)未發(fā)未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的病人得到的病人得到正確診斷正確診斷和早期治療，和早期治療，以及其創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)價(jià)值如何。以及其創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)價(jià)值如何。 80（三）評(píng)價(jià)試驗(yàn)的（三）評(píng)價(jià)試驗(yàn)的收益收益 評(píng)價(jià)指標(biāo)：評(píng)價(jià)指標(biāo)： 預(yù)測(cè)值：預(yù)測(cè)值：又稱又稱診斷價(jià)值預(yù)告值診斷價(jià)值預(yù)告值，它表，它表示試驗(yàn)結(jié)果的實(shí)際臨床意義。示試驗(yàn)結(jié)果的實(shí)際臨床意義。 似然比：似然比：是同時(shí)反映靈敏度和特異度是同時(shí)反映靈敏度和特異度的的復(fù)合指標(biāo)復(fù)合指標(biāo)。81（三）評(píng)價(jià)試驗(yàn)的（三）評(píng)價(jià)試驗(yàn)的收益收益 評(píng)價(jià)指標(biāo)：評(píng)價(jià)指標(biāo)：

35、 成本效益分析：成本效益分析：指對(duì)一項(xiàng)診斷試驗(yàn)要指對(duì)一項(xiàng)診斷試驗(yàn)要綜合考慮其綜合考慮其花費(fèi)花費(fèi)同可能帶來(lái)得同可能帶來(lái)得經(jīng)濟(jì)和經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益社會(huì)效益之間的關(guān)系。之間的關(guān)系。82 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positivepredictivevalue,PPV)：是指是指篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者患目標(biāo)疾病的可能性篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者患目標(biāo)疾病的可能性。試試 驗(yàn)驗(yàn)有有 病病無(wú)無(wú) 病病合合 計(jì)計(jì)陽(yáng)陽(yáng) 性性真陽(yáng)性（真陽(yáng)性（a）假陽(yáng)性（假陽(yáng)性（b）總陽(yáng)性人數(shù)（總陽(yáng)性人數(shù)（a+b）陰陰 性性假陰性（假陰性（c）真陰性（真陰性（d）總陰性人數(shù)（總陰性人數(shù)（c+d）合合 計(jì)計(jì)患者總數(shù)患者總數(shù) （a+c）正常人總數(shù)（正常人總數(shù)（b+

36、d）受檢總?cè)藬?shù)受檢總?cè)藬?shù)（a+b+c+d）%100b ba aa a陽(yáng)陽(yáng)性性預(yù)預(yù)測(cè)測(cè)值值83 陰性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值(negativepredictivevalue,NPV) ：是是指篩檢試驗(yàn)陰性者不患目標(biāo)疾病的可能性。指篩檢試驗(yàn)陰性者不患目標(biāo)疾病的可能性。試試 驗(yàn)驗(yàn)有有 病病無(wú)無(wú) 病病合合 計(jì)計(jì)陽(yáng)陽(yáng) 性性真陽(yáng)性（真陽(yáng)性（a）假陽(yáng)性（假陽(yáng)性（b）總陽(yáng)性人數(shù)（總陽(yáng)性人數(shù)（a+b）陰陰 性性假陰性（假陰性（c）真陰性（真陰性（d）總陰性人數(shù)（總陰性人數(shù)（c+d）合合 計(jì)計(jì)患者總數(shù)患者總數(shù) （a+c）正常人總數(shù)（正常人總數(shù)（b+d）受檢總?cè)藬?shù)受檢總?cè)藬?shù)（a+b+c+d）100%100%d dc cd

37、d陰性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值84預(yù)測(cè)值的特點(diǎn)預(yù)測(cè)值的特點(diǎn) 靈敏度越高的試驗(yàn)，陰性預(yù)測(cè)值越高；靈敏度越高的試驗(yàn)，陰性預(yù)測(cè)值越高； 特異度越高的試驗(yàn)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高；特異度越高的試驗(yàn)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高； 患病率的高低對(duì)預(yù)測(cè)值的影響更大。患病率的高低對(duì)預(yù)測(cè)值的影響更大。85 靈敏度越高，陰性預(yù)測(cè)值越高靈敏度越高，陰性預(yù)測(cè)值越高 特異度越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高特異度越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高 與受檢人群目標(biāo)疾病患病率（與受檢人群目標(biāo)疾病患病率（P P）密切相關(guān)密切相關(guān) 患病率靈敏度患病率特異度患病率特異度陰性預(yù)測(cè)值)1 ()1 ()1 ()1)(1 (特異度患病率患病率靈敏度患病率靈敏度陽(yáng)性預(yù)測(cè)值86患病率患病率(%)

38、(%)靈敏靈敏度度(%)(%)特異度特異度(%)(%)篩檢篩檢結(jié)果結(jié)果診斷診斷 合計(jì)合計(jì) 陽(yáng)性陽(yáng)性預(yù)預(yù)測(cè)值測(cè)值(%)(%)陰性預(yù)陰性預(yù)測(cè)值測(cè)值(%)(%)糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病1.522.999.834205463.0 11698309946 98.8 合計(jì)合計(jì)150985010000 1.544.399.0669816440.2 8497529836 99.1 合計(jì)合計(jì)150985010000 2.544.399.01119720853.3 1399653979298.6合計(jì)合計(jì)250975010000摘自摘自( (流行病學(xué)進(jìn)展流行病學(xué)進(jìn)展第第4 4卷，施侶元，卷，施侶元，1986)1

39、986) 表表6 6 靈敏度、特異度和患病率不同時(shí)糖尿病篩檢結(jié)果靈敏度、特異度和患病率不同時(shí)糖尿病篩檢結(jié)果87 表表7 7：195195例運(yùn)動(dòng)后心電圖與冠狀動(dòng)脈造影的比較例運(yùn)動(dòng)后心電圖與冠狀動(dòng)脈造影的比較 運(yùn)動(dòng)后心運(yùn)動(dòng)后心 冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈造影顯示75%狹窄狹窄 電圖異常電圖異常 55 (a) 7 (b) 62 49 (c) 84 (d) 133 合合 計(jì)計(jì) 104 91 195合合計(jì)計(jì)88 1 1靈敏度靈敏度 5555104104100% 100% 52.88% 52.88% 2 2假陰性率假陰性率 4949104104100% 100% 47.12%47.12% 3 3特異度特異度

40、 84849191100% 100% 92.30% 92.30% 4 4假陽(yáng)性率假陽(yáng)性率 7 79191100% 100% 7.70%7.70% 5 5約登指數(shù)（約登指數(shù)（0.5288+0.9230.5288+0.923）1 1 0.45180.4518 6 6陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 55556262100% 100% 89% 89% 7 7陰性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值 8484133133100% 100% 63% 63% 8 8患病率患病率 104104195195100% 100% 53%53% 結(jié)論：結(jié)論：“陽(yáng)性結(jié)果預(yù)測(cè)男性顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄陽(yáng)性結(jié)果預(yù)測(cè)男性顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)是有用的，但陰性結(jié)

41、果并不能用來(lái)排除顯著的冠時(shí)是有用的，但陰性結(jié)果并不能用來(lái)排除顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄。狀動(dòng)脈狹窄?！?89 表表8 8：在患病率低的病人組中運(yùn)動(dòng)后心電圖與冠狀動(dòng)脈造影的比較：在患病率低的病人組中運(yùn)動(dòng)后心電圖與冠狀動(dòng)脈造影的比較 運(yùn)動(dòng)后心運(yùn)動(dòng)后心 冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈造影顯示75%狹窄狹窄 電圖異常電圖異常 55 (a) 42 (b) 97 49 (c) 478 (d) 527 合合 計(jì)計(jì) 104 520 624合合計(jì)計(jì)90 1 1靈敏度靈敏度5555104104100%100%52.88% 52.88% 2 2假陰性率假陰性率4949104104100% 100% 47.12% 47.12% 3

42、 3特異度特異度 84849191100% 100% 92.30% 92.30% 4 4假陽(yáng)性率假陽(yáng)性率7 79191100% 100% 7.70% 7.70% 5 5約登指數(shù)（約登指數(shù)（0.5288+0.9230.5288+0.923）1 10.4518 0.4518 6 6陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值55559797100% 100% 57%57% 7 7陰性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值478478527527100%100% 91%91% 8 8患病率患病率104104624624100%100%17%17% 當(dāng)患病率降至當(dāng)患病率降至17%17%時(shí)，同一試驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值下降至?xí)r，同一試驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值下降至57%

43、57%，陰性預(yù)測(cè)值上升至陰性預(yù)測(cè)值上升至91%91%。此時(shí)病人運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為陽(yáng)性結(jié)果很難預(yù)。此時(shí)病人運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為陽(yáng)性結(jié)果很難預(yù)測(cè)其有顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄，但陰性結(jié)果則很可能排除顯著測(cè)其有顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄，但陰性結(jié)果則很可能排除顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄。的冠狀動(dòng)脈狹窄。912 2、似然比、似然比 是同時(shí)反映靈敏度和特異度的是同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)復(fù)合指標(biāo)。 指指有病者有病者中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果 的概率與的概率與無(wú)病者無(wú)病者得出這一概率的比值。得出這一概率的比值。試試 驗(yàn)驗(yàn)有有 病病無(wú)無(wú) 病病合合 計(jì)計(jì)陽(yáng)陽(yáng) 性性真陽(yáng)性（真陽(yáng)性（a a）假陽(yáng)性（假陽(yáng)性（b b）總陽(yáng)性人數(shù)（總陽(yáng)

44、性人數(shù)（a+ba+b）陰陰 性性假陰性（假陰性（c c）真陰性（真陰性（d d）總陰性人數(shù)（總陰性人數(shù)（c+dc+d）合合 計(jì)計(jì) 患者總數(shù)（患者總數(shù)（a+ca+c）正常人總數(shù)（正常人總數(shù)（b+db+d）受檢總?cè)藬?shù)（受檢總?cè)藬?shù)（a+b+c+da+b+c+d）92 （1 1）陽(yáng)性似然比：）陽(yáng)性似然比：篩檢試驗(yàn)結(jié)果的篩檢試驗(yàn)結(jié)果的真陽(yáng)性真陽(yáng)性率率與與假陽(yáng)性假陽(yáng)性率率之比。之比。 特異度靈敏度假陽(yáng)性率真陽(yáng)性率1LR試試 驗(yàn)驗(yàn)有有 病病無(wú)無(wú) 病病合合 計(jì)計(jì)陽(yáng)陽(yáng) 性性真陽(yáng)性（真陽(yáng)性（a）假陽(yáng)性（假陽(yáng)性（b）總陽(yáng)性人數(shù)（總陽(yáng)性人數(shù)（a+b）陰陰 性性假陰性（假陰性（c）真陰性（真陰性（d）總陰性人數(shù)（總陰性

45、人數(shù)（c+d）合合 計(jì)計(jì)患者總數(shù)患者總數(shù) （a+c）正常人總數(shù)（正常人總數(shù)（b+d）受檢總?cè)藬?shù)（受檢總?cè)藬?shù)（a+b+c+d）93 （2 2）陰性似然比：）陰性似然比：篩檢試驗(yàn)結(jié)果篩檢試驗(yàn)結(jié)果的的假陰性率假陰性率與與真陰性率真陰性率之比。之比。特異度靈敏度真陰性率假陰性率1LR試試 驗(yàn)驗(yàn)有有 病病無(wú)無(wú) 病病合合 計(jì)計(jì)陽(yáng)陽(yáng) 性性真陽(yáng)性（真陽(yáng)性（a）假陽(yáng)性（假陽(yáng)性（b）總陽(yáng)性人數(shù)（總陽(yáng)性人數(shù)（a+b）陰陰 性性假陰性（假陰性（c）真陰性（真陰性（d）總陰性人數(shù)（總陰性人數(shù)（c+d）合合 計(jì)計(jì)患者總數(shù)患者總數(shù) （a+c）正常人總數(shù)（正常人總數(shù)（b+d）受檢總?cè)藬?shù)受檢總?cè)藬?shù)（a+b+c+d）94似然比的

46、特點(diǎn)和應(yīng)用似然比的特點(diǎn)和應(yīng)用 比預(yù)測(cè)值更穩(wěn)定，不受患病率的影響；比預(yù)測(cè)值更穩(wěn)定，不受患病率的影響； 用于估計(jì)疾病概率用于估計(jì)疾病概率。95根據(jù)似然比判斷試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性時(shí)患病概率的計(jì)算：根據(jù)似然比判斷試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性時(shí)患病概率的計(jì)算： 驗(yàn)前概率：檢查前病人患某種疾病的可能性驗(yàn)前概率：檢查前病人患某種疾病的可能性 。驗(yàn)驗(yàn) 前前 比：檢查前病人患某種疾病的機(jī)率。比：檢查前病人患某種疾病的機(jī)率。 驗(yàn)驗(yàn) 后后 比：檢查后病人患某種疾病的機(jī)率。比：檢查后病人患某種疾病的機(jī)率。 驗(yàn)后概率：檢查后病人患某種疾病的可能性。驗(yàn)后概率：檢查后病人患某種疾病的可能性。 將驗(yàn)前概率轉(zhuǎn)換為驗(yàn)前比將驗(yàn)前概率轉(zhuǎn)換為驗(yàn)前比 驗(yàn)前

47、比驗(yàn)前比= =驗(yàn)前概率驗(yàn)前概率/(1/(1驗(yàn)前概率驗(yàn)前概率) ) 通過診斷試驗(yàn)的似然比計(jì)算驗(yàn)后比通過診斷試驗(yàn)的似然比計(jì)算驗(yàn)后比 驗(yàn)后比驗(yàn)后比= =驗(yàn)前比驗(yàn)前比似然比似然比(LR)(LR) 將驗(yàn)后比轉(zhuǎn)換為驗(yàn)后概率：將驗(yàn)后比轉(zhuǎn)換為驗(yàn)后概率： 驗(yàn)后概率驗(yàn)后概率= =驗(yàn)后比驗(yàn)后比/(/(驗(yàn)后比驗(yàn)后比+1)+1) 96 例：某例：某1818歲女性因面色蒼白、乏力，被懷疑為嚴(yán)重貧血?dú)q女性因面色蒼白、乏力，被懷疑為嚴(yán)重貧血至某醫(yī)院就診，根據(jù)病史及外周血涂片檢查，在該院該至某醫(yī)院就診，根據(jù)病史及外周血涂片檢查，在該院該年齡段女性患缺鐵性貧血的可能性為年齡段女性患缺鐵性貧血的可能性為40%40%。在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)。在

48、實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步做血清鐵蛋白檢查，結(jié)果為一步做血清鐵蛋白檢查，結(jié)果為12mmol/L12mmol/L，該院血液學(xué)，該院血液學(xué)實(shí)驗(yàn)室以骨髓鐵染色作金標(biāo)準(zhǔn)，用血清鐵蛋白試驗(yàn)法診實(shí)驗(yàn)室以骨髓鐵染色作金標(biāo)準(zhǔn)，用血清鐵蛋白試驗(yàn)法診斷缺鐵性貧血的閾值為斷缺鐵性貧血的閾值為65mmol/L65mmol/L，65mmol/L65mmol/L為缺鐵性為缺鐵性貧血，該方法靈敏度為貧血，該方法靈敏度為90%90%，特異度為，特異度為85%85%。問該女患缺。問該女患缺鐵性貧血的概率是多少？鐵性貧血的概率是多少？ 解：解：驗(yàn)前概率 = 0.40 驗(yàn) 前 比 = 0.40/（1-0.40）=0.67 陽(yáng)性似然比 = Sne

49、/(1-Spe)=0.9/(1-0.85)=6 驗(yàn) 后 比 = 0.676=4.02 驗(yàn)后概率 = 4.02/（1+4.02）=0.80 該病員患缺鐵性貧血的概率為80%。 9798 當(dāng)了解許多癥狀、體征在某些疾病當(dāng)了解許多癥狀、體征在某些疾病的似然比后，可以利用其進(jìn)行多重試驗(yàn)的似然比后，可以利用其進(jìn)行多重試驗(yàn)檢驗(yàn)。在進(jìn)行診斷時(shí)，把前一次檢驗(yàn)的檢驗(yàn)。在進(jìn)行診斷時(shí)，把前一次檢驗(yàn)的驗(yàn)后概率作為下一次檢驗(yàn)的驗(yàn)前概率，驗(yàn)后概率作為下一次檢驗(yàn)的驗(yàn)前概率，繼續(xù)運(yùn)用，直到可下結(jié)論為止。繼續(xù)運(yùn)用，直到可下結(jié)論為止。99 一位45歲婦女主訴突發(fā)左側(cè)胸痛月余，來(lái)門診就醫(yī)。該患者是否患冠心??？ 胸痛原因很多，如肺或

50、胸膜疾患；上消化道疾??；冠心??；情緒影響；其他原因。僅只按其主訴，她患冠心病的可能（驗(yàn)前概率）僅為0.01。 驗(yàn)前比=驗(yàn)前概率/（1-驗(yàn)前概率）=0.01/（1-0.01）=0.01。1）進(jìn)一步詢問其疼痛特點(diǎn)，有放射至左臂內(nèi)側(cè)的特點(diǎn)。其陽(yáng)性似然比為100， 其驗(yàn)后比=0.01100=1。此時(shí)診斷冠心病的概率（驗(yàn)后概率）=驗(yàn)后比/（1驗(yàn)后比）=1/（11）=0.502）再做心電圖檢查，ST段下降2.2mm，其陽(yáng)性似然比為11， 驗(yàn)前比=0.5/（1-0.5）=1。驗(yàn)后比=111=11。（0.5為前一項(xiàng)放射痛的驗(yàn)后概率） 驗(yàn)后概率=11/（111）=11/12=0.91673）再檢驗(yàn)其血清肌酸磷酸

51、酶（CPK）80單位，此時(shí)陽(yáng)性似然比為7.75。 其驗(yàn)前比=0.9167/（1-0.9167）=11.0048；驗(yàn)后比=11.00487.75=85.25。驗(yàn)后概率=85.25/（185.25）=0.988經(jīng)過詢問癥狀，心電圖檢查及血清CPK檢查，該病人患冠心病的可能性為98.8，因此可以明確診斷該病人患冠心病。100三、確定試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)三、確定試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn) 判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)即即截?cái)嘀到財(cái)嘀担ㄅR界點(diǎn)臨界點(diǎn)），即），即確定試驗(yàn)確定試驗(yàn)陽(yáng)性陽(yáng)性與與陰性陰性的的界值界值。與。與測(cè)得的觀察值的分布有關(guān)。測(cè)得的觀察值的分布有關(guān)。101正常人和病人某項(xiàng)診斷指標(biāo)的正常人和病人某項(xiàng)診斷指標(biāo)的理想分布圖理想分布

52、圖測(cè)定值測(cè)定值頻頻率率% %正常人病人界值102103選擇臨界點(diǎn)的建議：選擇臨界點(diǎn)的建議： 如疾病的預(yù)后差，漏掉病人可能帶來(lái)嚴(yán)重后如疾病的預(yù)后差，漏掉病人可能帶來(lái)嚴(yán)重后果，且目前又有可靠的治療方法，則臨界點(diǎn)果，且目前又有可靠的治療方法，則臨界點(diǎn)向左移，以提高靈敏度，盡可能多的發(fā)現(xiàn)可向左移，以提高靈敏度，盡可能多的發(fā)現(xiàn)可疑病人，但會(huì)使假陽(yáng)性增多。疑病人，但會(huì)使假陽(yáng)性增多。 如疾病的預(yù)后不嚴(yán)重，且現(xiàn)有診療方法不理如疾病的預(yù)后不嚴(yán)重，且現(xiàn)有診療方法不理想，臨界點(diǎn)可右移，以降低靈敏度，提高特想，臨界點(diǎn)可右移，以降低靈敏度，提高特異度，盡可能將非患者鑒別出來(lái)，但增加假異度，盡可能將非患者鑒別出來(lái)，但增加

53、假陰性。陰性。 如果假陽(yáng)性者作進(jìn)一步診斷的費(fèi)用太貴，為如果假陽(yáng)性者作進(jìn)一步診斷的費(fèi)用太貴，為了節(jié)約經(jīng)費(fèi)，可將臨界點(diǎn)向右移。了節(jié)約經(jīng)費(fèi)，可將臨界點(diǎn)向右移。 如果靈敏度和特異度同等重要，可將臨界點(diǎn)如果靈敏度和特異度同等重要，可將臨界點(diǎn)定在非病人的分布曲線與病人的分布曲線的定在非病人的分布曲線與病人的分布曲線的交界處。交界處。104表表9 9糖尿病血糖試驗(yàn)不同血糖水平的靈敏度和特異度分布糖尿病血糖試驗(yàn)不同血糖水平的靈敏度和特異度分布餐后餐后2小時(shí)血糖小時(shí)血糖mg/100ml）靈敏度（）靈敏度（）特異度（）特異度（）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.8110

54、85.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0105確定與判斷標(biāo)準(zhǔn)的方法確定與判斷標(biāo)準(zhǔn)的方法 生物統(tǒng)計(jì)學(xué)方法生物統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 臨床判斷法臨床判斷法 以疾病預(yù)后嚴(yán)重性規(guī)定的數(shù)值以疾病預(yù)后嚴(yán)重性規(guī)定的數(shù)值 ROC曲線法曲線法106受試者工作特性曲線受試者工作特性曲線( (ROC)ROC) (Receiver operator characteristic curve, ROC)(Receiver operator charac

55、teristic curve, ROC) 在常規(guī)情況下，即靈敏度、特異度在常規(guī)情況下，即靈敏度、特異度均很重要的情況下，最常用的還是均很重要的情況下，最常用的還是受試者工作特征曲線法受試者工作特征曲線法。 107108糖尿病血糖試驗(yàn)的糖尿病血糖試驗(yàn)的ROC曲線曲線109 ROC曲線常用來(lái)決定最佳臨界點(diǎn)，通常曲線常用來(lái)決定最佳臨界點(diǎn)，通常最接近左上角那一點(diǎn)，可定為最佳臨界點(diǎn)最接近左上角那一點(diǎn)，可定為最佳臨界點(diǎn)110 ROC曲線也可用來(lái)比較兩種和兩種以上曲線也可用來(lái)比較兩種和兩種以上診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值，從而幫助臨床醫(yī)師作診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值，從而幫助臨床醫(yī)師作出最佳選擇。出最佳選擇。111第三節(jié)第三

56、節(jié)提高試驗(yàn)效率的方法提高試驗(yàn)效率的方法112提高試驗(yàn)效率的方法提高試驗(yàn)效率的方法 優(yōu)化試驗(yàn)方法優(yōu)化試驗(yàn)方法 聯(lián)合試驗(yàn)聯(lián)合試驗(yàn) 選擇患病率高的人群選擇患病率高的人群113 提高診斷試驗(yàn)的效率有兩個(gè)途徑提高診斷試驗(yàn)的效率有兩個(gè)途徑: : 1 1、提高診斷試驗(yàn)的靈敏度與特異度、提高診斷試驗(yàn)的靈敏度與特異度 2 2、合理使用診斷試驗(yàn)、合理使用診斷試驗(yàn) 提高診斷試驗(yàn)的靈敏度與特異度主要靠新提高診斷試驗(yàn)的靈敏度與特異度主要靠新的診斷方法的發(fā)明與應(yīng)用、診斷技術(shù)的改進(jìn)、的診斷方法的發(fā)明與應(yīng)用、診斷技術(shù)的改進(jìn)、專業(yè)人員診斷水平的提高等。這對(duì)于臨床醫(yī)生專業(yè)人員診斷水平的提高等。這對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)講是無(wú)能為力的。因此

57、重點(diǎn)是合理使用診斷來(lái)講是無(wú)能為力的。因此重點(diǎn)是合理使用診斷試驗(yàn)，選擇合適的診斷指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)等。試驗(yàn)，選擇合適的診斷指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)等。114一、優(yōu)化試驗(yàn)方法一、優(yōu)化試驗(yàn)方法 以發(fā)現(xiàn)病人為目的人群篩檢：以發(fā)現(xiàn)病人為目的人群篩檢：選選擇擇靈敏度高靈敏度高、簡(jiǎn)便易行、費(fèi)用低、簡(jiǎn)便易行、費(fèi)用低的試驗(yàn)；的試驗(yàn)； 以診斷病人為目的以診斷病人為目的：靈敏度高靈敏度高的的前提下，更要注重前提下，更要注重特異度高特異度高的試的試驗(yàn)。驗(yàn)。115(一)依據(jù)就診者選擇診斷試驗(yàn) 盡管一種疾病可采用多種診斷試驗(yàn)，但是每一種診斷試驗(yàn)對(duì)不同疾病診斷的準(zhǔn)確度是不同的，因此臨床醫(yī)生在對(duì)具體患者做診斷檢查時(shí)要注意以下幾方面：116

58、1、根據(jù)癥狀體征所表現(xiàn)出可能的疾病，選擇診斷該病最準(zhǔn)確的方法，即在了解病史及作體格檢查后再考慮使用何種檢查手段。決不能對(duì)就診者一律作某些檢查后考慮患什么病， 也不能對(duì)所有患者將醫(yī)院具有的各種診斷手段通通查一遍。2、同樣情況下選擇簡(jiǎn)便易行、費(fèi)用低、出結(jié)果快的診斷試驗(yàn)，不要一味求先進(jìn)。3、對(duì)疾病的診斷過程要有一個(gè)明確思路，首先選什么診斷試驗(yàn)，在其結(jié)果陽(yáng)性時(shí)再用什么診斷試驗(yàn)，陰性結(jié)果時(shí)、鑒別診斷時(shí)、待確診的病確診時(shí)該用什么診斷試驗(yàn)。117( (二二) )根據(jù)臨床目的選擇診斷試驗(yàn)根據(jù)臨床目的選擇診斷試驗(yàn) 臨床目的可分為三個(gè)方面臨床目的可分為三個(gè)方面: : 1 1、發(fā)現(xiàn)疾病、發(fā)現(xiàn)疾病 其目的是在無(wú)明顯臨

59、床表現(xiàn)的人群其目的是在無(wú)明顯臨床表現(xiàn)的人群中發(fā)現(xiàn)疾病或疾病早期。見于兩種情中發(fā)現(xiàn)疾病或疾病早期。見于兩種情 況況: :一種是疾病一種是疾病篩查篩查 (screening);(screening);另一種是對(duì)某些到醫(yī)院就診者，另一種是對(duì)某些到醫(yī)院就診者， 希望受檢者只要有病，就能夠被檢出，因而要求這種希望受檢者只要有病，就能夠被檢出，因而要求這種試驗(yàn)具有較高的靈敏度。試驗(yàn)具有較高的靈敏度。 2 2、排除疾病、排除疾病 排除疾病是一種鑒別診斷。目排除疾病是一種鑒別診斷。目的在于有效排除一種或幾種可疑的疾病，所以該類試的在于有效排除一種或幾種可疑的疾病，所以該類試驗(yàn)是費(fèi)用較高、相對(duì)復(fù)雜、準(zhǔn)確性較好的

60、試驗(yàn)。驗(yàn)是費(fèi)用較高、相對(duì)復(fù)雜、準(zhǔn)確性較好的試驗(yàn)。 3 3、證實(shí)疾病、證實(shí)疾病 證實(shí)疾病的診斷試驗(yàn)是在采用證實(shí)疾病的診斷試驗(yàn)是在采用發(fā)現(xiàn)疾病與排除疾病的診斷試驗(yàn)后對(duì)高度懷疑患某病發(fā)現(xiàn)疾病與排除疾病的診斷試驗(yàn)后對(duì)高度懷疑患某病者做出確實(shí)診斷，因此應(yīng)盡可能使假陽(yáng)性率降低，即者做出確實(shí)診斷，因此應(yīng)盡可能使假陽(yáng)性率降低，即選擇特異度高的診斷試驗(yàn)。選擇特異度高的診斷試驗(yàn)。118二、聯(lián)合試驗(yàn)聯(lián)合試驗(yàn) 聯(lián)合試驗(yàn)是指采用聯(lián)合試驗(yàn)是指采用多個(gè)試驗(yàn)多個(gè)試驗(yàn)檢測(cè)檢測(cè)一種疾病，達(dá)到提高試驗(yàn)靈敏度一種疾病，達(dá)到提高試驗(yàn)靈敏度或特異度的目的，以滿足提高試或特異度的目的，以滿足提高試驗(yàn)真實(shí)性的需要。驗(yàn)真實(shí)性的需要。119二、