肝性腦病臨床路徑試行

1、肝性腦病臨床路徑（肝炎后）（第二稿）一、肝性腦病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肝性腦病（ICD-10:K72.903）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），實用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），2009年肝性腦病診斷治療專家共識等國內(nèi)臨床診療指南符合肝性腦病診斷標準：1. 有引起肝性腦病的誘因(如感染,消化道出血,離子紊亂,高蛋白飲食,便秘等等)2. 嚴重肝病的癥狀體征和/門體靜脈側(cè)支循環(huán)病理基礎(chǔ);3. 有肝性腦病各期的臨床表現(xiàn),伴或不伴有撲翼樣震顫;4. 肝功能嚴重損害;5. 可有血氨升高;6. 血漿

2、氨基酸譜,腦電圖或大腦誘發(fā)電位有異常并排除其它原因。7. 上述14為主要條件。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），實用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），2009年肝性腦病診斷治療專家共識等國內(nèi)臨床診療指南1. 一般治療 ：提供足夠熱量每日12001600千卡為宜，以碳水化合物為主、持電解質(zhì)平衡及酸堿平衡、防止過多利尿，酸化腸道、抑制腸道菌群產(chǎn)生和吸收含氮毒素。避免使用可能誘發(fā)或加重肝性腦病的藥物。2. 藥物治療：抑制假神經(jīng)遞質(zhì)，糾正氨基酸失衡治療；減輕腦缺氧、低顱內(nèi)壓防治腦水腫、調(diào)整電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、抗菌治

3、療。3. 人工肝支持系統(tǒng)和肝移植。（四）標準住院日為10-15天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:K72.903疾病編碼肝性腦病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.入院后必須完成的檢查： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血； 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）或腫瘤標記物檢測、血氣分析、血氨、病毒血清學(xué)、（HBV、HCV、梅毒抗體、艾滋病抗體）病毒核酸檢測; 腹部超聲、胸位片（擇期）、床頭心電圖2.根據(jù)患者具體情況可選擇：血漿氨基酸譜、腦電圖或大腦

4、誘發(fā)電位檢查；腹部CT或MRI。（七）藥物的應(yīng)用。1.按肝性腦病治療要求:選用促進氨基酸代謝改善氨基酸平衡的藥物。2. 其它輔助治療:酌情（八）人工肝支持系統(tǒng)治療：（分子黏附再循環(huán)系統(tǒng)MAES、連續(xù)性血液濾過透析CHDF）1.適應(yīng)證：適用于急慢性肝功能衰竭,預(yù)防和治療多臟器衰竭(清除血氨及白蛋白結(jié)合的毒素、膽紅素、糾正氨基酸代謝不平衡、降低顱內(nèi)壓、改善腎功能等)2.禁忌癥：重度腦水腫伴有腦疝、彌散性血管內(nèi)凝血狀態(tài)、嚴重全身循環(huán)功能衰竭；有較重的活動性出血者也應(yīng)慎用。3.不良反應(yīng): 低血壓、出血、凝血。（九）出院標準。凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院治愈：神志清醒，撲翼樣震顫消失，性格

5、行為恢復(fù)正常。    好轉(zhuǎn)：神志狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，但不鞏固。      （十）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、上消化道出血、肝腎綜合征等）退出路徑。2. 多臟器衰竭需進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。二、肝性腦病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肝硬化伴肝性腦病（ICD-10:K72.903編碼）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10-15天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 完成詢問病史和體格檢查 完

6、成首次病程記錄及入院病歷 擬定檢查項目 制訂初步治療方案 明確肝性腦病的診斷及分期 保護腦細胞功能及防治腦水腫 消除誘因減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 防止出血與休克 完善常規(guī)檢查 向家屬交待病情 上級醫(yī)師查房 明確下一步診療計劃 完成上級醫(yī)師查房記錄 復(fù)查相關(guān)項目 密切觀察病情變化 保護腦細胞功能及防治腦水腫 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)    重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 傳染科護理常規(guī) 一級護理（特級護理） 低蛋白飲食（限制蛋白質(zhì)攝入） 記24小時液體出入量、尿量 吸氧、心電監(jiān)護、血氧飽和度、會陰護理、口腔護理、留置靜脈針、建立靜脈通路 病危通知 生命體征監(jiān)測 記

7、24小時液體 乳果糖20ml tid po 5GS 250/200ml + 精氨酸20g qd ivgtt ；和/或 復(fù)方氨基酸（6-AA）250ml qd ivgtt ;或5GS 250/200ml+門冬氨酸鳥氨酸(國)10g/（進）20g qd ivgtt 10%/5% GS或0.9% NS 100ml + 還原型谷胱甘肽1.2g qd ivgtt ; 或10%/5% GS 250ml/100ml +多烯磷脂酰膽堿 10ml qd ivgtt 氟羅沙星葡萄糖0.2/0.4g qd ivgtt ；和/或 0.9%100ml +頭孢呋辛1.5g q8h ivgtt 或0.9%100ml + 頭

8、孢西丁 2.0g q8h ivgtt 20%甘露醇125ml/250ml bid/q6h/q8h 或 50% GS 60ml q8h 交替ivgtt ；呋塞米40mg qd 或bid iv 或布美他尼1mg bid iv（酌情） 10% GS/0.9% NS 100m l + 泮托拉唑40mg qd/Bid 或80mg qd ivgtt 20% 白蛋白50m l 或新鮮血漿200ml qd ivgtt（酌情） 視病情補充0.3-0.45% 氯化鉀、鈉、鎂離子及葡萄糖液等）臨時醫(yī)囑： 乳果糖100/200ml + 溫水100m l 灌腸 血、尿、便常規(guī)潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能

9、、AFP、HBV、HCV、梅毒抗體、艾滋病抗體、HBV-DNA或HCV-RNA 腹部超聲、胸正側(cè)位片（擇期）心電圖（床頭） 必要時行：腹水檢查腹水病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI長期醫(yī)囑： 傳染科護理常規(guī) 一級護理 低蛋白飲食 生命體征監(jiān)測 記24小時液體 乳果糖口服 促進氨基酸代謝，改善氨基酸平衡藥物 支持、補液治療 保肝治療 抗菌治療 其他治療（降顱壓、利尿等酌情）臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、血氨、腎功、電解質(zhì)、腹水常規(guī) 其他檢查（腹穿等酌情） 白蛋白靜滴（必要時）  主要護理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相關(guān)知識 保持呼吸道暢通、有發(fā)熱行物理降溫、保護腦細胞功能 密切觀察生命體征及神志

10、變化、發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)生匯報并記錄 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查 完成護理記錄 基本生活和心理護理 進行出入量 觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)師匯報并記錄 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認真完成交接班病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天住院第4-9天住院第10-15天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評價治療療效，調(diào)整治療藥物是 注意觀察有無合并癥 根據(jù)腹水檢測結(jié)果調(diào)整治療方案（如加用抗感染治療等） 是否請相關(guān)科室會診：1人工肝支持系統(tǒng)治療2轉(zhuǎn)外科治療 復(fù)查相應(yīng)項目 上級醫(yī)師查房 完成病歷記錄評價治療療效，調(diào)整治療方案 復(fù)

11、查常規(guī)項目 上級醫(yī)師查房，確定患者可以出院 完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫 通知出院 向患者交待出院注意事項及隨診時間 若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 傳染科護理常規(guī) 二級護理 低蛋白飲食（神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)到4060克天） 記24小時液體出入量 乳果糖口服 支鏈氨基酸治療 保肝治療 抗菌治療 其他治療（支持、補能量、降顱壓、利尿劑等）臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達 酌情復(fù)查：血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)測定、血氨、長期醫(yī)囑： 傳染科護理常規(guī) 二級護理 低蛋白飲食 記24小時液體出入量 支鏈氨基酸藥物治 保肝治療 其他治療酌情臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達 腎功、血糖、無機離子、肝功、血氨、血常規(guī)、腹部超聲出院醫(yī)囑： 今日出院 低鹽飲