有機磷中毒治療淺析

1、效應器效應器受體受體效應效應效應器效應器受受體體效應效應心臟心臟心肌心肌M收縮力收縮力+眼眼內內肌肌虹膜輻射肌虹膜輻射肌竇房結竇房結M心率心率+虹膜括約肌虹膜括約肌M收縮收縮+傳導系統(tǒng)傳導系統(tǒng)M傳導傳導+睫狀肌睫狀肌M收縮收縮 (近近視視)+血管平滑肌血管平滑肌皮膚粘膜皮膚粘膜M舒張舒張腺腺體體汗腺汗腺M分泌分泌+腹腔內臟腹腔內臟唾液腺唾液腺M分泌分泌+骨骼肌骨骼肌M舒張舒張+胃腸胃腸/呼吸呼吸道道M分泌分泌+內皮內皮M釋放舒張因子釋放舒張因子代謝代謝肝肝平滑肌平滑肌支氣管支氣管M收縮收縮+骨骼肌骨骼肌胃腸壁胃腸壁M收縮收縮+脂肪組織脂肪組織胃腸括約肌胃腸括約肌M松弛松弛+腎腎膀胱逼尿肌膀胱逼

2、尿肌M收縮收縮+神經節(jié)神經節(jié)N1興奮興奮膀胱括約肌膀胱括約肌M松弛松弛+腎上腺髓質腎上腺髓質N1分泌分泌膽囊膽道膽囊膽道M收縮收縮+骨骼肌骨骼肌N2收縮收縮效應器效應器受體受體效應效應效應器效應器受體受體效應效應心臟心臟心肌心肌 1 收縮力收縮力+眼眼內內肌肌虹膜輻射肌虹膜輻射肌 收縮收縮(擴瞳擴瞳)+竇房結竇房結 1心率心率+虹膜括約肌虹膜括約肌傳導系統(tǒng)傳導系統(tǒng) 1傳導傳導+睫狀肌睫狀肌 2松弛松弛(遠視遠視)+血管平滑肌血管平滑肌皮膚粘膜皮膚粘膜 收縮收縮+腺腺體體汗腺汗腺 手腳心分泌手腳心分泌+腹腔內臟腹腔內臟 、 2收縮收縮+,舒張舒張+唾液腺唾液腺 分泌分泌K+,H2O+骨骼肌骨骼肌

3、 、 2收縮收縮+,舒張舒張+胃腸胃腸/呼吸呼吸冠脈冠脈 、 2收縮收縮+,舒張舒張+代謝代謝肝肝 , 2 糖原分解糖原分解,異生異生平滑肌平滑肌支氣管支氣管 2 松弛松弛+骨骼肌骨骼肌 2糖原分解糖原分解胃腸壁胃腸壁 , 1松弛松弛+脂肪組織脂肪組織 3脂肪分解脂肪分解胃腸括約肌胃腸括約肌 收縮收縮+腎腎 1 腎素分泌腎素分泌膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌 松弛松弛+神經節(jié)神經節(jié) 分 類所屬神經纖維遞質遞質消除 膽 堿 能 神 經1交感和副交感神經節(jié)前纖維；2副交感神經節(jié)纖維；3極少數(shù)交感神經節(jié)后纖維；4運動神經。乙酰膽堿被突觸部位的膽堿酯酶水解去甲腎上腺素能神經幾乎全部交感神經節(jié)后纖維都屬此類去甲腎

4、上腺素絕大部分被重新攝取，極少部分被MAO和COMT破壞l值得注意的是檢測方法不同，其數(shù)值的評價也應有區(qū)別。 l紅細胞 (- )與膽堿能突觸部位特性一致,所以,- 活力可視為有機磷農藥中毒程度和判斷病情的指標。有人根據(jù)臨床研究提出,- 活力達正常值30%,則可試停阿托品的應用l由于硫代膽堿a 硝基苯甲酸法測定的ChE活力主要代表丁酰ChE活力，因此，以此數(shù)值作評價常常過高的估計了臨床中毒程度。造成使用抗毒藥物過量的現(xiàn)象。 OPI毒性作用是與真性ChE酯解部位結合形成穩(wěn)定的磷酰化膽堿酯酶，使ChE喪失分解ACh能力，致大量ACh集聚引起毒蕈堿、煙堿樣表現(xiàn)和中樞神經系統(tǒng)癥狀，嚴重者常死于呼吸衰竭。

5、效應器效應器受體受體效應效應效應器效應器受受體體效應效應心臟心臟心肌心肌M收縮力收縮力+眼眼內內肌肌虹膜輻射肌虹膜輻射肌竇房結竇房結M心率心率+虹膜括約肌虹膜括約肌M收縮收縮+傳導系統(tǒng)傳導系統(tǒng)M傳導傳導+睫狀肌睫狀肌M收縮收縮 (近視近視)+血管平滑肌血管平滑肌皮膚粘膜皮膚粘膜M舒張舒張腺腺體體汗腺汗腺M分泌分泌+腹腔內臟腹腔內臟唾液腺唾液腺M分泌分泌+骨骼肌骨骼肌M舒張舒張+胃腸胃腸/呼吸道呼吸道M分泌分泌+內皮內皮M釋放舒張因子釋放舒張因子代謝代謝肝肝平滑肌平滑肌支氣管支氣管M收縮收縮+骨骼肌骨骼肌胃腸壁胃腸壁M收縮收縮+脂肪組織脂肪組織胃腸括約肌胃腸括約肌M松弛松弛+腎腎膀胱逼尿肌膀胱逼

6、尿肌M收縮收縮+神經節(jié)神經節(jié)N1興奮興奮膀胱括約肌膀胱括約肌M松弛松弛+腎上腺髓質腎上腺髓質N1分泌分泌膽囊膽道膽囊膽道M收縮收縮+骨骼肌骨骼肌N2收縮收縮l輕度中毒：僅有M樣癥狀：頭暈、頭痛、惡心嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳小,膽堿酯酶活力70%50%l中度中毒：M樣和N樣癥狀均有：以肌纖 維顫動和瞳孔明顯縮小而神志清楚為特征,膽堿酯酶活力50%30%l重度中毒：除上述外，尚有昏迷、腦水腫、肺水腫、呼吸麻痹（衰竭）,膽堿酯酶活力30%以下l時間問題：重癥呼吸停止及循環(huán)衰竭，只要心跳存在，先行氣管內插管輔助呼吸，再插洗胃管，同時循環(huán)支持l序貫洗胃：洗胃后保留胃管， 48小時內反復洗胃，

7、每4至6小時一次，每次1000ml至2000ml，或直至洗胃液無色無味為止?？芍^“胃透析”洗胃液溫度：應接近體溫，30-3712洗胃液：應先抽胃內物，再灌液清洗，一般選1%鹽水、2%碳酸氫鈉（敵百蟲中毒禁用堿）洗胃量：每次灌洗胃液300-500ml洗胃體位：頭低足高位（傾斜8-15度），應先左后右側體位，胃區(qū)輕按除胃皺壁毒物判斷洗胃效果：沖洗液中有無農藥氣味為依據(jù)，至少2人以上判斷13l胃出血：可給凝血酶2000u或奧美啦唑，或與甘露醇一并注入胃內，并繼續(xù)靜脈給奧美啦唑l洗胃中嚴密觀察患者血壓、呼吸、心跳，注意合并癥發(fā)生。l洗胃與用藥不可偏廢，洗胃同時即應靜注長托寧及肌注復能劑14l徹底洗胃后

8、再注入醫(yī)用炭，20%甘露醇250ml50%硫酸鎂60-100ml導瀉l若無大便排再口服20%甘露醇250ml，前48h內大便13次/天。注意內環(huán)境平衡l早期進食（尤其含粗纖維），利大便排除 l洗胃完畢可用清水、NS或淡堿水反復清潔口腔 15l皮膚接觸或吸入中毒 立即脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染衣服，肥皂水或2%堿性溶液（敵百蟲除外）反復洗凈皮膚至無味，尤其注意清洗頭發(fā)、指甲、皮膚皺折處及會陰部等，更換新衣l眼部受污染者及時用生理鹽水沖洗l病室注意通風流暢，避免呼吸道吸入 16l排毒湯組方： 番瀉葉（后下）112g、枳實10g、厚樸10g、陳皮10g、赤石脂20g、水煎400ml，分2次口服或胃管注入

9、3d清除胃腸道殘流毒物，防止毒物繼續(xù)吸收赤石脂內服能服吸服毒物17l急診血液灌流(HP)l急診持續(xù)血液凈化（CBP) 對縮短病程、減少抗膽堿能藥物有好處，尤同服其他毒物時可作非特異治療手段對阿托品中毒患者可行HP 18l阿托品為顛茄類生物堿，在治療有機磷中毒時與ACH競爭性與膽堿能受體結合，但無活性，從而表現(xiàn)出抗膽堿作用。 (1) (1) 劑量劑量：盡早首次足量應用，使血液中盡快達到有效藥物濃度，首次足量給藥越早，療效越好，搶救成功率越高。阿托品首次參考用量為：重度中毒 1020。之后逐漸追加首次用量的 l/4l/2，間隔 510min 靜注一次，直至M樣作用消失或減輕，以此量靜注， 15一

10、30min一次，直至阿托品化，同時注意觀察病情，隨時調整用量,阿托品的使用應是個體化，在用藥中觀察，在觀察中用 藥!(2) (2) 給藥途徑給藥途徑：應采取靜脈注射，但不應靜脈滴注，尤其是首次用藥時，禁用靜脈滴注，因靜脈滴注時，藥物不易達到有效血藥濃度。 (4)(4)阿托品化指征阿托品化指征：用藥后毒蕈堿癥狀迅速消失或出現(xiàn)阿托品反應，即口干、皮膚干燥、心率 90一 100bpm、體溫升高、輕度躁動?？烧J為達到阿托品化。瞳孔擴大不是阿托品化的可靠指征，有的患者應用大劑量阿托品，甚至中毒也不一定出現(xiàn)瞳孔擴大(有機磷毒物蒸氣態(tài)染毒者最常見),故瞳孔散大和顏面潮紅不能作為阿托品化的可靠指征。l(5)(

11、5)停用阿托品指征停用阿托品指征：當患者出現(xiàn)輕度阿托品化的指征后，應及時改為維持量，患者 CHE活力恢復至 50一60以上，或紅細胞 CHE恢復正常值30以上，可考慮停藥觀察。l( 6)( 6)阿托品中毒問題阿托品中毒問題：阿托品中毒和有機磷中毒在晚期臨床上不易鑒別。一般說來，阿托品中毒多表現(xiàn)為瞳孔擴大、幻視、幻覺、煩燥不安、不自主動作、抽搐、尿潴留、潮紅、干燥、體溫上升，停用阿托品后癥狀很快好轉；如繼續(xù)給予大劑量阿托品，將抑制機體調節(jié)機制和CHE活力，以致使ACH釋放增多，出現(xiàn)肺水腫和腦水腫導致病人膽堿能神經興奮的惡性循環(huán)和呼吸麻痹而死亡。l值得注意的是：阿托品首次劑量或一次劑量過大(因人而

12、異)往往是患者未出現(xiàn)反應時即處于抑制狀態(tài)，繼續(xù)大劑量給藥至發(fā)生阿托品中毒，其阿托品化的表現(xiàn)始終不明顯。l下列情況可列為識別阿托品過量或中毒的線索：體溫持續(xù)在 3940或更高，心跳 180bpm( 6歲）或 160 bpm(6歲)者； 瞳孔過分散大； 應用阿托品后原有中毒癥狀曾一度好轉，在未減量的情況下癥狀反而加重者；l在應用阿托品過程中曾出現(xiàn)阿托品化指征，繼用后指征反而不明顯或消失者；原意識清，應用阿托品后曾出現(xiàn)躁動，繼用后躁動停止并漸昏迷者；l原雙肺無異常，治療后出現(xiàn)羅音或咳出血性分泌物者； 心率、呼吸由快變慢，由規(guī)則變不規(guī)則；外周血管嚴重擴張、充血，四肢末梢由冷變暖再變冷，并出現(xiàn)有效血循環(huán)

13、、血量相對不足表現(xiàn)者；l視網膜血管嚴重擴張、充血，原看不到的視網膜微血管明顯可見者； 出現(xiàn)嚴重腸麻痹、尿潴留或尿失禁者。阿托品中毒的治療主要是對癥治療，早期用巴妥類，必要時用毛果蕓香堿，但禁用新斯的明、毒扁豆等膽堿酶抑制劑。l阿托品對中摳 NCHR 無明顯作用，故對有機磷毒物中毒引起的中樞神經癥狀，如驚厥、躁動不安和中樞性呼吸抑制等作用較差，因此當病人出現(xiàn)中樞性呼吸抑制等嚴重中毒癥狀或外周呼吸肌麻痹時，且排除由于阿托品過量引起者，必須使用中樞性抗膽堿藥和其他藥物進行治療。l本品系新型選擇性抗膽堿藥，能通過血腦屏障進入腦內，它能阻斷乙酰膽堿對腦內毒蕈堿受體（M受體）和煙堿受體（N受體）的激動作用

14、；因此，能較好地拮抗有機磷毒物（農藥）中毒引起的毒蕈三樣中毒癥狀，如支氣管平滑肌痙攣和分泌物增多、出汗、流涎、縮瞳和胃腸道平滑肌痙攣或收縮等。它還能增加呼吸頻率和呼吸流量，但由于本品對M2受體無明顯作用，故對心率無明顯影響，對外周N受體無明顯抗拮作用。保保留留M2負負反反饋饋作作用用控制受體上調控制受體上調防止反跳發(fā)生防止反跳發(fā)生 利于利于AchE的復能的復能 癥狀和體征好轉快癥狀和體征好轉快 減少減少乙酰膽堿乙酰膽堿釋放量釋放量不影響心率不影響心率 OHCH2NCO*32劑劑 量量效效 應應 0鹽酸戊乙奎醚和阿托品的量效關系示意圖鹽酸戊乙奎醚和阿托品的量效關系示意圖鹽酸戊乙奎醚鹽酸戊乙奎醚阿

15、托品阿托品l此類藥物對中樞 MCHR均有明顯作用，不僅能對抗有磷毒物中毒引起的 M樣癥狀,且能較好地減輕或消除中樞神經癥狀，如驚厥、躁動不安和中樞性呼吸抑制等。常用的有東莨菪堿和苯那辛，此外還有苯甲托品和開馬君。l有機磷毒物進人體內和CHE結合而成磷酰化酶(中毒酶),在中毒酶“老化”之前，重活化劑能使中毒酶重活化，恢復其水解 ACH的能力，這類藥物叫復能劑或重活化劑?；謴鸵孔陨?，藥品是搶救用的患者靜脈注射本品，0.8g(16mg/kg),數(shù)分鐘后被抑制的血膽堿酯酶活力即有升高，15分鐘測定已由用藥前的正常值20%上升到50%60%，臨床中毒癥狀亦有緩解， 2448小時的血膽堿酯酶仍可稍有上升

16、。但部分中毒患者在注射本品后30分鐘血膽堿酯酶開始下降，24小時降至基礎值的40%左右。6小時降至接近用藥前水平?；颊吲R床中毒癥狀在1.58小時（平均5小時）又重現(xiàn)或加重。血膽堿酯酶水平與臨床中毒癥狀基本相符。l幾種復能劑使用方案l解磷定（PAMl)l輕度中毒O.4g 以葡萄糖或生理鹽水1020ml稀釋后緩慢靜脈注射，必要時、2小時后重復一次。l中度中毒 0.81.29稀釋后緩慢靜注，12小時后，重復040.8g，共23次；或每小時靜滴0.4g，共46小時。l重度中毒1216g稀釋后緩慢靜脈注射，30分鐘后，若效果不明顯，可再注射0.812g，以后，每小時 0. 4g，靜滴或靜注，待病情好轉后

17、，延長用藥間隔，逐漸停藥 l一般采用靜脈注射或肌肉注射。首次應用劑量為輕度0.50.75 g，中度0.751.5g，重度1.52.5g。根據(jù)病情和藥物的半衰期 (約為11.5h)重復用藥，維持有效血藥濃度。重度病人48h內，每46h給藥1g。44l復能劑用量過大不但抑制呼吸還可與磷酰化中毒酶或有機磷農藥形成毒性更強的磷酰肟，故每日用量一般不超4g，重度中毒患者1日總量不宜超過10g（中間綜合征除外）l復能劑的使用：此治療過程可有三種類型；1、遞增型，膽堿酯酶隨復能劑的使用，而逐漸上升，達到治療的目的。2、波動型，膽堿酯酶上升停藥后又下降。3、無效型，給首次劑量后每2小時給氯磷定1g，如連續(xù)3次

18、膽堿酯酶不升，經3次復能劑無效或波動，則可停用復能劑（說法不一，有的建議大劑量繼續(xù)使用）早期使用無效，然而后期繼續(xù)用又能有什么作用呢！-其他機理？l膽堿酯酶不能達到滿意水平，由于膽堿酯酶不能復活，只能等待自身骨髓中紅細胞系統(tǒng)增殖，隨之新的膽堿酯酶再生，一般每日新生1%，在此期間無論是用大量復能劑或抗膽堿能藥物，可能均無濟于事，只能增加毒副作用，而用維持量，適量對抗乙酰膽堿的作用可能是唯一的措施。 一般肌注或靜注一般肌注或靜注首次給藥禁靜滴首次給藥禁靜滴54l有機磷農藥中毒引起呼吸衰竭的發(fā)生率很高,一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，應用呼吸興奮劑效果不理想，必須強調盡早給氧通氣治療，避免發(fā)生呼吸、心跳停止，為解毒治療贏得時間。l嚴密觀察病情，一旦出現(xiàn)呼吸機治療l的指征應及早氣管插管予以，急救的成功是否奏效與其時機選擇密切相關；過程中加強氣道護理，嚴格無菌操作，加強濕化措施，及時吸痰能有效防止并發(fā)癥的發(fā)生；呼吸恢復后仍要密切觀察病情，防止病情的反復；l清楚認識到是幫助患者渡過呼吸衰竭難關的必要條件，同時高度重視其綜合治療，及時清除毒物，應用解毒劑，迅速阿托品化及足量復能劑合理使用才能有效地降低的死亡率。l