健康狀況評估重點

1、健康狀況評估重點教學目標了解健康評估的概念與特點掌握健康評估的方法熟悉健康評估的步驟及內(nèi)容掌握臨床幾種常見疾病的評估第一節(jié) 評估步驟一、健康評估的概念 健康評估健康評估是研究診斷個體 、家庭或社會對現(xiàn)存的或潛在健康問題或生命過程的反應的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學科。簡而言之，健康評估是一個有計劃地、系統(tǒng)地收集有關被評估者的健康資料，并對資料的價值進行判斷的過程。二、健康評估的特點 （一）對象的復雜性 （二）時間的緊迫性 （三）資料的不完備性 （四）診斷的概然性三、健康評估的步驟 （一）搜集臨床資料 正確的評估來源于周密的調(diào)查研究。在搜集資料過程中，應注意其、和，防止主觀臆斷和片面性的

2、傾向。 （二）分析、評價、整理資料 在進行分析、綜合、推理和判斷病情的過程中，運用辨證唯物主義的觀點，特別要注意以下幾個問題： 現(xiàn)象和本質(zhì) 局部與整體 主要矛盾與次要矛盾 共性與個性 典型與不典型 動態(tài)的觀點 （三）評估資料，提出初步診斷 建立診斷時應注意以下幾個原則： 最好能用一個診斷來解釋全部臨床現(xiàn)象。如有 兩種或幾種疾病同時存在，則不應受此限制，但須將所患疾病分清主次，先后排列。 診斷疾病時應首先考慮常見病、多發(fā)病或流行病，但亦不能忽略少見病。 當器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時，應首先考慮器質(zhì)性疾病，在未能完全排除器質(zhì)性疾病以前，不可輕易做出神經(jīng)官能性疾病的診斷，以免造成誤診或漏診。

3、（四）確立治療與預防方案 初步診斷提出后，醫(yī)生應該根據(jù)醫(yī)學知識，評估被檢者目前的健康狀況，以此提出切合實際的生活指導方案、治療方案、預防措施等全方位計劃。需注意： 必須用發(fā)展的觀點進行分析 及時補充或更正初步診斷，進一步充實評估資 料，使健康指導更有針對性。第二節(jié) 健康評估方法 一、健康評估方法的概念 健康評估方法指對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病，判斷鑒別，做出決策的一種邏輯推理方法。它不僅是一種診斷過程中的基本方法，也是隨訪觀察、治療決策、預后判斷及健康指導等活動中不可缺少的邏輯思維方法。二、常用的健康評估思維方法 （一）順向思維評估法 （二

4、）逆向思維評估法 （三）肯定之否定評估法 （四）否定之否定評估法 （五）差異評估法 （六）治療評估法三、健康評估思維的基本原則（一）整體性原則（二）具體性原則（三）動態(tài)原則（四）一元論原則（五）首先考慮常見病和多發(fā)?。┦紫瓤紤]器質(zhì)性（七）首先考慮可治性疾病（八）實事求是原則第三節(jié) 健康評估的內(nèi)容一、健康評估的種類一、健康評估的種類 （一）健康（一）健康 1990年，世界衛(wèi)生組織定義了四維健康概念，即“一個人在身體健康、心理健康、社會適應健康和道德健康四個方面皆健全”。 （二）亞健康（二）亞健康 一般來說，亞健康狀態(tài)由四大要素構成：即排除疾病原因的疲勞和虛弱狀態(tài)，介于健康與疾病之間的中間狀態(tài)

5、或疾病前狀態(tài)，在生理、心理、社會適應能力和道德上的欠完美狀態(tài)，以及與年齡不相稱的組織結構和生理功能的衰退狀態(tài)。 （三）疾?。ǚ墙】担顟B(tài)（三）疾?。ǚ墙】担顟B(tài) 疾病狀態(tài)指非健康狀態(tài)，應當注意有這樣幾個現(xiàn)象：第一，心腦血管疾病人數(shù)仍在增加且年輕化，腦供血不全、高血壓、心臟病等病癥及早期癥狀患者增多。第二，以2型糖尿病患者為首的代謝系統(tǒng)疾病患者增多，從前患者年齡集中在4050歲間，現(xiàn)在3040歲的患者不在少數(shù)。 對于疾病狀態(tài)的被檢者應當進一步做出診斷進行評估，診斷包括：直接診斷排除診斷鑒別診斷 二、健康評估的內(nèi)容（一）（一） 身體評估身體評估 是指評估者通過自己的感官或借助聽診器、血壓計、體溫表

6、等輔助工具對被評估者進行細致觀察與系統(tǒng)檢查，找出機體正常或異常征象的評估方法，是獲取護理診斷依據(jù)的重要手段。身體評估以解剖生理學和病理學知識為基礎，且具有很強的技術性。正確、嫻熟的操作可獲得明確的評估結果，反之，則難以達到評估的目的。（二）（二） 心理、社會評估心理、社會評估 從自我概念、認知水平、情感和情緒、個性、壓力與應對、角色與角色適應、文化以及家庭和環(huán)境等方面全面闡述如何對被評估者進行全面評估。二、疾病評估的內(nèi)容和方法 綜合的疾病評估是醫(yī)生制定治療方案的重要依據(jù) 必須是概括、全面、重點突出。 包括的內(nèi)容有：（一）病因評估（二）病理解剖評估（三）病理生理評估（四）疾病的分期與分型評估（五

7、）并發(fā)癥評估（六）伴發(fā)疾病評估第四節(jié) 臨床常見疾病的評估一、原發(fā)性高血壓二、心力衰竭三、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病四、糖尿病五、高脂血癥一、原發(fā)性高血壓（一）概念 原發(fā)性高血壓也稱高血壓病，是一種主要由于高級中樞失調(diào)引起的全身性疾病，主要表現(xiàn)為體循環(huán)動脈血壓升高及靶器官（心、腦及腎）的損害等。（二）診斷標準 在不同時間（不同日）測量血壓3次，凡收縮壓大于或等于140mmHg,或舒張壓大于或等于90mmHg,均可確診為原發(fā)性高血壓。（三）病因 病因未明，可能與下列因素有一定關系：腦力勞動者尤其是從事緊張腦力工作人員；食鹽過多；肥胖；遺傳。（四）分類 高血壓按照其發(fā)病的急緩，可以分為緩進型高血壓和急

8、進型高血壓兩種。臨床上以緩進型多見。（五）原發(fā)性高血壓的評估1、按照血壓高低進行評估：2004年中國高血壓防治指南中基本采用的是世界衛(wèi)生組織診斷高血壓的標準。其中，將120139/8089mmHg列為正常高值是根據(jù)我國流行病學數(shù)據(jù)分析的結果.血壓處于此范圍內(nèi)者,應認真改變生活方式,及早預防,以免發(fā)展為高血壓。類別收縮壓 舒張壓正常血壓13085正常高值1201398089高血壓140 901級高血高血壓1601791001093級高血壓180110單純收縮期高血壓140902、按照臨床表現(xiàn)進行評估（1）原發(fā)性高血壓期（2）原發(fā)性高血壓期（3）原發(fā)性高血壓期（4）高血壓

9、危象（5）高血壓腦病3、綜合性評估 即將高血壓看作病人心血管病總危險的一部分，全面評估病人的心血管危險性。心血管危險因素包括年齡、性別、血脂、體重指數(shù)、吸煙和心血管病家族史。二、心力衰竭（一）概念 心力衰竭簡稱心衰，是指在靜脈回流正常的情況下，由于心臟功能顯著減弱，不能有效地將靜脈回流的血液排出，以致心臟排血量減少，不能滿足人體代謝的需要，出現(xiàn)動脈系統(tǒng)缺血、靜脈系統(tǒng)淤血的一種臨床綜合征。（二）病因 心力衰竭是一組臨床上極為常見的心血管綜合征，是多數(shù)器質(zhì)性心臟病人幾乎不可避免的結局。如高血壓性心臟病、冠心病、風心病等，發(fā)長到一定階段，均可出現(xiàn)心力衰竭。（三）誘因1、感染2、心律失常3、血容量增加

10、4、過度體力勞累或情緒激動5、治療不當6、原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。ㄋ模┓诸?1、按照心衰發(fā)生的部位分類：左心衰、右心衰、全心衰 2、按照心衰發(fā)生急緩分類：急性心衰、慢性心衰 3、按照血液動力學分類：收縮性心衰、舒張性心衰（五）臨床表現(xiàn)（略）（六）心力衰竭的評估1、按照患者自覺的活動能力進行心臟功能評估 按照心臟對勞動負荷的承受能力，把心臟的功能 分成四級：級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時 一般活動 不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺 癥狀，但平時一般活動下出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；級：心臟病患者體力活動明顯受限，小

11、于平時一般活動即引 起上述癥狀；級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn) 心衰的癥狀，體力活動后加重。2、按照客觀檢查進行心臟功能評估 根據(jù)客觀的檢查手段如心電圖、負荷試驗、X線、超聲心動圖等來評估心臟的嚴重程度，分為A、B、C、D四級： A級：無心血管疾病的客觀依據(jù)； B級：客觀檢查示有輕度的客觀證據(jù)； C級：有中度心血管疾病的客觀依據(jù)； D級：有嚴重心血管疾病的表現(xiàn)。說明：至于在各種不同的檢查中輕、中、重的標準如 何規(guī)定，完全由醫(yī)生作出判斷。3、根據(jù)患者運動耐力進行評估常用6min步行試驗.6min步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心衰患者的運動耐力的方法。

12、要求患者在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離，若6min步行距離150m,表明為重度心功能不全;150425m為中度;426550m為輕度心功能不全。本實驗除用以評定心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。三、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ唬└拍?冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。（二）冠心病的分型 本病可分為5種臨床類型： 1、無癥狀性心肌缺血型心臟病 2、心絞痛型冠心病 3、心肌梗死型冠心病 4、缺血性心肌病型冠心病 5、猝死

13、型冠心病 上述5種類型的冠心病可以合并出現(xiàn)。 近年來提出的急性冠脈綜合征（ACS）包括了不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死。（三）冠心病的評估 （1）穩(wěn)定型心絞痛的評估 根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，含用硝酸甘油后緩解，心電圖的動態(tài)ST-T改變，結合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立臨床診斷。必要時可行動態(tài)心電圖負荷試驗，診斷有困難時可依靠冠狀動脈造影。 穩(wěn)定型心絞痛一般病情穩(wěn)定，在近期之內(nèi)無發(fā)生心肌梗死或發(fā)生致命性心律失常的危險。（2）不穩(wěn)定型心絞痛的評估 由于不穩(wěn)定型心絞痛病人的嚴重程度不同，其處理和預后也有很大的差別，在臨床分為、和

14、。 低危組是指新發(fā)的或是原有勞動力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時ST段下移 1mm,持續(xù)時間20min; 中危組是指就診前1個月內(nèi)(但48h內(nèi)未發(fā))發(fā)作1次或數(shù)次,靜息心絞痛及梗死后心絞痛,發(fā)作時ST段下移1mm,持續(xù)時間20min; 高危組是指就診前48h內(nèi)反復發(fā)作,靜息心絞痛ST段下移 1mm,持續(xù)時間 20min。 但不論分為何組,近期內(nèi)均有發(fā)展成為心肌梗死的可能性,健康醫(yī)生應當高度警惕。（3）心肌梗死的評估 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病并不困難。對老年患者，突然發(fā)生嚴重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應考慮本病的

15、可能。 心肌梗死的預后常與梗死的面積及嚴重并發(fā)癥有關。常見的并發(fā)癥有以下幾種：心源性休克、嚴重心律失常、泵衰竭、急性乳頭肌功能不全、心室破裂、心室壁瘤、心肌梗死后綜合征。四、糖尿病（一）概念 糖尿病是一種由遺傳基因決定的全身慢性代謝性疾病。由于體內(nèi)胰島素的相對或絕對不足而引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝的紊亂。（二）病因 糖尿病的病因至今尚未闡明，胰島素分泌相對或絕對不足是本病的基本發(fā)病機制，至于胰島分泌不足的原因可能有以下幾種可能性。 1、遺傳因素 2、病毒感染 3、自身免疫 4、胰島素拮抗激素 5、胰島B細胞釋放胰島素異常 6、胰島素受體異常、受體抗體和胰島素抵抗（三）糖尿病的分型 1997年以美

16、國糖尿病協(xié)會（ADA）為代表提出了新的分類法，將糖尿病分成四大類型：（1）1型糖尿?。哼@一類患者有胰島B細胞破壞，引起胰島素絕對缺乏，呈酮癥酸中毒傾向。這種1型糖尿病多發(fā)生于青少年，但可發(fā)生于任何年齡，甚至8090歲高齡。（2）2型糖尿病：多發(fā)于成年人或老年人，患者起病較慢，許多患者早期無典型癥狀，但卻有發(fā)生大血管病變和微血管病變的危險性。發(fā)生這一類型糖尿病的危險性隨著年齡、肥胖以及缺乏體力活動而增長。（3）其他特殊類型的糖尿?。喊ㄒ幌盗胁∫虮容^明確或繼發(fā)性的糖尿病。（4）妊娠期糖尿?。喝焉锲陂g發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病。（四）糖尿病的評估糖尿病的評估應該包括3方面的內(nèi)容：是否有糖尿?。皇悄姆N類

17、型糖尿病；有無糖尿病的并發(fā)癥。評估是否有糖尿病。 1985年WHO公布了糖尿病評估的新標準，得到中華醫(yī)學會糖尿病學會認同，在中國正式執(zhí)行： 有糖尿病的癥狀（多食、多飲、多尿、消瘦）者符合以下三條之一者為糖尿病： （1）隨機（一天中的任意時間）血漿血糖11.1mmol/L。 （2）空腹血漿血糖7.0mmol/L。 （3）口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h血漿血糖11.1mmol/L。評估說明：（）無癥狀者診斷為糖尿病應有2次血糖測定結果達到以上標準。（）在急性感染、外傷、手術或其他應激情況下，嚴重高血糖可能是短暫的，不能作為診斷糖尿病的根據(jù)。（）理想情況均應進行OGTT試驗，如果因某種原因不適于

18、進行OGTT，或兒童糖尿病癥狀重、血糖高、尿糖陽性、尿酮體陽性，可不進行OGTT試驗。診斷是哪類糖尿?。?）1型糖尿病：胰島B細胞破壞導致胰島素缺乏，具強烈遺傳傾向。一般18歲前起病，多為消瘦，發(fā)病較急，糖尿病癥狀明顯，需要胰島素治療才能控制病情。患者常出現(xiàn)酮癥，尿酮體陽性，血胰島素、C肽水平低，甚至測不出，體內(nèi)胰島B細胞抗體常持續(xù)陽性。 成人隱匿性自身免疫性糖尿病屬于1型糖尿病的亞型，其特點為：成人起病，病情進展緩慢，早期可不依賴胰島素，發(fā)病時多不肥胖，血胰島素、C肽水平偏低，體內(nèi)胰島B細胞抗體常持續(xù)陽性，具有1型糖尿病的易感基因。 （2）2型糖尿病 胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或胰島素

19、分泌不足為主伴或不伴胰島素抵抗。約占所有糖尿病患者的90%以上，其病因現(xiàn)認為由多基因遺傳和環(huán)境因素（主要為運動不足和能量相對過剩）共同促發(fā)，種族、家族史、不良生活方式、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂異常、老年和糖耐量異常是其危險因素，對上述人群應加強血糖監(jiān)測，必要時早期干預。（3）其他特殊類型糖尿病：包括一系列病因比較明確或繼發(fā)性的糖尿病，由基因缺陷、其他內(nèi)分泌疾病、藥物及化學品、感染等引起。（4）妊娠期糖尿?。喝焉锲陂g發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病。篩查時間一般選擇在妊娠2428周之間。對妊娠糖尿病患者應在產(chǎn)后6周或更長一段時間重新進行糖耐量試驗診斷有并發(fā)癥 糖尿病急性并發(fā)癥主要包括：糖尿病酮癥酸中毒

20、、糖尿病高滲性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖昏迷。 糖尿病慢性并發(fā)癥主要包括：大血管病變（如冠心病、高血壓等）、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足等。五、高脂血癥（一）概念 高脂血癥是指血清總膽固醇升高、低密度脂蛋白-膽固醇升高、三酰甘油升高，其實質(zhì)是血清脂蛋白水平升高，所以也稱為高脂蛋白血癥。同時，現(xiàn)已認定血清高密度脂蛋白-膽固醇低下，也是一種血脂代謝異常。 高脂血癥是一種較常見的疾病，除少數(shù)是由于全身性疾病所致外（繼發(fā)性高脂血癥），絕大多數(shù)是因遺傳基因缺陷（或與環(huán)境因素相互作用）引起（原發(fā)性高脂血癥）。 高脂血癥是動脈粥樣硬化的主要發(fā)病因素。動脈硬化的發(fā)生和發(fā)展，與血脂過高有著密切的關系。（二）病因 1、原發(fā)性高脂血癥和高蛋白血癥：罕見，屬遺傳性脂代謝紊亂疾病。 2、繼發(fā)性高脂血癥和高脂蛋白血癥：常見于控制不良糖尿病、飲酒、甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征、腎透析、腎移植、膽道阻塞、口服避孕藥等。（三）臨床表現(xiàn) 大多數(shù)高脂血癥患者并無任何癥狀和異常體征發(fā)現(xiàn)，常常是在進行血液生化檢驗時被發(fā)現(xiàn)。其