皮膚和皮下組織的縫合

1、.骨科縫合技術(shù)基礎(chǔ)培訓(xùn)骨科縫合技術(shù)基礎(chǔ)培訓(xùn)Basic Training on Orthopedic Suture Technique 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷學(xué)組推薦醫(yī)師培訓(xùn)項目推薦醫(yī)師培訓(xùn)項目.皮膚及皮下組織縫合皮膚及皮下組織縫合北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科劉興華2008年11月.內(nèi)容概要傷口愈合 縫合方法 開放傷口處理縫合小技巧皮瓣 縫線選擇.傷口愈合傷口愈合.傷口愈合分期傷口愈合分期炎癥期 0-7天.增生期增生期 7-21天天傷口愈合分期傷口愈合分期.瘢痕成熟期瘢痕成熟期 21天天-1年年傷口愈合分期傷口愈合分期.各種組織自然愈合時間各種組織自然愈合時間.傷口愈合方

2、式傷口愈合方式.影響傷口愈合的因素影響傷口愈合的因素 年齡體重營養(yǎng)狀況脫水狀態(tài)血液供應(yīng)免疫反應(yīng)合并慢性疾病藥物或放射治療吸煙.組織張力強(qiáng)度變化曲線圖組織張力強(qiáng)度變化曲線圖縫合后組織張力強(qiáng)度最初為0，之后2周大約可恢復(fù)至正常強(qiáng)度的10%，1月后可恢復(fù)至正常的40%。10周后，組織張力強(qiáng)度為正常時的80%。.傷口愈合傷口愈合上皮細(xì)胞是傷口愈合時唯一可再生的細(xì)胞，上皮再生在傷口閉合后隨即啟動。傷口閉合后不久，基底層細(xì)胞遷移到傷口切口處真皮組織以閉合接近關(guān)閉的傷口。Hunt TK, Van Winkle W Jr. Normal repair. In: Hunt TK. Fundamentals of

3、 Wound Management. New York: Appleton Century Crofts, 1979.傷口愈合評分傷口愈合評分Hollander Wound Evaluation Scale無錯位（absence of stepoff)傷口對合不齊 (contour irregularities)傷口對合邊距超過2mm (wound margin separation greater than 2 mm)邊緣內(nèi)翻 (edge inversion)過分扭曲 (excessive distortion)整體美觀度 (overall cosmetic appearance )( 0-

4、6 分，分最佳) .傷口愈合評分傷口愈合評分Modified Hollander Wound Evaluation ScaleStep-off bordersContour irregularitiesScar widthEdge inversionExcessive inflammationOverall cosmetic appearance of the wound( 0-6 score, 0 is the optimal) .縫合方法縫合方法.傷口的解剖層次傷口的解剖層次.疤痕美觀效果注意技術(shù)原則疤痕美觀效果注意技術(shù)原則縫合后傷口有稍許外翻縫線足夠緊張又不能過緊如需深層縫合以減少皮膚張

5、力，要埋結(jié).縫合方法縫合方法間斷縫合法間斷縫合法優(yōu)點 容易調(diào)節(jié)張力 一個部位失效影響不大缺點 需各個打結(jié)，操作時間長 需更多縫線 傷口內(nèi)異物更多連續(xù)縫合法連續(xù)縫合法優(yōu)點 操作時間縮短 傷口內(nèi)異物較少缺點 一個部位失效可影響全局 調(diào)節(jié)張力不容易 可能破壞血供更嚴(yán)重.較深傷口的關(guān)閉較深傷口的關(guān)閉-皮下縫合皮下縫合.較深傷口的關(guān)閉較深傷口的關(guān)閉-皮下縫合皮下縫合.間斷縫合間斷縫合.垂直褥式縫合垂直褥式縫合.水平褥式縫合水平褥式縫合.連續(xù)縫合連續(xù)縫合 Baseball Stitch.連續(xù)縫合連續(xù)縫合 Baseball Stitch.連續(xù)鎖邊縫合連續(xù)鎖邊縫合 Running-Lock Closure.連

6、續(xù)鎖邊縫合連續(xù)鎖邊縫合Running-Lock Closure.連續(xù)鎖邊縫合連續(xù)鎖邊縫合Running-Lock Closure.連續(xù)皮內(nèi)縫合連續(xù)皮內(nèi)縫合.連續(xù)皮內(nèi)縫合連續(xù)皮內(nèi)縫合.開放傷口的處理開放傷口的處理.開放傷口處理原則開放傷口處理原則清創(chuàng)最重要關(guān)閉傷口方式依據(jù)傷口情況及術(shù)者經(jīng)驗決定.小傷口處理小傷口處理.傷口處理傷口處理盡力使疤痕順應(yīng)皮膚張力松弛線皮膚張力松弛線常與其下肌肉纖維長軸垂直.傷口處理傷口處理分層縫合保持皮緣外翻皮緣松松接觸.傷口處理傷口處理張力過大有可能組織壞死.傷口處理傷口處理傷口雙側(cè)縫合組織深度應(yīng)一致以防皮緣重疊.傷口處理傷口處理簡單間斷縫合：注意避免內(nèi)翻 垂直褥式縫

7、合：可能疤痕較大 皮內(nèi)縫合.傷口處理傷口處理水平褥式縫合外翻皮緣可能影響皮緣血運.“狗耳朵狗耳朵”的處理的處理.復(fù)雜傷口處理復(fù)雜傷口處理.復(fù)雜傷口處理復(fù)雜傷口處理縫合方式一.復(fù)雜傷口處理復(fù)雜傷口處理縫合方式二.不規(guī)則傷口處理不規(guī)則傷口處理.縫合小技巧縫合小技巧.不扯斷縫合線情況下破壞縫線材料的記憶性不扯斷縫合線情況下破壞縫線材料的記憶性Prolene等具有相當(dāng)強(qiáng)的記憶性，可能影響縫合打結(jié)的牢固度。正確方法：.不扯斷縫合線情況下破壞縫線材料的記憶性不扯斷縫合線情況下破壞縫線材料的記憶性不正確方法針線因牽拉離斷用持針器持捏縫針用手指持捏縫針.三角縫合法三角縫合法尖端不恰當(dāng)縫合會導(dǎo)致尖端壞死縫合不恰

8、當(dāng)，使得尖端對位出現(xiàn)間隙進(jìn)而造成尖端缺血性壞死縫合入針點距離尖端過近.三角縫合法三角縫合法正確縫合方法.三角縫合法三角縫合法正確縫合方法縫合入位對合整齊.小切口的延遲閉合縫合小切口的延遲閉合縫合所有內(nèi)縫線固定位置后，從兩端向中間打結(jié).穿皮垂直褥式縫合穿皮垂直褥式縫合適于小而深的切口.止血的輔助手段止血的輔助手段 連續(xù)鎖邊縫合連續(xù)鎖邊縫合由于壓力效果很好，要注意避免縫合過緊，防止出現(xiàn)組織絞窄壞死。不可用于血供少的部位。.連續(xù)混合褥式縫合連續(xù)混合褥式縫合保證最大限度的皮緣外翻.連續(xù)混合褥式縫合連續(xù)混合褥式縫合保證最大限度的皮緣外翻.斜位縫合斜位縫合改變張力方向閉合鼻唇溝缺損會使嘴角翹起水平調(diào)整張力

9、方向則無此問題.斜位縫合斜位縫合改變張力方向.Mercedes 皮瓣皮瓣大面積缺損的多皮瓣閉合大面積缺損的多皮瓣閉合設(shè)計了三個三角縫合三角形每條底邊與缺損的切點，部分閉合切口適用于頭皮、軀干、四肢等.Mercedes 皮瓣皮瓣大面積缺損的多皮瓣閉合大面積缺損的多皮瓣閉合缺損的進(jìn)一步閉合采用內(nèi)縫合閉合適用于頭皮、軀干、四肢等.皮瓣皮瓣.Fusiform ( Eliptical) Excision.Dog Ear.Advancement Flap.Rotation Flap.Z-Plasty.Note Flap.Bilobe Flap.Rhombic Flap.縫縫 線線 選選 擇擇.Suture

10、 Classification Natural or Synthetic (man made) Monofilament or Multifilament (braided) Absorbable or Non-Absorbable.The Ideal Suture Minimal tissue reaction Smoothness - minimum tissue drag Low Capillarity Max tensile strength Ease of handling - Minimum memory Knot security Consistency of performan

11、ce Predictable performance Cost effectiveness.Suture Classification. Has capillary action Increased infection risk Less smooth passage Less tensile strength Better handling Better knot security No capillary action Less infection risk Smooth tissue passage Higher tensile strength Has memory More thro

12、ws required. These are absorbed within the living tissue Two main characteristics are: Tensile strength retention Absorption rateAbsorbable Sutures.PermanentOnly used when long term support is requiredRemoved when used for skin (e.g. in A+E)Tissue reaction generally low (except silk)However silk, li

13、nen and even nylon will lose tensile strength over a period of timeTrue non-absorbable sutures include polyester, polyethylene, polybutester, polypropylene and steel.可吸收縫線可吸收縫線縫線名稱縫線名稱手術(shù)操作手感手術(shù)操作手感剩余張力剩余張力打結(jié)牢靠程度打結(jié)牢靠程度組織反應(yīng)組織反應(yīng)吸收時間吸收時間Vicryl薇喬縫線薇喬縫線（聚糖乳酸（聚糖乳酸910）多股編織多股編織好好5周時張力消失周時張力消失好好很小很小56-70天天PDS普

14、迪思縫線普迪思縫線（聚二氧六環(huán)酮）（聚二氧六環(huán)酮）多股編織多股編織尚好尚好4周時剩余周時剩余50%-70%張力張力好好很小很小180-210天天Monocryl單喬縫線單喬縫線（聚糖己內(nèi)先胺）（聚糖己內(nèi)先胺）單股單股好好4周時張力消失周時張力消失好好很小很小91-119天天 人工合成可吸收縫線人工合成可吸收縫線.不可吸收縫線不可吸收縫線縫線名稱縫線名稱類型類型手術(shù)操作手感手術(shù)操作手感剩余張力剩余張力打結(jié)牢靠程度打結(jié)牢靠程度組織反應(yīng)組織反應(yīng)絲線編織/紐織很好1年后張力為0好中度尼龍尼龍Nylon/愛惜良愛惜良Ethilon單股單股尚好尚好1年時剩余年時剩余20%張力張力尚好尚好很小很小普理靈普理

15、靈Prolene(聚丙烯聚丙烯)單股單股尚好尚好永久支撐永久支撐差差很小很小愛惜邦愛惜邦Ethibond(聚酯聚酯)多股編織多股編織很好很好永久支撐永久支撐好好很小很小不銹鋼絲單股差永久支撐好很小天然材質(zhì)天然材質(zhì)人工合成不可吸收縫線人工合成不可吸收縫線.縫合線縫合線 規(guī)格與張力強(qiáng)度規(guī)格與張力強(qiáng)度.技術(shù)技術(shù)優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點縫線歷史悠久需要拆除精確細(xì)致的閉合需要麻醉抗張力強(qiáng)度最大抗張力強(qiáng)度最大組織反應(yīng)性最大傷口裂開率最低最昂貴最昂貴操作緩慢操作緩慢釘皮釘應(yīng)用快捷應(yīng)用快捷傷口對合精細(xì)度較縫線低傷口對合精細(xì)度較縫線低組織反應(yīng)性低可能會被CT或MRI干擾廉價廉價針刺風(fēng)險低組織粘合劑操作快捷抗張力強(qiáng)度較縫

16、線低感覺舒適高張力部位(關(guān)節(jié))的傷口容易裂開可抵抗細(xì)菌孳生無需拆除廉價無針刺危險手術(shù)帶組織反應(yīng)性最低抗張力強(qiáng)度較縫線低感染風(fēng)險最小最易發(fā)生傷口裂開操作快捷必須使用有毒性的添加劑感覺舒適不能用在有毛發(fā)的部位廉價必須保持干燥無針刺危險.A Comparison of Three Methods of Wound Closure Following ArthroplastyA Prospective, Randomised, Controlled trialKhan,RJK, Fick D, Yao F. J Bone Joint Surg Br, 2006, 88-B: 238-42.A Comp

17、arison of Three Methods of Wound Closure Following ArthroplastyA Prospective, Randomised, Controlled trialKhan,RJK, Fick D, Yao F. J Bone Joint Surg Br, 2006, 88-B: 238-42.Khan,RJK, Fick D, Yao F. J Bone Joint Surg Br, 2006, 88-B: 238-42A Comparison of Three Methods of Wound Closure Following ArthroplastyA Prospective, Randomised, Controlled trial.A Comparison of Three Methods of Wound Clo