雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔課件

1、雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔目的(md)與要求1、了解雙胎妊娠分類；熟悉雙胎妊娠臨床表現(xiàn)及分娩期處理；2、了解巨大胎兒的病因，對(duì)母兒(m r)的影響；了解可能發(fā)生肩難產(chǎn)的因素；熟悉巨大胎兒的診斷及處理；3、重點(diǎn)：雙胎妊娠分娩期、妊娠期處理；巨大胎兒的診斷及處理。 第一頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔第一節(jié)多胎(du ti)妊娠第二頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔定義(dngy) 一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)(tngsh)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒者稱為多胎妊娠，其發(fā)生率在不同國家、地區(qū)、人種之間有一定差異，其中以雙胎妊娠最多見。雙胎妊娠有家族史、胎次多、年齡大者發(fā)生幾率高。近年來有醫(yī)源

2、性因素誘發(fā)排卵，可導(dǎo)致雙胎或多胎妊娠。第三頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔 【病因?qū)W】 遺傳因素：多胎妊娠有家庭性傾向，凡夫婦一方家庭中有分娩多胎者，多胎的發(fā)生率增加。單卵雙胎與遺傳無關(guān)。雙卵雙胎有明顯遺傳史，若婦女本身為雙卵雙胎之一，分娩雙胎的概率比丈夫?yàn)殡p卵雙胎之一者更高，提示母親的基因型影響較父親大。 年齡及產(chǎn)次：年齡對(duì)單卵雙胎發(fā)生率的影響不明顯。雙卵雙胎發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)顯著(xinzh)升高，在1519歲年齡組僅2.5，而3034歲組上升至11.5。產(chǎn)次增加，雙胎發(fā)生率也增加。第四頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔 .內(nèi)源性促性腺激素：自發(fā)性雙卵雙胎的發(fā)生與體內(nèi)

3、促卵泡激素（FSH）水平較高有關(guān)。婦女停服避孕藥后1個(gè)月受孕，發(fā)生雙卵雙胎的比率升高，可能是腦垂體分泌促性腺激素增加，導(dǎo)致多個(gè)始基卵泡發(fā)育成熟的結(jié)果。 .促排卵藥物的應(yīng)用：多胎(du ti)妊娠是藥物誘發(fā)排卵的主要并發(fā)癥。與個(gè)體反應(yīng)差異、劑量過大有關(guān)。應(yīng)用人類絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）治療過程中易發(fā)生卵巢過度刺激，以致多發(fā)性排卵，發(fā)生雙胎的機(jī)會(huì)將增加20%40%。第五頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔定義(dngy) 發(fā)生率：1：80 n-1 多胎妊娠為高危妊娠，孕婦合并癥，并發(fā)癥多，圍生兒死亡率高，應(yīng)重視(zhngsh)孕期及分娩期處理。本節(jié)討論最常見的雙胎妊娠。 種類：?jiǎn)温央p胎和

4、雙卵雙胎第六頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔 【分類】、雙卵雙胎：由兩個(gè)卵子分別(fnbi)受精形成的雙胎妊娠，占70。胎兒基因不同，性別、血型可相同或不相同，獨(dú)立的胎盤、胎囊，血循環(huán)并不相通。第七頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔第八頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔、單卵雙胎：由一個(gè)受精卵分裂形成的雙 卵雙胎，占30。 不受種族、遺傳、年齡、胎次、醫(yī)源的 影響。 基因相同，其性別、血型、容貌(rngmo)等相同。 胎盤和胎膜按受精卵復(fù)制時(shí)間的不同分 種類型。第九頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔()、分裂發(fā)生在桑葚期：（早期胚泡），受精后日內(nèi)分裂形

5、成(xngchng)兩個(gè)獨(dú)立的受精卵，兩個(gè)羊膜囊，兩個(gè)絨毛膜，獨(dú)立著床形成(xngchng)各自胎盤。約占30。第十頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔一個(gè)受精卵發(fā)育出兩個(gè)胚泡，分別(fnbi)植入。 兩個(gè)胎兒有各自獨(dú)立的絨毛膜、羊膜和胎盤。單卵雙胎(shun ti)形成機(jī)理之一第十一頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔(2)、分裂發(fā)生在受精后4-8日（胚泡期）已分化出滋養(yǎng)細(xì)胞、羊膜囊出現(xiàn)(chxin)之前，形成雙羊膜囊、單絨毛膜的單卵雙胎妊娠。一個(gè)胎盤; 約占68. 第十二頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔 一個(gè)胚泡內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)細(xì)胞群，各發(fā)育成一個(gè)胚胎。 兩個(gè)胎兒共一

6、個(gè)胎盤，但有各自獨(dú)立(dl)的羊膜腔。胎盤(tipn)羊膜(yngm)羊膜單卵雙胎形成機(jī)理之二第十三頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔(3)、胚胎(piti)在羊膜囊形成后即受精后9-13日分裂復(fù)制成各自發(fā)育的胎兒,兩個(gè)胎兒公用一個(gè)胎盤,共存于一個(gè)羊膜腔內(nèi),稱單羊膜囊雙胎妊娠。罕見.第十四頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔 胚盤期形成兩個(gè)原條與脊索，分別發(fā)育形成兩個(gè)胎兒。 兩個(gè)胎兒共一個(gè)絨毛(rngmo)膜囊、羊膜腔和胎盤。單卵雙胎(shun ti)形成機(jī)理之三第十五頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔分類(fn li)：?jiǎn)温央p胎受精第受精第13日后日后(rhu)（

7、原始胚盤形成后）（原始胚盤形成后）分裂復(fù)制在受精后分裂復(fù)制在受精后1日以后日以后(yhu),原始胚胎形成之后原始胚胎形成之后,導(dǎo)致不同程度、導(dǎo)致不同程度、不同形式的聯(lián)體兒。極罕見。不同形式的聯(lián)體兒。極罕見。寄生胎也是連體雙胎的一種形式，寄生胎也是連體雙胎的一種形式，發(fā)育差的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)被包入發(fā)育差的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)被包入正常發(fā)育的胚胎體內(nèi)。正常發(fā)育的胚胎體內(nèi)。第十六頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔 雙卵雙胎雙卵雙胎 7 70 0%合子特性合子特性(txng)(txng) 單卵雙胎單卵雙胎 30 30% % 雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙絨毛膜囊雙羊膜囊 3030%絨毛膜性絨毛膜性 單絨毛膜囊雙羊膜囊單絨

8、毛膜囊雙羊膜囊 6868% 單絨毛膜囊單羊膜囊單絨毛膜囊單羊膜囊 1 1-2-2% 聯(lián)體雙胎聯(lián)體雙胎 1/1500 1/1500 雙胎(shun ti)分類 第十七頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔同期復(fù)孕：兩個(gè)卵子在短時(shí)間內(nèi)不同時(shí)間受精而形成的雙卵雙胎。檢測(cè)HLA型可識(shí)別(shbi)精子來源。單卵雙胎卵雙胎體外受精體外受精- -胚胎移植后雙胎未必一胚胎移植后雙胎未必一定為雙卵雙胎。亦可能移植兩個(gè)定為雙卵雙胎。亦可能移植兩個(gè)胚胎后，只有一個(gè)胚胎存活，而胚胎后，只有一個(gè)胚胎存活，而該受精卵有分裂為單絨毛膜性雙該受精卵有分裂為單絨毛膜性雙胎。胎。 雙卵雙胎雙卵雙胎(shun ti)(sh

9、un ti) 第十八頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔診 斷第十九頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔診斷(zhndun) 病史：多有家族史，孕前曾用過促排卵藥或體外受精多個(gè)胚胎移植。癥狀：惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)重；妊娠晚期(wnq)常有呼吸困難，活動(dòng)不便。體征：中期妊娠后體重增加迅速，腹部增大明顯，下肢水腫、靜脈曲張等壓迫癥狀出現(xiàn)早而明顯。第二十頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔 2. 產(chǎn)科檢查（1）子宮體積明顯大于相應(yīng)孕周。（2）觸及多個(gè)小肢體或3個(gè)以上胎極；胎頭 較小，與子宮體積不成比例；胎兒肢體多，位在子宮腔內(nèi)多處。（3）在子宮不同(b tn)部位聞及頻率相差

10、10次/分 以上的胎心音；或胎心率雖相差不 多， 但兩個(gè)胎心音心之間相隔一無音區(qū)。（）雙胎胎位：胎位多為縱產(chǎn)式，兩個(gè)頭，一頭一臀常見。第二十一頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔B 超診斷雙胎妊娠的意義 A: 妊娠35日后，宮腔內(nèi)可見兩個(gè)(lin )妊娠囊；妊娠6周后可見兩個(gè)(lin )原始心管搏動(dòng)； B:雙胎類型； C: 胎兒結(jié)構(gòu)畸形； D:胎位。第二十二頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔診斷(zhndun)：超聲早孕期( 約6 10 孕周) 主要通過妊娠囊計(jì)數(shù)判斷絨毛(rngmo)膜性。兩個(gè)妊娠囊且各自有單個(gè)胚芽提示雙絨毛膜雙胎。一個(gè)妊娠囊其內(nèi)含有兩個(gè)分開的羊膜腔, 腔內(nèi)

11、分別可見胚芽, 提示單絨毛膜雙胎。第二十三頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔診斷(zhndun)：超聲一個(gè)孕囊內(nèi)僅有一個(gè)羊膜腔, , 腔內(nèi)含有兩個(gè)(lin )(lin )胚芽, , 提示單絨毛膜雙胎。第二十四頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔診斷(zhndun)：超聲中孕期中孕期 兩胎兒(ti r)間有分隔膜且有兩個(gè)不連接的胎盤或胎兒(ti r)性別不一致者提示雙羊膜囊雙絨毛膜雙胎兩胎兒間無分隔膜, 僅有一個(gè)胎盤提示單羊膜囊單絨毛膜雙胎第二十五頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔診斷(zhndun)：超聲中孕期 只有一個(gè)胎盤且兩胎兒間有分隔膜只有一個(gè)胎盤且兩胎兒間有

12、分隔膜(gm)(gm), , 重點(diǎn)觀察胎盤重點(diǎn)觀察胎盤- -分隔膜分隔膜(gm)(gm)連接處連接處, , 連接處呈雙胎峰征改變連接處呈雙胎峰征改變, , 且分隔膜且分隔膜(gm)(gm)較厚較厚, , 大于大于1.5 1.5 mm, mm, 提示提示雙絨毛膜性雙胎雙絨毛膜性雙胎, , 連接處見連接處見T T字征字征, , 且分隔膜菲薄且分隔膜菲薄, , 提示提示單單絨毛膜性雙胎絨毛膜性雙胎。留取胎盤留取胎盤- -分隔膜連接的圖像分隔膜連接的圖像第二十六頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔診斷(zhndun)：超聲DCDAMCDA第二十七頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔 【

13、并發(fā)癥】 孕婦并發(fā)癥孕婦并發(fā)癥 .妊娠期高血壓疾?。鹤钪匾l(fā)癥，發(fā)生率 為單胎妊娠的34倍，癥狀出現(xiàn)早，且重癥居 多，子癇發(fā)病率高。 .貧血：2.4倍，與鐵、葉酸缺乏有關(guān)。 .羊水過多：1%，單卵雙胎常在妊娠中期發(fā)生 急性羊水過多，與雙胎輸血綜合征及胎兒畸形有 關(guān)。 .胎膜早破：由于子宮過度(gud)伸展，尤其胎兒個(gè) 數(shù)多、并發(fā)羊水過多時(shí)，宮內(nèi)壓力過高，易 發(fā)生胎膜早破，；據(jù)統(tǒng)計(jì)雙胎妊娠的平均妊娠期僅37周。第二十八頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔 .胎盤早剝：與妊娠期高血壓 疾病發(fā)病率增加；第一胎娩出后、宮腔容積驟然縮小有關(guān)。 .妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：發(fā)生率是單胎的2倍，膽酸高

14、出正常值10倍以上，易引起早產(chǎn)、胎兒窘迫(jingp)、死胎、死產(chǎn)，圍產(chǎn)兒死亡率增高。 .宮縮乏力：子宮肌纖維伸展過度，常發(fā)生原發(fā)性宮縮乏力，致產(chǎn)程延長(zhǎng)。 .流產(chǎn)：高于單胎2-3倍，與胚胎畸形、胎盤發(fā)育異常、宮腔內(nèi)容積相對(duì)狹窄可能有關(guān)。 .產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染：與子宮過度膨脹致產(chǎn)后子宮收縮乏力及胎盤附著面積增大有關(guān)。第二十九頁，共八十五頁。 圍生兒并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥 、早產(chǎn)：、早產(chǎn)：并發(fā)，多因胎膜早破、宮腔內(nèi)壓力過高、并發(fā)，多因胎膜早破、宮腔內(nèi)壓力過高、 及嚴(yán)重及嚴(yán)重(ynzhng)母兒并發(fā)癥所致。母兒并發(fā)癥所致。 、臍帶異常：?jiǎn)窝蚰るp胎易發(fā)生臍帶互相纏繞、扭轉(zhuǎn)，臍帶異常：?jiǎn)窝蚰るp胎易發(fā)生臍帶互

15、相纏繞、扭轉(zhuǎn)，可致胎兒死亡；臍帶脫垂是雙胎常見并發(fā)癥，是胎兒急性可致胎兒死亡；臍帶脫垂是雙胎常見并發(fā)癥，是胎兒急性缺氧死亡的主要原因。缺氧死亡的主要原因。 、胎頭交鎖及抬頭碰撞胎頭交鎖及抬頭碰撞 、胎兒畸形胎兒畸形第三十頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔單絨毛膜多胎妊娠(rnshn)特有并發(fā)癥 雙胎輸血綜合征（TTTS） 一胎無心畸形(jxng)（TRAP） 單絨毛膜單羊膜囊雙胎 選擇性胎兒生長(zhǎng)受限（sIUGR）第三十一頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔TTTS雙胎雙胎(shun ti)(shun ti)輸血綜合征輸血綜合征 定義：定義：. .雙胎輸血綜合征：雙胎輸血綜合征

16、： 是雙羊膜是雙羊膜(yngm)囊單絨毛膜單卵雙胎囊單絨毛膜單卵雙胎 妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于兩個(gè)妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于兩個(gè) 胎兒的血液循環(huán)經(jīng)胎盤吻合血胎兒的血液循環(huán)經(jīng)胎盤吻合血 管溝通，發(fā)生血液轉(zhuǎn)輸從而血流管溝通，發(fā)生血液轉(zhuǎn)輸從而血流 不均衡引起。不均衡引起。 體重相差體重相差20%；Hb 50g/L第三十二頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔 單絨毛(rngmo)膜雙胎妊娠胎盤血管吻合發(fā)生率高達(dá)85%100%，但不是所有胎盤血管吻合者均發(fā)生TTTS。 多數(shù)情況下動(dòng)-動(dòng)脈及靜-靜脈吻合較少發(fā)生分流，但若為動(dòng)-靜脈吻合，剛可能造成壓力高的動(dòng)脈血流向壓力低的靜脈，出現(xiàn)雙胎輸血現(xiàn)象。第三十三

17、頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔 正常臍動(dòng)脈分支正常胎兒胎盤(tipn)表面臍動(dòng)脈（藍(lán)色）與臍靜脈（紅色）相互伴行，血流通過臍動(dòng)脈，從臍動(dòng)脈流向胎盤(tipn)，通過伴行的臍靜脈回流。 TTTS單向臍動(dòng)靜脈分流胎盤表面臍血管為單一(dny)血管，臍動(dòng)靜脈不相互伴行，供體臍動(dòng)脈（藍(lán)色）和受體臍靜脈（紅色）在胎盤表面的同一小孔進(jìn)出，在胎盤深部出現(xiàn)動(dòng)靜脈交通。第三十四頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔雙胎雙胎(shun ti)(shun ti)輸血綜合征輸血綜合征（TTTS）Quintero分級(jí)為確定其預(yù)后及使治療方案具有(jyu)可比性：級(jí):供血兒膀胱可見;級(jí):供血兒未見充滿

18、尿液膀胱;級(jí):多普勒超聲發(fā)現(xiàn)胎兒血流出現(xiàn)特異性改變(臍動(dòng) 脈舒張末期血流消失或反向、動(dòng)脈導(dǎo)管血流反向、臍靜脈出現(xiàn)搏動(dòng)性血流);級(jí):出現(xiàn)胎兒水腫; 級(jí):1個(gè)或2個(gè)胎兒死亡第三十五頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔選擇性胎兒(ti r)生長(zhǎng)受限sIUGR 診斷(zhndun)：FGR胎兒體重估測(cè)位于該孕周第10百分位以下，兩胎兒體重相差25%以上。 病因主要為胎盤分配不均，F(xiàn)GR胎兒通常存在臍帶邊緣附著或帆狀插入。 鑒別：sIUGR胎兒羊水量可正常，或僅一胎的羊水異常，其診斷依據(jù)為兩胎之間出現(xiàn)的體重差異；TTTS為雙胎羊水量的異常，受血兒羊水過多，而供血而羊水過少。第三十六頁，共八十五頁

19、。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔單卵雙胎(shun ti)并發(fā)癥 一胎無心畸形：如不治療，正常胎兒可發(fā)生(fshng)心力衰竭而死亡。 單絨毛膜單羊膜囊雙胎：為及高危的雙胎妊娠，因臍帶纏繞和打結(jié)而發(fā)生宮內(nèi)意外可能性較大。第三十七頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔 【鑒別診斷】 巨大胎兒、 單胎合并羊水過多、 子宮(zgng)肌瘤、 卵巢腫瘤。第三十八頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔 【處理】、 妊娠期處理 （1）早確診；加強(qiáng)營養(yǎng)； （2）防治早產(chǎn)：是雙胎(shun ti)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)。孕中期后，囑多臥床休息，減少活動(dòng)量；產(chǎn)兆發(fā)生在周前應(yīng)抑制宮縮； （3）及時(shí)防治妊娠并發(fā)癥

20、； （4）監(jiān)護(hù)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及胎位變化：發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，如聯(lián)體兒應(yīng)及早終止妊娠；第三十九頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔 2.2.雙胎之一宮內(nèi)死亡的處理：雙胎之一宮內(nèi)死亡的處理： 雙胎之一宮內(nèi)死亡的診斷并不困難。是否需要處理， 則取決于確診時(shí)間。 如果胎兒之一在妊娠早期死亡，死胎可全部被 吸收，不需采取措施。 孕3個(gè)月以后死亡的胎兒，由于軀干尚未完全骨 化，組織器官中的水分和羊水逐漸被吸收，可木 乃伊化而殘留在胎膜上；亦可被活胎壓縮變平而 成紙樣胎兒。 對(duì)于雙胎之一在孕中期以后死亡的處理 要點(diǎn)在于監(jiān)護(hù)活存胎兒的繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育情況、 羊水量、胎盤(tipn)功能，以及監(jiān)測(cè)母體凝血功能。

21、第四十頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔 雙胎妊娠終止指征雙胎妊娠終止指征 合并急性羊水過多(u du) 胎兒畸形 孕婦患嚴(yán)重并發(fā)癥 預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退第四十一頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔處理(chl) 分娩期處理： 第一胎按單胎處理，娩出后立即斷臍，固定第二胎兒 成縱產(chǎn)式，檢查第二胎胎位(tiwi)、胎心，縱產(chǎn)式可等待自 然娩出，若15分鐘仍無宮縮，可行人工破膜并靜滴低 濃度縮宮素。 若發(fā)現(xiàn)胎盤早剝或臍帶脫垂，立即用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽 引，迅速娩出胎兒。第四十二頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔處理(chl) 若胎頭高浮或橫位，可行內(nèi)外聯(lián)合倒轉(zhuǎn)術(shù)

22、及臀牽引術(shù)。 如胎頭交鎖、則手法松解，如胎兒情況好，可剖腹產(chǎn)，如第一胎已死，則行斷頭術(shù)，以利第二胎兒順利娩出。 第三產(chǎn)程腹部置沙袋，以防腹壓驟降而休克。 預(yù)防產(chǎn)后出血：臨產(chǎn)時(shí)應(yīng)備血。胎兒娩出前需建立靜脈通道。第二胎娩出后立即使用(shyng)宮縮劑，并使其作用維持到產(chǎn)后2小時(shí)以上。 新生兒體重較輕，胎齡較小，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。第四十三頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔剖宮產(chǎn)指征 第一胎為肩先露、臀先露 宮縮乏力致產(chǎn)程延長(zhǎng)，經(jīng)保守(boshu)治療效果不佳 胎兒窘迫，短時(shí)不能經(jīng)陰分娩 聯(lián)體雙胎孕周26周 嚴(yán)重并發(fā)癥需盡快終止妊娠，胎盤早剝、前置胎盤、先兆子癇、子癇第四十四頁，共八十五頁。雙胎

23、妊娠與巨大胎兒-精選文檔單絨毛膜雙胎及其特有(t yu)并發(fā)癥的處理 若無并發(fā)癥，單絨毛(rngmo)膜性雙胎的分娩孕周一般為35-37周，嚴(yán)重sIUGR和TTTS在嚴(yán)密監(jiān)控下可期待至32-34周分娩。單絨毛(rngmo)膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周亦為32-34周。第四十五頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔雙胎雙胎(shun ti)(shun ti)輸血綜合征輸血綜合征（TTTS）治 療供血兒：供血兒：往往往往(wngwng)(wngwng)貧血嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克表現(xiàn)貧血嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克表現(xiàn) 如；面色蒼白、貧血貌、反應(yīng)低下等，應(yīng)對(duì)癥及如；面色蒼白、貧血貌、反應(yīng)低下等，應(yīng)對(duì)癥及支持療法，必

24、要時(shí)輸血療法。支持療法，必要時(shí)輸血療法。受血兒：受血兒：紅細(xì)胞增多癥，高膽紅素血癥，多臟器充紅細(xì)胞增多癥，高膽紅素血癥，多臟器充血，心力衰竭等，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，積血，心力衰竭等，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，積極采取治療措施必要時(shí)行部分換血術(shù)。極采取治療措施必要時(shí)行部分換血術(shù)。第四十六頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔雙胎雙胎(shun ti)(shun ti)輸血綜合征輸血綜合征（TTTS）治 療 胎兒鏡激光凝固治療術(shù)(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC) B超檢測(cè)(jin c)下胎兒鏡

25、經(jīng)腹進(jìn)入羊水過多的羊膜腔內(nèi)直視下找到胎盤血管吻合支激光纖維選擇適當(dāng)?shù)墓β?3060 W) 使血流動(dòng)力學(xué)失衡逆轉(zhuǎn),供血兒低血容量得以改善,受血兒右心高負(fù)荷狀態(tài)進(jìn)行性改善 手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇在1626周第四十七頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔雙胎雙胎(shun ti)(shun ti)輸血綜合征輸血綜合征（TTTS）治 療羊水減量在B超引導(dǎo)下穿刺,使羊水多的羊膜腔內(nèi)放出部分羊水以恢復(fù)兩羊膜腔內(nèi)羊水比例的平衡羊水減量可能是因?yàn)榕懦鲞^多的羊水降低了胎膜早破和早產(chǎn)的危險(xiǎn),減輕(jinqng)了胎盤和臍帶所受壓力,改善了血流循環(huán),改變了胎兒生存環(huán)境羊水減量的療效取決于羊膜腔穿刺次數(shù)和羊水復(fù)長(zhǎng)速度

26、 第四十八頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔治療(zhlio) 嚴(yán)重的sIUGR或單絨毛(rngmo)膜雙胎一胎合并畸形或一胎無心畸形，可采用選擇性減胎術(shù)（消融射頻術(shù)或臍帶電凝術(shù)）。第四十九頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔第二節(jié)巨大(jd)胎兒第五十頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔 胎兒體重達(dá)到或超過(chogu)4000g稱為巨大胎兒巨大胎兒 發(fā)生率逐年增多，約7% 男胎多于女胎 手術(shù)產(chǎn)率及死亡率較正常胎兒明顯增高 出生后方能確診，是醫(yī)療糾紛的常見原因第五十一頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔高危(o wi)因素 糖尿病孕婦(ynf)巨大兒發(fā)生率為

27、26% 孕婦營養(yǎng)過剩、肥胖 身材高大父母（遺傳因素） 經(jīng)產(chǎn)婦 過期妊娠 羊水過多孕婦 高齡產(chǎn)婦 巨大胎兒分娩史 種族、民族因素第五十二頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔母兒(m r)影響 母體影響： 頭盆不稱 肩難產(chǎn) 軟產(chǎn)道(chndo)裂傷 產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮縮乏力、產(chǎn)后出血 尿瘺、糞瘺 盆底組織損傷，盆腔臟器脫垂第五十三頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔母兒(m r)影響 胎兒(ti r)影響： 顱內(nèi)出血 鎖骨骨折 臂叢神經(jīng)拉傷 死亡 低血糖第五十四頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔第五十五頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔巨大巨大(jd)胎兒胎兒 診斷診

28、斷 病史：巨大兒分娩史、糖尿病史、過期(gu(guq)q)妊娠史 臨床表現(xiàn)：孕婦多肥胖或身材高大、孕期體重增加迅速、壓迫癥狀。 腹部檢查： 腹部明顯膨隆 宮底明顯升高，子宮長(zhǎng)度35cm35cm， 子宮長(zhǎng)度+ +腹圍 140cm 140cm 胎體大，先露高浮，胎心位置稍高 胎頭跨恥征陽性 第五十六頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔巨大巨大(jd)胎兒胎兒 診斷診斷 B B型超聲： 胎頭雙頂徑 l0 cm l0 cm 股骨長(zhǎng)度 8.O cm 8.O cm 準(zhǔn)確率達(dá)8080以上 胎兒腹圍 33 cm 33 cm 肩徑及胸徑 頭徑，肩難產(chǎn)幾率增高 鑒別：雙胎妊娠、羊水(yngshu)(yng

29、shu)過多、胎兒畸形、 妊娠合并腹部腫物第五十七頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔胎兒體重推算(tu sun)參考公式： （1）胎兒雙頂徑值（cm)900-5200= 胎兒體重（g）。 (2）宮底高度腹圍00= 胎兒體重(g )。 第五十八頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔巨大巨大(jd)胎兒胎兒 處理處理 孕期： 檢查孕婦(ynf)(ynf)有無糖尿病 積極治療糖尿病，妊娠3636周后擇期終止妊娠（胎兒成熟度、胎盤功能及糖尿病控制情況）。第五十九頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔巨大胎兒巨大胎兒(ti r) 處理處理分娩期：不宜試產(chǎn)過久 陰道助產(chǎn)： 雙頂徑達(dá)坐

30、骨棘水平以下、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí) 較大的會(huì)陰側(cè)切，產(chǎn)鉗助產(chǎn)，做好處理肩難產(chǎn)和新生兒搶救準(zhǔn)備。 剖宮產(chǎn)： 正常骨盆，估計(jì)胎重4500g4500g（非糖尿病孕婦(ynf)(ynf)），4000g4000g（糖尿病孕婦） 產(chǎn)程延長(zhǎng)，估計(jì)胎兒體重4000g4000g，胎頭停滯在中骨盆者 第六十頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔處理(chl) 妊娠期： 妊娠期糖尿病篩查 糖尿病產(chǎn)婦積極控制血糖(xutng) 飲食控制第六十一頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔處理(chl) 新生兒： 早喂糖水(tn shu)，早開奶第六十二頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔肩難產(chǎn)(nnchn)的

31、處理第六十三頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔定義(dngy) 指胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法(fngf)不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)。第六十四頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔肩膀肩膀(jinbng)嵌頓嵌頓第六十五頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔發(fā)生率 隨出生體重而不同： 體重25004000g，發(fā)生率0.3-1% 體重40004500g，發(fā)生率312% 體重大于等于(dngy)4500g，% 其中50%發(fā)生于正常體重兒,且事先無法預(yù)測(cè).第六十六頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔高危(o wi)因素 肩難產(chǎn)史 、妊娠期糖

32、尿病、過期妊娠、巨大兒母親身材短小、孕前及孕期超重及體重增加過多、骨盆解剖(jipu)異常第六十七頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔高危(o wi)因素 第一產(chǎn)程延長(zhǎng)(ynchng)或產(chǎn)程停滯 第二產(chǎn)程延長(zhǎng) 第二產(chǎn)程胎頭原地?fù)苈?陰道器械助產(chǎn)第六十八頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔并發(fā)癥 母親 ： 軟組織損傷 肛門擴(kuò)約肌損傷 產(chǎn)后(chn hu)出血子宮破裂 恥骨聯(lián)合分離 新生兒：臂叢神經(jīng)癱瘓鎖骨(sug)骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷 第六十九頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔預(yù)測(cè)(yc) 了解病史： 孕期體重增加大于40kg，可能產(chǎn)生巨大兒 腹部檢查：宮

33、高大于35cm或?qū)m高+腹圍大于140cm可能生產(chǎn)巨大兒。 先露高浮不入盆銜接不良(bling) 以上排除雙胎第七十頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔預(yù)測(cè)(yc) 過期(guq)妊娠，胎頭骨質(zhì)較硬 化驗(yàn)：有糖尿病 以上情況下產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎頭下降停滯者第七十一頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔診斷(zhndun) 胎頭在會(huì)陰部暴露而又回縮（“烏龜(wgu)征”） 輕輕牽拉不能娩出時(shí)，可能發(fā)生了肩難產(chǎn)。第七十二頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔開始(kish)HELPERR第七十三頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔H = Help (call for addit

34、ional assistance) 尋求幫助：?jiǎn)?dòng)(qdng)針對(duì)肩難產(chǎn)的院內(nèi)常規(guī)。 增加援助人員：護(hù)士、新生兒復(fù)蘇人員、產(chǎn)科及外科人員、麻醉人員 第七十四頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔L = Legs (McRoberts Maneuver) 屈大腿法： 抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部。將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部。 目的：拉直腰椎及骶椎的突起、增加骨盆的前后徑、使胎兒脊柱(jzh)屈曲。可減少40%肩難產(chǎn)第七十五頁，共八十五頁。雙胎妊娠與巨大胎兒-精選文檔P = Pressure (suprapubic) 壓前肩法：恥骨上加壓。手的放法同心肺復(fù)蘇(f s)、作用力應(yīng)能使前肩內(nèi)收、一開始持續(xù)用力，但可以震動(dòng)樣、