第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案申請表

1、存檔號：第二類醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)備案申請資料企業(yè)名稱： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 年 月 日第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案表企業(yè)名稱營業(yè)執(zhí)照注冊號 組織機(jī)構(gòu)代 碼成立日期 住 所營業(yè)期限經(jīng)營方式批發(fā) 零售 批零兼營注冊資本住 所 區(qū) 街道郵 編聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子郵件經(jīng)營地址聯(lián)系電話郵 編庫房地址聯(lián)系電話郵 編經(jīng)營范圍人員情況姓名身份證號職務(wù)學(xué)歷或職稱手機(jī)號法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人企業(yè)人員情 況人員總數(shù)（人）質(zhì)量管理人員（人）售后服務(wù)人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）經(jīng)營場所情 況建筑面積（)經(jīng)營使用面積（)庫房使用面積（)冷藏庫容積（m3)經(jīng)營場所及倉儲條件經(jīng)營場所條件（包括面積、用房性質(zhì)、

2、設(shè)施設(shè)備情況等）倉儲條件（包括面積、環(huán)境控制、設(shè)施設(shè)備等）本企業(yè)承諾所提交的全部備案材料真實(shí)有效，并承擔(dān)因失實(shí)引發(fā)的一切法律責(zé)任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動。法定代表人（簽字） （企業(yè)蓋章） 年 月 日填 表 說 明一、本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名稱、營業(yè)執(zhí)照注冊號、住所、法定代表人、注冊資本、成立日期、營業(yè)期限等按照營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。二、本表經(jīng)營范圍統(tǒng)一填寫三種情況：1、第二類醫(yī)療器械（含體外診斷試劑）2、第二類醫(yī)療器械（不含體外診斷試劑）3、零售企業(yè)經(jīng)營范圍統(tǒng)一為“零售第二類醫(yī)療器械”4、涉及國家局原發(fā)文明確不需要許可的二類器械19個品種應(yīng)具體列明所營品種。三、本表經(jīng)營方式指批發(fā)、零售、批零兼營。四、本表應(yīng)使用A4紙雙面打印，不得手寫。授 權(quán) 委 托 書上海市浦東新區(qū)市場監(jiān)督管理局：現(xiàn)委托以下人員作為我方 申請一事的代理人，代理我（單位）辦理 ：姓名： 性別： 身份證號碼： 工作單位： 職務(wù)： 手機(jī)： 委托權(quán)限：代為提出、變更、放棄行政許可申請；接受詢問，行使陳述申辯權(quán)利；要求和參加聽證；提交和接收法律文書。代理期限：自許可提出申請日起至 年 月 日； 自許可提出申請日起至此次許可決定作出之日止。附：委托人及被委托人身份證復(fù)印件委托人身份證復(fù)印件（正反面）：