臨沂市鮮奶吧餐飲服務(wù)申請書

1、臨沂市鮮奶吧餐飲服務(wù)申請書申請人：申請日期：臨沂市食品藥品監(jiān)督管理局制填寫說明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請人”是指申請鮮奶吧經(jīng)營的單位或個人，按工商行政管理部門核定名稱填寫。三、經(jīng)營場所面積，是指與乳品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場所的面積，包括乳品處理區(qū)面積、非乳品處理區(qū)面積和就餐場所面積。四、”申請經(jīng)營項目”：鮮奶吧經(jīng)營。五、附申報資料：（一）名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明；畜牧獸醫(yī)出具的臨沂市“鮮奶吧”奶源直供單位（奶站、牧場）資格審查意見書；（二）法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）；（三）符合相關(guān)

2、規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明材料；（四）餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明及食品安全知識培訓(xùn)情況；（五）餐飲服務(wù)場所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）；（六）餐飲服務(wù)經(jīng)營場所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說明（應(yīng)當(dāng)標(biāo)明用途、面積、尺寸、比例、人流、物流、設(shè)備設(shè)施位置等）；（七）符合山東省餐飲服務(wù)許可管理辦法實施細(xì)則第八條規(guī)定的食品安全規(guī)章制度；（八）符合環(huán)境保護(hù)管理規(guī)定的證明材料或書面承諾；（九）生活飲用水安全檢測報告（不能提供安全檢測報告的，需提交生活飲用水安全衛(wèi)生的其他證明材料，如使用城市管網(wǎng)水證明）；（十）不屬于餐飲服務(wù)許可管理辦法第三十六、三十七條規(guī)定的被限定人員的說明材料；（十一）屬委托辦理的，提供委托代理人的資格證明，包括法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）委托書及委托代理人身份證明（復(fù)印件）；（十二）設(shè)區(qū)的市級餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)管部門規(guī)定的其他材料。申請人地址電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機(jī)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人手機(jī)業(yè)主業(yè)主手機(jī)委托代理人委托代理人手機(jī)職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)就餐座位數(shù)經(jīng)營場所面積申請經(jīng)營項目:類型：口鮮奶吧經(jīng)營其他:序號名稱數(shù)量備注食品安全設(shè)施:保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律