第二十三章腸造口護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理

1、第二十三章 腸造口護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防處理腸造口是指因治療需要，把一段腸管拉出腹腔，并將開口縫合于腹壁以排泄糞便或尿液。腸造口術(shù)是外科常施行的手術(shù)之一，既是挽救患者生命的需要，也是改善患者生活質(zhì)量的手段。腸造口術(shù)根據(jù)目的分為排泄糞便的腸造口術(shù)（即人工肛門）和排泄尿液的腸造口術(shù)（即尿路造口）。根據(jù)造口腸段分為回腸造口術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)（包括盲腸造口術(shù)、升結(jié)腸造口術(shù)、橫結(jié)腸造口術(shù)、降結(jié)腸造口術(shù)和乙狀結(jié)腸造口術(shù)）。腸造口護(hù)理的目的在于改善并提升患者生活質(zhì)量，腸粘膜出血等。因此護(hù)理人員應(yīng)具備腸造口護(hù)理的專業(yè)知識(shí)及技術(shù)，正確選用造口用具，有效預(yù)防并妥善處理各種并發(fā)癥。 一、刺激性皮炎 （一）臨床表現(xiàn)主要

2、是由于排泄物長期反復(fù)刺激使造口周圍皮膚瘙癢、疼痛、紅、腫、潰爛。（二）預(yù)防措施1、造口治療師于手術(shù)前提供理想的造口定位，減少因造口位置選擇不佳給造口護(hù)理帶來的困擾。造口位置原則上應(yīng)該讓患者自己能看見、腹部平坦部位、腹直肌以內(nèi)，應(yīng)避開瘢痕、皺褶、肚臍、腰部、髂骨、恥骨、手術(shù)切口、有慢性皮膚病等部位。2、指導(dǎo)患者注意坐、臥、彎腰的姿勢，針對(duì)腹部凹陷不平之處，可用防漏膏或防漏條進(jìn)行填補(bǔ)。3、根據(jù)造口類型及狀況選擇合適的造口用具。4、根據(jù)造口的大小及形狀來裁剪底盤，底盤口徑比腸造口大2mm即可。5、指導(dǎo)患者定期更換造口底盤?；啬c造口35天更換，結(jié)腸造口57天更換。如造口底盤滲漏，應(yīng)及時(shí)更換。（三）處理

3、措施1、檢查并去除刺激源。2、造口周圍皮膚瘙癢、疼痛、紅腫，選擇生理鹽水或溫水進(jìn)行清洗，擦干后適量造口護(hù)膚粉并抹勻，再貼皮膚保護(hù)膜，最后粘貼造口袋。3、如皮膚出現(xiàn)潰爛，可根據(jù)具體情況選擇水膠體、泡沫等傷口敷料處理，再粘貼造口袋。二、過敏性皮炎（一）臨床表現(xiàn)造口周圍皮膚紅斑及水皰，皮疹的部位僅限于變應(yīng)原接觸部位；患者自覺受累皮膚瘙癢及燒灼感。（二）預(yù)防措施1、評(píng)估患者的體質(zhì)情況，針對(duì)某些特異體質(zhì)患者，在術(shù)前做皮膚過敏測試：即將各種品牌的底板膠各剪一小塊貼于患者腹部皮膚上，評(píng)估患者皮膚是否有紅、腫、癢、燒灼感或其他過敏反應(yīng)，選擇其中兩種最適合的底盤交替使用。2、若對(duì)任何品牌的造口底盤都過敏，則建議

4、兩種處理方式：第一，可先貼水膠體敷料保護(hù)皮膚后，再貼造口底盤；第二，如為降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口術(shù)患者，大便成形且有規(guī)律時(shí)可選擇結(jié)腸灌洗，不需粘貼造口袋。3、如對(duì)含乙醇的防漏膏、皮膚保護(hù)膜等過敏，改用非乙醇產(chǎn)品。4、如對(duì)腰帶、造口腹帶過敏，建議在腰帶、造口腹帶內(nèi)墊上棉質(zhì)的手帕或毛巾，隔絕與皮膚的接觸及減少摩擦。（三）處理措施1、根據(jù)皮膚測試結(jié)果更換另一系列造口用品。2、洗凈擦干后，根據(jù)醫(yī)囑使用類固醇藥物涂于皮膚上，10分鐘后用溫水洗凈擦干，再按刺激性皮炎的處理。3、若情況無改善者，請皮膚科醫(yī)生會(huì)診。三、念珠菌感染（一）臨床表現(xiàn)初期表現(xiàn)為皮膚瘙癢，然后會(huì)出現(xiàn)白色疹子的膿皰及界限清楚的皮膚紅斑，皮膚奇

5、癢無比。（二）預(yù)防措施1、根據(jù)患者造口情況，選擇合適的造口用品。2、指導(dǎo)患者定期更換造口底盤，回腸造口35天更換，結(jié)腸造口57天更換。如造口底盤滲漏，及時(shí)更換。3、造口周圍皮膚若有毛發(fā)時(shí)，需用剪刀剪除毛發(fā)，不可用剃刀剔除。（三）處理措施1、重新評(píng)估患者的造口底盤選擇是否適當(dāng)，以免周圍皮膚受到排泄物污染。2、洗凈擦干后，遵醫(yī)囑涂抗真菌藥物于皮膚上，10分鐘后用溫水洗凈、擦干，再粘貼造口袋?？拐婢幬镄璩掷m(xù)23周，勿中途停藥，以免影響治療效果。四、毛囊炎（一）臨床表現(xiàn)造口周圍皮膚出現(xiàn)紅疹、膿皰。（二）預(yù)防措施1、造口周圍皮膚若有毛發(fā)時(shí)，需用剪刀剪除毛發(fā)，不可用剃刀剔除。2、撕除造口袋時(shí)，一手按壓皮

6、膚，一手緩慢去除造口底盤。3、若底盤粘貼過緊，不易去除時(shí)，則用濕紗布先濕敷幾分鐘或使用皮膚剝離劑再去除。（三）處理措施1、如造口周圍紅疹，洗凈擦干后撒適量造口護(hù)膚粉并抹勻，再貼皮膚保護(hù)膜。2、毛囊出現(xiàn)膿皰，應(yīng)懷疑是否有真菌或黃色葡萄球菌屬的感染，并針對(duì)其菌種，遵醫(yī)囑使用抗感染藥物五、皮膚增生（一）臨床表現(xiàn)造口周圍皮膚皮層增厚，出現(xiàn)疣狀的突起，色素沉著，呈深棕色、灰黑色或白色，有時(shí)伴疼痛感。（二）預(yù)防措施1、參見本章念珠菌感染的預(yù)防措施。2、根據(jù)造口的小及形狀來裁剪底盤，底盤口徑比腸造口直徑大2mm即可。（三）處理措施1、增生皮膚的處理，需佩戴凸面造口底盤將增生壓平。2、若增生的皮膚有破損，可先

7、涂抹造口護(hù)膚粉再粘貼造口袋。3、嚴(yán)重增生的患者，建議手術(shù)治療。六、機(jī)械性皮膚損傷（一）臨床表現(xiàn)造口周圍皮膚表層被撕開，可引起皮膚發(fā)紅、破潰及疼痛。（二）預(yù)防措施1、患者造口周圍皮膚水腫或脆弱時(shí)，預(yù)防性使用皮膚保護(hù)膜，盡量選擇粘性較低的造口底盤。2、若底盤粘貼過緊，不易去除時(shí)，則先用濕紗布濕敷幾分鐘或使用皮膚剝離劑后再去除（三）處理措施1、重新評(píng)估造口護(hù)理技巧，去除造口袋或清洗造口周圍皮膚時(shí)，動(dòng)作要輕柔。2、如造口周圍皮膚發(fā)紅、疼痛，洗凈擦干后撒適量造口護(hù)膚粉并抹勻，再貼皮膚保護(hù)膜。3、如造口周圍皮膚出現(xiàn)破潰，可根據(jù)具體情況選擇水膠體、泡沫等傷口敷料處理后，再粘貼造口袋。七、粘膜移位（一）臨床表

8、現(xiàn)腸黏膜移位至造口周圍皮膚生長。（二）預(yù)防措施1、手術(shù)時(shí)須將造口縫于真皮層，而不能只縫于表皮。2、選擇柔軟、尺寸合適的造口底盤，以免造口邊緣受壓引起黏膜移位。（三）處理措施1、更換造口袋時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免加重造口損傷。2、重新度量造口的外形及尺寸，底盤口徑比腸造口直徑大2mm即可。3、較小的黏膜移位可使用造口護(hù)膚粉，嚴(yán)重者可使用藻酸鹽敷料，外涂防漏膏，再粘貼造口袋。八、尿酸結(jié)晶（一）臨床表現(xiàn)只發(fā)生于尿路造口患者，表現(xiàn)為白色粉末結(jié)晶體黏附在造口或造口周圍皮膚上。（二）預(yù)防措施1、指導(dǎo)患者多吃酸性食物（如肉類、蛋、面包及面類等），多喝蔓越梅汁等。2、鼓勵(lì)患者補(bǔ)充充足的水分，每天飲水20003000

9、ml。（三）處理措施1、清洗造口周圍皮膚，先用白醋（醋與水容積比為1:3）清洗后再用清水清洗，每天1次。2、酸化尿液，如服用大劑量維生素C，每天4g致尿液呈酸性。3、正確使用造口袋，使用有防反流裝置的尿路造口袋，晚間要接床旁袋。九、皮膚黏膜分離（一）臨床表現(xiàn)造口處的腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處出現(xiàn)分離。（二）預(yù)防措施1、及時(shí)處理造口局部缺血壞死癥狀。2、不宜過早拆除造口黏膜縫合處的縫線，拆線時(shí)間根據(jù)患者具體情況而定，一般為10天左右。（三）處理措施1、逐步清除局部的黃色腐肉或壞死組織。2、用棉簽輕探分離的深度，根據(jù)分離的深度來選擇傷口敷料填塞。分離部分表淺，滲液少宜選用造口護(hù)膚粉后再用防漏膏遮擋，

10、再粘貼造口袋，分離部分較深，滲液多宜選用藻酸鹽類敷料填塞后再用防漏膏遮擋，再粘貼造口袋。3、一般23天更換分離處敷料1次，直至分離處完全愈合。4、分離處愈合后要指導(dǎo)擴(kuò)肛，預(yù)防造口狹窄。十、肉芽腫（一）臨床表現(xiàn)肉芽腫為良性組織，呈紅色顆粒狀，觸之易出血，通常發(fā)生于黏膜與皮膚接觸處，圍繞著造口的邊緣生長。（二）預(yù)防措施1、按時(shí)拆除造口周圍縫線。2、選擇合適額造口用品，避免因堅(jiān)硬造口物品（如底盤）刺激造口邊緣而產(chǎn)生肉芽增生。（三）處理措施1、檢查造口周圍是否有縫線仍未脫落，及時(shí)拆除造口縫線。2、正確測量造口大小，底盤裁剪口徑比造口直徑大2mm。3、較小的肉芽用硝酸銀點(diǎn)灼，使其變白后轉(zhuǎn)黑，最后壞死脫落

11、；較大肉芽腫可能需要電灼。十一、腸黏膜出血（一）臨床表現(xiàn)腸黏膜上有血液流出。（二）預(yù)防措施1、造口袋內(nèi)放入適量空氣和油劑（液狀石蠟、植物油、麻油等）以免造口袋上薄膜來回摩擦造口引起黏膜出血。2、護(hù)理造口時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免利器劃傷黏膜引起出血。（三）處理措施1、注意觀察出血的量及顏色，并做好記錄和交班。2、出血少時(shí)，涂上造口護(hù)膚粉后用柔軟的紙巾或紗布按壓止血。3、出血量較多時(shí)，可用1腎上腺素溶液浸濕紗布?jí)浩然蛴迷颇习姿幏弁夥蠛笥眉啿級(jí)浩戎寡?。十二、造口水腫（一）臨床表現(xiàn)通常發(fā)生在術(shù)后早期，造口隆起、腫脹和發(fā)亮。（二）預(yù)防措施注意造口袋的裁剪技巧，根據(jù)造口的大小及形狀來裁剪底盤，底盤裁剪口徑比造

12、口直徑大2mm，避免緊箍腫脹的造口而影響血液循環(huán)。（三）處理措施1、輕微者不用處理。2、嚴(yán)重者用3的高滲鹽水或50的硫酸鎂濕敷。3、嚴(yán)密觀察造口黏膜的顏色，避免導(dǎo)致缺血壞死。十三、造口旁疝（一）臨床表現(xiàn)輕者表現(xiàn)為腸造口基底或周圍隆起，患者會(huì)有局部墜脹不適感；重者會(huì)引起嵌頓性腹壁疝或腸梗阻。（二）預(yù)防措施1、術(shù)前造口定位時(shí)盡量選擇在腹直肌上。2、教育患者術(shù)后68周避免做增加腹壓的工作（如提舉重物）。3、減輕腹壓，如慢性便秘及時(shí)藥物治療、咳嗽時(shí)用手按壓造口部位等。4、控制體重，避免體重增長過快而引起造口旁疝。（三）處理措施1、宜選擇底盤柔軟的一件式造口袋，避免選用兩件式尤其凸面底盤造口袋。2、如采用結(jié)腸造口灌洗者要停止灌洗。3、指導(dǎo)患者了解腸梗阻的癥狀和體征，以便及時(shí)就診。4、情況較輕時(shí)，可使用造口腹帶加以支持固定，嚴(yán)重者需行手術(shù)修補(bǔ)。十四、造口回縮（一）臨床表現(xiàn)造口內(nèi)陷低于皮膚表層，容易引起排泄物滲漏，導(dǎo)致造口周圍皮膚損傷。（二）預(yù)防措施1、不宜過早拆除造口黏膜縫合處的縫線，拆線時(shí)間應(yīng)根據(jù)患